Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Wat de waarde is van verschillende aanvullende onderzoeken, zoals kijkonderzoek in de maag, om de aandoening gastro-oesofageale refluxziekte vast te stellen
    • In hoeverre leefstijladviezen zoals het verdikken van voedsel en houdingsadviezen vermindering geven van de klachten en tot welke leeftijd deze adviezen zinvol zijn
    • Welke medicamenteuze behandelingen er mogelijk zijn en welke daarvan het meest veilig en effectief zijn
    • Wanneer een operatie geïndiceerd is bij kinderen met gastro-oesofageale refluxziekte
    • Wanneer een patiënt met gastro-oesofageale refluxziekte verwezen moet worden van de eerste naar de tweede of naar de derde lijn
    • Welke onderzoeken gedaan moeten worden bij specifieke groepen patiënten

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met gastro-oesofageale refluxziekte.

 

Voor patiënten

Gastro-oesofageale reflux betekent het terugkomen van de maaginhoud in de slokdarm en soms in de keel. Als het terugkomen van maaginhoud leidt tot klachten, zoals pijn, een branderig gevoel en misselijkheid, is er sprake van gastro-oesofageale refluxziekte.

Als baby’s last hebben van refluxziekte, dan zijn ze prikkelbaar, moeten ze veel huilen en weigeren ze voedsel.  De klachten van oudere kinderen zijn onder andere zuurbranden of pijn op de borst.

 

Bij aanverwante informatie staat een patiëntenversie van de richtlijn.

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de kinderartsen, maag-darm-leverartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, ziekenhuisapothekers, huisartsen en klinisch chemici.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2012

Laatst geautoriseerd : 01-04-2012

De richtlijn wordt 1x per 3 jaar gereviseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van de richtlijn gastro-oesofageale reflux ziekte bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

Ondanks dat bekend is dat in de eerste maanden 40-50% van de zuigelingen ten minste eenmaal per dag wat voeding teruggeeft en dat reflux kan leiden tot hinderlijke klachten en/of complicaties, zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging (1), is de kennis over oorzaak, de diagnostiek en de behandeling van reflux (GOR) en refluxziekte (GORZ) zeer beperkt. Dit wordt mede veroorzaakt doordat het onderscheid tussen fysiologische GOR en GORZ lastig te maken is. Er is tot op heden geen gouden standaard beschikbaar. GOR en GORZ zijn klinische diagnoses met wisselende presentatie van symptomen bij kinderen van 0-18 jaar. Er is in Nederland op dit moment geen landelijke richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van GOR en GORZ. Deze richtlijn zal bijdragen aan een uniform beleid in Nederland voor deze groep kinderen.

 

Incidentie

GOR is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per dag optreedt bij gezonde zuigelingen, kinderen en volwassenen. Nederlandse gegevens over het voorkomen van GORZ ontbreken. Een grootschalig onderzoek uit 2009 in Noord Amerika wees uit dat GOR(Z) bij 12,3% van de kinderen ≤12 maanden voorkomt en 1% bij oudere kinderen. In dit artikel werden kinderen geïncludeerd met één van de volgende symptomen: oesofageale reflux, gastritis/duodenitis, zuurbranden en/of epigastrische pijn.

 

Als laat gevolg van GORZ wordt blijvende beschadiging gezien in de vorm van Barrett-metaplasie, slokdarmstenose, longfibrose of bronchiëctasieën. Ruim 10% van alle kinderen heeft rond de leeftijd van 9 jaar nog regelmatig klachten van zuurbranden, maagzuur of spugen; bij kinderen die als zuigeling meer dan 90 dagen gespuugd hebben, is dat percentage bijna tweemaal zo hoog. Omdat door conservatieve therapie het onderliggende probleem op het gebied van anatomie of motiliteit niet wordt aangepakt, is in ernstige gevallen van pathologische reflux op den duur soms toch een operatie nodig (3). 

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de

diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Bijzondere aspecten van specifieke patiëntenpopulaties worden besproken in de modules ‘Specifieke patiëntenpopulaties’. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. 

 

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van GOR en GORZ bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende GOR en GORZ bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (2). De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met GOR of GORZ, dus ook specifieke patiëntenpopulaties zoals kinderen met een verstandelijke beperking. De prevalentie van GOR en GORZ is hoger bij kinderen met een verstandelijke beperking.

 

We hebben onderscheid gemaakt tussen jongere (0 tot 18 maanden) en oudere (18 maanden tot 18 jaar) kinderen en hebben hierbij een grens van 18 maanden aangehouden omdat in de loop van het eerste levensjaar refluxklachten verminderen en op een leeftijd van 18 maanden meestal spontaan verdwenen zijn

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

Mw. dr. M.M. Tabbers - projectleider

Mw. dr. N. Boluyt – projectbegeleider

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans – epidemioloog

 

Werkgroep

Mw. drs. E. van Hoorn, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Mw. drs. L.A. ten Berg-Lammers, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)

Dhr. drs. R.B. Flint, NVZA

Dhr. prof. dr. A.J.P.M. Smout, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Mw. dr. M. van Herwaarden, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Mw. prof. dr. M.Y. Berger, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dhr. dr. C.M.F. Kneepkens NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)

Dhr. prof. dr. M.A. Benninga NVK-sectie MDL

Dhr. dr. W.E. TjonaTen NVK-sectie MDL

Dhr. drs. J. Verhage NVK-sectie algemene pediatrie (SAP)

Dhr. dr. D.K. Bosman NVK-sectie SAP

 

Mw. drs. M.C. Niezen-de Boer, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) (meelezer)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK. 

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom GOR en GORZ zou een waardevolle aanvulling zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn. Er is echter geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met GOR en GORZ. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in bijlage ‘Indicatoren’ van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende ruim een jaar (november 2010-december 2011) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. Allereerst werd door de leden van de werkgroep een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met GOR en GORZ in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. 

 

Samen met de richtlijnontwikkelaar van de NVK werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht tot maart 2011. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase.

 

Voor GOR en GORZ werden de volgende zoektermen gebruikt: “Gastroesophageal reflux (MESH & all fields) or gastroesophageal symptoms or extraesophageal symptoms or GERD or esophagitis (MESH & all fields) or gastroesophageal reflux disease”. Verder werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van zoekstrategieën opgesteld door Cochrane (zoals die voor kinderen, systematische reviews (SR) en gerandomiseerd onderzoek). Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per PICO zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde.

 

Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. De volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door de kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen.

 

Tabel 1a: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1b: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. In deze richtlijn is geen analyse gemaakt van de verwachten effecten op de kosten.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.