Nazorg en nacontrole
Uitgangsvraag
Welke nazorg wordt geadviseerd bij patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom, zowel na chirurgische resectie als in de palliatieve fase?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Informeer de patiënt en naasten over de mogelijke klachten en behandelingen van galwegobstructie door middel van geschreven informatie (obstructieklachten, koorts, pijn, gewichtsverlies).
Spreek in het oncologienetwerk duidelijk af op welke locatie welke nazorg plaatsvindt en bespreek dit concreet met de patiënt (eigen centrum dan wel centrum met meer expertise).
Aanbeveling 2
Signaleer regelmatig de vroege fysieke en psychosociale gevolgen van galblaas / galwegcarcinoom met behulp van (gevalideerde) signaleringsinstrumenten, startend vanaf diagnose.
- De richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ geeft meer informatie over meetmomenten, instrumenten en afkappunten.
- Wat betreft fysieke gevolgen kan gefocust worden op klachten van obstructie-icterus (jeuk, ontkleurde ontlasting en donkere urine) en cholangitis (koorts (>38,5°C) en koude rillingen). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het dagboek jeuk registratie (IKNL), de Lastmeter, Jeuk score (bijvoorbeeld VAS score), een score om de voedingstoestand te meten (bijvoorbeeld Must score), meten van pijnklachten (bijvoorbeeld VAS-pijnscore) en het Nazorgplan (zie bijlage).
Geef de patiënt een duidelijk aanspreekpunt bij fysieke / psychosociale klachten (voorkeur verpleegkundig specialist dan wel gespecialiseerde verpleegkundige).
Aanbeveling 3
Bespreek de inhoud en organisatie van nazorg met de patiënt zodat dit kan worden aangepast aan de individuele behoefte.
Geef de patiënt en zijn huisarts goede voorlichting en instructie over mogelijke late gevolgen en hoe daarmee om te gaan (galwegobstructie klachten, koorts, jeuk, ascites, gewichtsverlies, vermoeidheid, passageklachten, pijn).
Informeer de patiënt bij welke zorgverlener hij bij het optreden van klachten terecht kan en neem dit op in het nazorgplan.
Zorg voor overdracht naar de huisarts.
Aanbeveling 4
Maak voor elke patiënt een individueel nazorgplan dat is afgestemd op zijn restklachten en behoeften.
Zet het nazorgplan tenminste op de volgende momenten in:
- bij ontslag uit het ziekenhuis;
- bij de afronding van de primaire kankerbehandeling;
- indien er wijzigingen optreden in de medisch en/of psychosociale situatie van de patiënt of andere momenten van heroverweging van de nazorg.
Neem het nazorgplan van de patiënt op in elektronische databases en dossiers en te gebruiken voor interdisciplinaire overdracht, onder andere naar de huisarts.
Aanbeveling 5
Informeer de patiënt over de mogelijkheden en beperkingen van vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker. Eerlijkheid over de beperkingen verdient de voorkeur omdat er geen bewijs is dat vroege opsporing zinvol is. Het voorkomt valse hoop en gaat onnodige medicalisering tegen.
Indien de patiënt na deze voorlichting aangeeft toch behoefte te hebben aan nacontrole dan kan dit individueel besproken en afgewogen worden.
Aanbeveling 6: Organisatie nazorg
Maak afspraken over de taakverdelingen voor de nazorg, die aangeboden wordt in het ziekenhuis, de eerste- of derdelijns instellingen.
Zorg ervoor dat bij de afronding van primaire behandeling voor de nazorg een vaste contactpersoon voor iedere patiënt aangesteld wordt. Spreek dit multidisciplinair af in het team en met de huisarts.
Informeer de patiënt wie de vaste contactpersoon in de nazorg voor hem is. Leg dit vast in het nazorgplan voor de patiënt.
Zorg voor interdisciplinaire overdracht van informatie, zeker ook naar de huisarts, bijvoorbeeld via het nazorgplan van de patiënt.
