Uitgangsvraag

Wat is de behandeling van symptomatische cholecystolithiasis tijdens de zwangerschap?

Aanbeveling

Niveau C

Cholecystolithiasis tijdens de zwangerschap wordt op dezelfde wijze behandeld als buiten de zwangerschap (behalve tijdens het 1e trimester).

Conclusies

Niveau 3

Conservatieve behandeling van symptomatische cholecystolithiasis geeft 38-69% kans op recidiverende symptomen, een verhoogde kans op complicaties en een langere totale opnameduur (Dhupar, 2010, Othman 2012).

Niveau 2a

Er is geen verschil aangetoond tussen laparoscopische en open cholecystectomie tijdens de zwangerschap met betrekking tot preterme baarmoedercontracties of bevallingen (Date 2008).

Niveau 2a

Er is geen bewijs over het beste trimester waarin een operatie kan plaatsvinden (Date 2008).

Niveau 2a

ERC lijkt een veilige procedure bij choledocholithiasis tijdens de zwangerschap (Date 2008, Othman 2012).

 

Samenvatting literatuur

Zwangerschap is een risicofactor voor het ontwikkelen van cholesterol-galstenen en sludge. De incidentie varieert van 2-4% voor asymptomatische cholecystolithiasis (Glasgow 1998, Ko 2005, Tsimoyiannis 1994) en van 0,16-0,8% voor symptomatische cholecystolithiasis (Affleck 1999, Glasgow 1998, Ko 2005, Lu 2004, Rollins 2004, Swisher 1994).

Referenties

  1. (Affleck 1999) Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am.J.Surg. 1999;178(6):523-9.
  2. (Date 2008) Date RS, Kaushal M, Ramesh A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am.J.Surg. 2008;196(4):599-608.
  3. (Dhupar 2010) Dhupar R, Mantia Smaldone G, Hamad GG. Is there a benefit to delaying cholecystectomy for symptomatic gallbladder disease during pregnancy? Surg.Endosc. 2010;24(1):108-12.
  4. (Glasgow 1998) Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, Patti MG, Kilpatrick SJ, Mulvihill SJ. Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg.Endosc. 1998;12(3):241-6.
  5. (Ko 2005) Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, Matsumoto AM, Lee SP. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005;41(2):359-65.
  6. (Lu 2004) Lu EJ, Curet MJ, El Sayed YY, Kirkwood KS. Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Am.J.Surg. 2004;188(6):755-9.
  7. (Othman 2012) Othman MO, Stone E, Hashimi M, Parasher G. Conservative management of cholelithiasis and its complications in pregnancy is associated with recurrent symptoms and more emergency department visits. Gastrointest. Endosc. 2012;76(3):564-9.
  8. (Rollins 2004) Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg.Endosc. 2004;18(2):237-41.
  9. (Swisher 1994) Swisher SG, Hunt KK, Schmitt PJ, Hiyama DT, Bennion RS, Thompson JE. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Am.Surg. 1994;60(10):759-62.
  10. (Tsimoyiannis 1994) Tsimoyiannis EC, Antoniou NC, Tsaboulas C, Papanikolaou N. Cholelithiasis during pregnancy and lactation. Prospective study. Eur.J.Surg. 1994;160(11):627-31.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Affleck, 1999

3

Retrospectief case-control

N=58 zwangeren met sympt cholelithiasis

Operatie bij sympt cholelithiasis tijdens zwangerschap van ’90-98’

LC (N=45)

OC (N=13)

Geen verschil in vroeggeboorte, uterusletsel, geboortegewicht en Apgarscore

Kleine n in open cholecystectomie groep, retrospectief

Date, 2008

2b

Syst review van matige kwaliteit studies

Cons vs chir bij cholecystitis 6 studies; veiligheid LC 20 reports; 9 reports over ERCP; 12 reports over biliaire pancreatitis

Management cholelithiasis; choledocholithiasis; acute pancreatitis; chirurgie LC vs open

Operatief; MRCP; LC

Conservatief; ERCP; IOC; CBD exploratie; OC

Geen verschil in incidentie preterme bevallingen of foetale mortaliteit tussen conservatief en operatief; Geen maternale of foetale mortaliteit na LC of ERCP. LC is veilig in alle trimesters; Geen verschil in foetale mortaliteit tussen cons. en chir. bij bil. pancreatitis.

Zwakker kwaliteit van de studies.

Dhupar, 2010

3

Retrospectief case-control

N=58 zwangeren met sympt. cholelithiasis

Sympt. cholelithiasis tijdens zwangerschap

LC (n=19)

Conservatief (n=39)

Conservatief hogere morbiditeit.

Kleine n met daarbij 56% loss to follow-up.

Glasgow, 1998

3

Retrospectief case-control

N=47 van 29750 zwangeren

Sympt. cholecystolithiasis tijdens zwangerschap

LC/OC (N=17)

Conservatieve behandeling (N=30­)

Recidief symptomen 57%, geen complicaties

Retrospectief

Ko, 2005

3

Prospectief case serie

N=3254 zwangeren

Zwangerschap

Echo 1e/2e en 3e trimester en 4-6 wkn postpartum

 

Risicofactoren stenen: Spaanse nationaliteit, > BMI voor zwangerschap, verhoogde triglyceriden

Beschrijvende studie

Lu, 2004

3

Retrospectief case-control

N=76 zwangeren

Sympt. cholecystolithiasis tijdens zwangerschap

LC/OC (N=10)

Conservatieve behandeling (N=53)

Recidief symptomen 38%, geen complicaties

Retrospectief

Othman, 2012

3

Retrospectief case-controle cohort

N=112 zwangeren met sympt. cholelithiasis

Sympt. cholecystolithiasis tijdens zwangerschap

LC/ERCP (n=27/13, 4 ptn beide)

Conservatieve behandeling (n=68)

Sign. meer biliaire symptomen, SEH-bezoeken, opnames, sectio caesareae bij conservatieve groep. Geen verschil in geboortegewicht.

Retrospectief, single tertiair centrum.

Rollins, 2004

3

Retrospectief case serie

N=31 zwangeren met sympt. cholelithiasis

OK bij sympt cholelithiasis tijdens de zwangerschap van ’98-‘02

 

LC (N=31)

In vergelijking met studie Affleck geen verschil

Uitbreiding van studie Affleck

Swisher, 1994

3

Retrospectief case-control

N=77 van 46075 zwangeren

Sympt. cholecystolithiasis tijdens zwangerschap

OC (N=16)

Conservatieve behandeling (N=61)

69% recidief symptomen, geen complicaties

Retrospectief

Tsimoyiannis, 1994

3

Prospectief case serie

N=669 zwangeren

Zwangerschap

 

Echo nuchter en na eten van 2 eieren gedurende ieder trimester, 7 dgn en 6 mnd na post partum

Risicofactoren: 2 of meer zwangerschappen, >BMI en verhoogde triglyceriden

Beschrijvende studie

Overwegingen

Bij het beslissen tot operatief ingrijpen spelen allerlei aspecten een rol, zoals obstetrische complicaties bij conservatieve behandeling en wondgenezing na operatie. Het 2e trimester of begin van het