Overwegingen
Gevolgen ziekte en behandeling
Vroege gevolgen
Vroege gevolgen zijn die gevolgen die de patiënt direct na diagnose en tijdens behandeling of in de eerste periode (tot één jaar) na de behandeling ervaart. Vroege gevolgen bij een galweg- of galblaascarcinoom zijn vrijwel altijd gerelateerd aan inadequate drainage van de galwegen en/of infectie van de galwegen. Voor patiënten die in aanmerking komen voor een resectie (ongeveer 20%) bestaat er een risico op mortaliteit na resectie of het optreden van een recidief. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor resectie kan er binnen een jaar progressie van ziekte optreden.
De Gezondheidsraad (2007) stelt dat tijdige behandeling door vroege signalering de ziektelast van vroege gevolgen kan verminderen. De zorg met betrekking tot vroege gevolgen valt primair onder de verantwoordelijkheid van de behandelend specialist. In een Nederlandse retrospectieve studie is de mortaliteit en morbiditeit in het eerste jaar na resectie van een perihilair cholangiocarcinoom onderzocht (Van Keulen, 2021b). Heropnames, re-interventies en complicaties bleken frequent voor te komen. Het is daarom aan te bevelen om de organisatie van deze zorg door de centra met meer expertise (in Nederland uitsluitend de academische centra) in het oncologisch netwerk te laten coördineren (Van Keulen, 2021b). Uiteraard kunnen hierbij andere hulpverleners betrokken worden.
Late gevolgen
Late gevolgen bij een galweg- of galblaascarcinoom zijn vrijwel altijd gerelateerd aan inadequate drainage van de galwegen. Dit kan ontstaan door verlittekening van de hepaticojejunostomie en anderzijds door recidief van de tumor, lokaal dan wel gemetastaseerd. Bij een lokaal recidief van de tumor zal de behandeling gericht zijn op adequate drainage van de galwegen met plaatsen van een biliaire metalen stent. Behandeling van passageklachten als gevolg van tumordoorgroei kan endoscopisch dan wel chirurgisch (percutaan) plaatsvinden. Hierbij wordt een levensverwachting van minder dan zes maanden aangehouden om een duodenale metalen stent te plaatsen. Indien er sprake is van een recidief dan zijn er geen curatieve behandelopties en de behandelingen zijn levensverlengend en/of gericht op het palliëren van de klachten. Algemene klachten die voorkomen zijn jeuk, afvallen, verminderde eetlust, pijn, ascites, en vermoeidheid. Medicamenteuze behandeling van jeuk wordt in de literatuur met wisselend succes beschreven. In de richtlijn ‘Jeuk in de palliatieve fase (februari 2022)’ (https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/jeuk) staat meer informatie over de medicamenteuze behandelopties bij cholestatische jeukklachten. In de palliatieve setting dient individueel per patiënt de overweging te worden gemaakt welke ingrepen zinvol zijn in relatie tot het verwachte resultaat. Kwaliteit van leven staat hierbij voorop.
Signalering
Nazorg begint met het systematisch signaleren van klachten. Een basisset van klachtensignalering dient bij elke patiënt standaard toegepast te worden. In de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg wordt een signaleringsinstrument (de Lastmeter) aanbevolen. Bij het galweg- of galblaascarcinoom kan tevens gedacht worden aan symptoomregistratie. Hierbij dient gefocust te worden op klachten van obstructie-icterus: jeuk, ontkleurde ontlasting, donkere urine en cholangitis: koorts (>38,5°C) en koude rillingen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het dagboek jeuk registratie (IKNL), de Lastmeter, Jeuk score (bijvoorbeeld VAS score), een score om de voedingstoestand te meten (bijvoorbeeld Must score), meten van pijnklachten (bijvoorbeeld VAS-pijnscore) en het Nazorgplan (zie bijlage).
De gespecialiseerde verpleegkundige (oncologie- of mdl-verpleegkundige) dan wel verpleegkundig specialist kan deze signalerende functie overnemen van de medisch specialist. Hij of zij heeft daarin tevens een belangrijke taak de mantelzorger van de patiënt voor te lichten over welke observaties van belang zijn bij de patiënt.
Richtlijnen voor ondersteunende zorg
Naast de in de inleiding genoemde niet-tumorspecifieke richtlijnen op het gebied van nazorg, zijn er diverse andere richtlijnen die adequate nazorg ondersteunen. Deze richtlijnen (bijvoorbeeld op de gebieden palliatieve zorg, pijn, verpleegkundige zorg en voeding) zijn terug te vinden op www.pallialine.nl onder de niet-tumorspecifieke richtlijnen.
Detectie nieuwe kankermanifestaties
Ontbreken van wetenschappelijk bewijs
Er bestaat geen sterk bewijs in de literatuur die nacontrole na resectie van een galweg- of galblaascarcinoom ondersteunt. Nacontrole gericht op het diagnosticeren van een recidief galweg- of galblaascarcinoom of metastasen daarvan, heeft geen duidelijke relatie met een betere overleving of kwaliteit van leven. Bij een recidief tumor van een galweg- of galblaascarcinoom is er geen winst te behalen in duur of kwaliteit van leven door vroege detectie van nieuwe tumormanifestaties met curatieve behandeling en vroegdetectie leidt niet tot verandering van het behandelplan. De nacontrole dient gericht te zijn op de kwaliteit van leven van de individuele patiënt. Wanneer een patiënt klachten krijgt, is diagnostiek te overwegen indien dit mogelijk consequenties heeft voor de palliatieve behandeling.
Voorlichting noodzakelijk
Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van nacontrole bij asymptomatische patiënten kan er bij patiënten toch behoefte zijn aan bevestiging dat de kanker niet is teruggekeerd. Goede voorlichting over de mogelijkheden en beperkingen van vroege detectie is noodzakelijk. Eerlijkheid over de beperkingen verdient de voorkeur omdat er geen bewijs is dat vroege opsporing zinvol is. Het voorkomt valse hoop en gaat onnodige medicalisering tegen. Hierbij kan met de patiënt besproken worden dat vroege detectie weinig tot geen winst oplevert, omdat het interval tussen het zichtbaar worden van de ziekte door middel van beeldvorming en het ontstaan van klachten kort is en er bij het ontbreken van klachten geen winst te behalen is door het starten van palliatieve (chemo)therapie. Indien de patiënt na deze voorlichting aangeeft toch behoefte te hebben aan nacontrole dan kan dit individueel besproken en afgewogen worden.
Organisatie nazorg
Oncologische zorg is bij uitstek multidisciplinaire zorg, die voor nazorg deels vanuit de kliniek en deels in de eerste- of derdelijns instellingen geboden wordt. De Gezondheidsraad geeft aan dat de nazorg na de behandeling wegens kanker beter moet worden gecoördineerd. Dit sluit aan bij de aanbevelingen van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd voor de kwaliteit van de oncologische zorgketen. De behandelaar en overige hulpverleners spreken bij de afronding van de tumorgerichte behandeling onderling en met de patiënt af wie de coördinatie van de (continuïteit van) nazorg op zich neemt. Het nazorgplan voor de patiënt kan fungeren als middel voor de overdracht van zorg tussen de zorgverleners betrokken in de oncologische zorglijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
In 2020 heeft de Taskforce Cancer Survivorship Care een Nationaal Actieplan Kanker & Leven opgesteld (2020). Eén van de doelen van deze Taskforce is het verbeteren van de nazorg, waarbij aangegeven wordt dat het belangrijk is dat er al in een vroeg stadium, bij de gezamenlijke behandelkeuze, aandacht is voor de mogelijke (late) medische, psychosociale en maatschappelijke gevolgen van de ziekte en behandeling op de lange(re) termijn. Hierbij wordt het belang van Samen Beslissen genoemd, waarbij het wenselijk is om voor de start van een behandeling twee gesprekken te voeren om de patiënt een time-out te geven. Daarnaast is het van belang om tijdens en na de behandeling herhaaldelijk te screenen op zowel fysieke symptomen als psychosociale zorgbehoeften en zonodig door te verwijzen. Zowel de inhoud als de organisatie van nazorg moet worden besproken met de patiënt en worden aangepast aan de individuele behoeften. Het gaat daarbij niet alleen om zorg voor de lichamelijke gevolgen, maar bijvoorbeeld ook om leefregels (stoppen met roken, lichaamsbeweging), voeding, psychosociale gevolgen en levensvragen, multidisciplinaire revalidatie, en arbeidsparticipatie (NIVEL, 2016; Stuurgroep Zorgstandaard Kanker, 2014). Ook is het van belang dat nazorg door verschillende zorgverleners op elkaar wordt afgestemd. Daarnaast is het van belang om meer duidelijkheid te verkrijgen over de effectiviteit van nazorginterventies en deze kennis te verspreiden. Binnen de nacontrole moet ook ruimte zijn voor zorg buiten de protocollen, daar onderscheidt expertzorg zich in.
Het inzetten van een nazorgplan kan bijdragen aan de informatieverstrekking aan de patiënt door het geven van een samenvatting van de behandeling, informatie over gevolgen van kanker en de behandelingen, gezondheidsgedrag en leefstijl, informatie over nazorginterventies en - voorzieningen, informatie over werkhervatting en financiële gevolgen, informatie over de betreffende zorgverleners bij specifieke problemen, en het vastleggen van afspraken voor nazorg gericht op de detectie van nieuwe kankermanifestaties (zie ook de richtlijn Herstel na kanker).
Er is geen literatuur beschikbaar over de ervaringen van patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom met nazorg. Uit meerdere studies in de Verenigde Staten bleek dat de nadruk vaak lag op de detectie van nieuwe kankermanifestaties, waarbij andere elementen van nazorg onderbelicht bleven (Reed, 2018; Weaver, 2014).
Kosten (middelenbeslag)
Nazorg heeft tot doel om de ziektelast te verminderen, er zijn echter geen studies beschikbaar naar de kosteneffectiviteit van nazorg bij patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom. Vroege detectie van een recidief zal niet leiden tot winst in duur of kwaliteit van leven en daarmee is nacontrole niet kosteneffectief.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De in deze richtlijn beschreven aanbevelingen rond nazorg en follow-up zijn in lijn met de algemene nazorg na oncologische behandelingen. Ondersteunende literatuur is beperkt, maar door de grote overlap met de andere oncologische zorg zal de acceptatie naar verwachting geen probleem vormen. De meeste instrumenten zijn beschikbaar in oncologische centra en zo nodig in elk netwerk in een centrum met meer expertise (in Nederland uitsluitend de academische centra). Implementatie van deze nieuwe richtlijn zal daarom geen grote praktische problemen met zich meebrengen.
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Vroege gevolgen bij een galweg- of galblaascarcinoom zijn vrijwel altijd gerelateerd aan inadequate drainage van de galwegen en/of infectie van de galwegen. Het is aan te bevelen om de organisatie van deze zorg door een centrum met meer expertise (in Nederland uitsluitend de academische centra) in het oncologisch netwerk te laten coördineren.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De Gezondheidsraad (2007) stelt dat tijdige behandeling door vroege signalering de ziektelast van vroege gevolgen kan verminderen. De zorg met betrekking tot vroege gevolgen valt primair onder de verantwoordelijkheid van de behandelend specialist. De signalerende functie kan overgenomen worden door een verpleegkundig specialist dan wel gespecialiseerde verpleegkundige.
Rationale van aanbeveling 3: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is onvoldoende bewijs om patiënten na behandeling van een galweg- of galblaascarcinoom langdurig onder controle te houden. Het is van belang de patiënt en zijn huisarts goede voorlichting en instructie over mogelijke late gevolgen te geven en hoe daarmee om te gaan. De patiënt moet geïnformeerd worden bij welke zorgverlener hij bij het optreden van deze klachten terecht kan. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van het individuele nazorgplan (zie bijlage).
Rationale van aanbeveling 4: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het nazorgplan kan worden ingezet om informatie te verstrekken aan de patiënt en andere zorgverleners over de behandeling die de patiënt gehad heeft en te verwachten gevolgen en afspraken voor het bieden van nazorg op maat vast te leggen.
Rationale van aanbeveling 5: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker leidt tot winst in duur of kwaliteit van leven bij een galweg- of galblaascarcinoom.
Rationale van aanbeveling 6: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Oncologische zorg is bij uitstek multidisciplinaire zorg, die voor nazorg deels vanuit de kliniek en deels in de eerste- of derdelijns instellingen geboden wordt. De behandelaar en overige hulpverleners spreken bij de afronding van de tumorgerichte behandeling onderling en met de patiënt af wie de coördinatie van de (continuïteit van) nazorg op zich neemt. Het nazorgplan voor de patiënt kan fungeren als middel voor de overdracht van zorg tussen de zorgverleners betrokken in de oncologische zorglijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Deze module beschrijft zowel de nazorg als nacontrole (follow-up) bij patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom.
De volgende definitie is gebaseerd op definities van de Gezondheidsraad (2007), KWF (2011) en het Zorginstituut (2016):
“Nazorg omvat het geheel van de individuele patiëntenzorg na de eerste (primaire) behandeling voor kanker. Het behelst de volgende elementen:
- voorlichting, begeleiding, ingaan op klachten en symptomen, beoordelen van directe of late effecten van ziekte, behandeling van terugkomende of andere manifestaties van de ziekte en behandeling en aandacht voor sociale gevolgen;
- geprotocolleerde en programmatische aanpak van detectie van nieuwe manifestaties van de primair behandelde kanker of nieuwe daarmee geassocieerde maligniteiten (nacontrole). De invulling hangt af van de individuele situatie van de patiënt. De behandelend arts bespreekt de aard en de vorm van de nazorg met de patiënt;
- evaluatie van het medisch handelen en de gevolgen daarvan;“
Veel patiënten die een resectie ondergaan voor een galweg- of galblaascarcinoom ontwikkelen uiteindelijk een recidief. Een retrospectieve studie onder 460 patiënten met een perihilair cholangiocarcinoom liet zien dat na tien jaar bij slechts 5% van de patiënten curatie was bereikt (van Keulen, 2021a). Bij recidief van ziekte zijn er beperkte therapeutische opties beschikbaar. Het belang van nacontrole met het oog op overleving en kwaliteit van leven is onbekend. Ook is onbekend of klinische nacontrole (anamnese en lichamelijk onderzoek) volstaat of dat diagnostische nacontrole (beeldvorming en tumormarkers) meerwaarde heeft.
Zie verder ook de richtlijnen Detecteren behoefte psychosociale zorg, Herstel na kanker en Medisch specialistische revalidatie bij oncologie.
Zoeken en selecteren
A broad systematic literature search was performed to identify relevant publications involving patients with biliary tract cancer. The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for systematic reviews with relevant search terms until August 31, 2021. Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were also searched until 12-01-2021 for trials with relevant search terms. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature searches resulted in 1861 hits.
A preselection of systematic reviews and RCTs among patients with biliary tract cancer was made by advisors from the Knowledge Institute of Medical Specialists. An inclusive approach was followed; in case of any doubt about the eligibility of a publication, the publication was included in the preselection. Potentially relevant studies were divided into four categories: diagnosis, surgery, systemic treatment, and other treatment options. In the category ‘other treatment options’, 33 publications were related to follow-up, but none of these publications described a comparative study about the effects of follow-up. The guideline working group has decided to maintain the guideline from 2013, and to update the text based on recent literature other than systematic reviews and RCTs specifically involving biliary tract cancer, (international) guidelines, the module ‘Follow-up na resectie pancreascarcinoom’, and expertise in the working group.
Referenties
- Gezondheidsraad. Nacontrole in de oncologie. Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen. 2007. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2007/03/27/nacontrole-in-de-oncologie.-doelen-onderscheiden-inhoud-onderbouwen
- Kennissynthese Nazorg bij kanker. Naar een toekomstbestendige nazorg bij kanker: is er ruimte voor een grotere rol van de eerste lijn? NIVEL. 2016. https://www.nivel.nl/nl/publicatie/naar-een-toekomstbestendige-nazorg-bij-kanker-er-ruimte-voor-een-grotere-rol-van-de
- van Keulen AM, Olthof PB, Cescon M, Guglielmi A, Jarnagin WR, Nadalin S, Pratschke J, Ratti F, Troisi RI, Groot Koerkamp B, Buettner S, Erdmann JI, On Behalf Of The 'Perihilar Cholangiocarcinoma Collaboration Group'. Actual 10-Year Survival after Resection of Perihilar Cholangiocarcinoma: What Factors Preclude a Chance for Cure? Cancers (Basel). 2021a Dec 13;13(24):6260. doi: 10.3390/cancers13246260. PMID: 34944880; PMCID: PMC8699376.
- van Keulen AM, Buettner S, Besselink MG, Busch OR, van Gulik TM, Ijzermans JNM, de Jonge J, Polak WG, Swijnenburg RJ, Groot Koerkamp B, Erdmann JI, Olthof PB. Surgical morbidity in the first year after resection for perihilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford). 2021b Oct;23(10):1607-1614. doi: 10.1016/j.hpb.2021.03.016. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33947606.
- van Keulen AM, Franssen S, van der Geest LG, de Boer MT, Coenraad M, van Driel LMJW, Erdmann JI, Haj Mohammad N, Heij L, Klümpen HJ, Tjwa E, Valkenburg-van Iersel L, Verheij J, Groot Koerkamp B, Olthof PB; Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group (DHCG). Nationwide treatment and outcomes of perihilar cholangiocarcinoma. Liver Int. 2021c Aug;41(8):1945-1953. doi: 10.1111/liv.14856. Epub 2021 Mar 12. PMID: 33641214; PMCID: PMC8359996.
- KWF. Nazorg bij kanker: de rol van de eerste lijn. 2011. Reed SC, Walker R, Ziebell R, Rabin B, Nutt S, Chubak J, Nekhlyudov L. Cancer Survivors' Reported Discussions with Health Care Providers About Follow-Up Care and Receipt of Written Care Plans. J Cancer Educ. 2018 Dec;33(6):1181-1188. doi: 10.1007/s13187-017-1228-1. PMID: 28480500.
- Stuurgroep Zorgstandaard Kanker. Zorgstandaard Kanker: Leven met kanker, IKNL en KWF Kankerbestrijding 2014.
- Taskforce Cancer Survivorship Care. 2020. https://taskforcecancersurvivorshipcare.nl/kennisagenda/ https://taskforcecancersurvivorshipcare.nl/wp-content/uploads/2020/05/Kennisagenda_2020_def.pdf
- Weaver KE, Aziz NM, Arora NK, Forsythe LP, Hamilton AS, Oakley-Girvan I, Keel G, Bellizzi KM, Rowland JH. Follow-up care experiences and perceived quality of care among long-term survivors of breast, prostate, colorectal, and gynecologic cancers. J Oncol Pract. 2014 Jul;10(4):e231-9. doi: 10.1200/JOP.2013.001175. Epub 2014 Apr 1. PMID: 24695901; PMCID: PMC4094647.
- Zorginstituut Nederland. Zinnige zorg verbetersignalement Zinnige nacontrole bij vrouwen behandeld voor borstkanker. ICD-10: C00-D48. https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/rapport/2016/10/31/zinnige-zorg-verbetersignalement-zinnige-nacontrole-bij-vrouwen-behandeld-voor-borstkanker
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-09-2023
Laatst geautoriseerd : 05-09-2023
Geplande herbeoordeling : 05-09-2026
De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Overzicht modules
Tranche 1 (deze modules zijn in 2023 geautoriseerd)
|
Hoofdstuk |
Nr |
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
1 |
Meerwaarde PET bij biliare tumoren |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
2 |
Preoperatieve galwegdrainage |
Nieuw ontwikkeld |
|
Pathologie |
3 |
Verslag en aanvraag pathologie |
Update van bestaande module |
|
Communicatie en besluitvorming |
4 |
Communicatie en besluitvorming |
Nieuw ontwikkeld |
|
Nazorg |
5 |
Nazorg en nacontrole |
Update van bestaande module |
Tranche 2 (huidige autorisatieronde)
|
Hoofdstuk |
|
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
6 |
Cross-sectionele beeldvorming |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
7 |
Locoregionale behandeling met TACE of SIRT voor iCCA |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
8 |
Preoperatieve vena porta embolisatie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
9 |
Indicatie resectie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
10 |
Adjuvante systemische behandeling |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
11 |
Palliatieve systemische behandeling in de 1e lijn |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
12 |
Palliatieve systemische behandeling na de 1e lijn |
Update van bestaande module |
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom.
Werkgroep
- Dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, Chirurg/ Epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. J.I. (Joris) Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. P.R. (Philip) de Reuver, Chirurg, Radboudumc, Nijmegen, NVvH
- Dr. M.T. (Marieke) de Boer, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH ((tot mei 2022)
- Dr. F.J.H. (Frederik) Hoogwater, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH (vanaf mei 2022)
- Dr. H.J. (Heinz-Josef) Klümpen, Internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV
- Dr. N. (Nadia) Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
- Drs. F.E.J.A. (Franꞔois) Willemsen, Abdominaal radioloog, Erasmus MC, NVvR
- Prof. dr. O.M. (Otto) van Delden, interventieradioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. L.M.J.W. van Driel, maag-darm-leverarts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
- Prof. dr. J. (Joanne) Verheij, klinisch patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVVP
- Dr. R.S. (Chella) van der Post, patholoog, Radboudumc, Nijmegen, NVVP (vanaf februari 2022)
- C. (Chulja) Pek, Verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
- Drs. M.A. (Marga) Schrieks, Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kankers, NFK
- A. (Anke) Bode MSc, Patiëntvertegenwoordiger, NFK (tot april 2023)
Met dank aan
- M. (Mike) van Dooren, arts-onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen
Met ondersteuning van
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Elbert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.J.M. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Groot Koerkamp |
Chirurg en epidemioloog, Erasmus MC |
Onbetaald: * secretaris wetenschappelijke commisssie van de Ducth Pancreatic Cancer Group (DPCG) * bestuurslid van de Dutch Hepatocellular and Cholangiocarcinoma Group (DHCG) * Lid van de audit commissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunden (NVvH) * Voorzitter van de werkgroep cholangiocarcinoom van de DHCG * Lid van de wetenschappelijke commissie van de DHCG |
Intellectuele belangen en reputatie Expertise op gebied van intra-arteriele chemotherapie. Ik ben PI vna een door KWF gefinancierde klinische studie van intra-arteriele chemotherapie voor niet-resectabel intrathepatisch cholangiocarcinoom |
Geen (in deze herziening komt het het onderwerp Hepatic Arterial Infusion niet aan de orde) |
|
Erdmann |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
De Reuver |
Chirurg gastro-enterologische chirurgie, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek PI van onderzoek naar Galblaascarcinoom, in 2017 gefinancieerd door Stichting ADP. Stichting heeft geen belang in het advies of de richtlijn. |
Geen |
|
De Boer |
Chirurg UMCG afdeling chirurgie, HPB chirurgie en levertransplantatie |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoogwater |
Chirurg, Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Bestuurslid - Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group (DHCG), onbetaald * Commissielid - Continue Professionele Educatie van de NVvH, onbetaald * Lid - Wetendschappelijke Commissie Dutch Hepato Biliary Audit (DHBA), vacatiegeld * Bestuurslid Nederlandse Vereniging Chirurgische Oncologie (NVCO), onbetaald
|
Geen |
Geen |
|
Klümpen |
Internist-oncoloog in Amsterdam UMC |
* Subdomain leader for biliary tract cancer EURACAN (onbetaald) * Lid wetenschappelijke commissie van de DHCG (onbetaald) * Dutch representative for European Cooperation in Science and Technology COST (biliary tract cancer) grant by HORIZON 2020 (onbetaald, wel worden reizen vergoed die door COST georganiseerd worden) * Member of European Network for the Study of Cholangiocarcinoma ENSCCA (onbetaald) * Member international billary tract cancer consortium IBTCC (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek KWF financieert de ACTICCA studie en PUMP 2 studie maar deze studies zijn nog ongoing.
Het Amsterdam UMC met mij als lokale PI doet mee en heeft meegedaan aan studies voor galweg en galblaascarcinoom, maar geen hiervan hebben invloed op de richtlijn: * TAS-120 studie van TAIHO (fase I/II) * SIRCCA studie van SIRTEX (fase III, is vroegtijdig gestopt) * KEYNOTE 966 studie van MSD (fase III studie ongoing)
|
Geen actie, tenzij een van de middelen uit het extern gefinancierd onderzoek toch aan de orde komt in deze herziening. In dat geval volgt uitsluiting van de formulering van de aanbevelingen over de middelen in de betreffende trials.
TAS-120: futibatinib (TAIHO)
SIRCCA: selective internal radiotherapy SIRT met 90-Y microspheres i.c.m. chemotherapie (SIRTEX)
KEYNOTE-966: pembrolizumab (MSD)
|
|
Haj Mohammad |
Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald |
Intellectuele belangen en reputatie Lid wetenschappelijke raad Dutch Hepato and Cholangio Carcinoma Group (DHCG)
|
Geen |
|
Willemsen |
Abdominaal radioloog Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Delden |
Interventieradioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Driel |
MDL-arts, staflid, Erasmus MC Rotterdam - fulltime aanstelling |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verheij |
Klinisch patholoog (1 fte) met specialisme Hepato-pancreatobiliaire pathologie Amsterdam UMC |
* Lid medisch Advies Raad Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV), onbezoldigd * Lid Landelijke visitatie commissie Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Van der Post |
Klinisch patholoog, Radboud Universitair medisch centrum |
* Commissie lid Wetenschap NVVP (onbetaald) * Programmacommissie lid Kwaliteitsprojecten SKMS (vacatiegelden) * Voorzitter expertisegroep gastrointestinale pathologen EGIP, onderdeel NVVP (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek * Stichting ADP - From bench to bedside, the molecular characteristics of galbladder cancer - Projectleider * KWF kankerbestrijding - Dissecting the role of aberrant E-cadherin signaling in the initiation and progression of diffuse-type gastric cancer - Projectleider * Stichting Hanarth Fonds - Unmasking the invisible cancer: digital detection of diffuse-type gastric carcinomas - Projectleider |
Geen |
|
Pek |
Verpleegkundig specialist Erasmus MC Rotterdam. Pancreas- en galwegchircurgie specialist obstructie icterus |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schrieks |
Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kanker |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bode |
* Patiënt vertegenwoordiger * Kinderfysiotherapeut MSc in ruste Zorggroep Almere (niet meer werkzaam) * Vrijwilliger bij patiëntenplatform Zeldzame kankers |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van het Patiëntenplatform Zeldzame Kankers om deel te nemen in de werkgroep en aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn zal tevens voor commentaar worden voorgelegd aan Patiëntenplatform Zeldzame Kankers.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module ‘Nazorg en nacontrole’ |
geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVvH, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse (zie aanverwante producten voor het verslag). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.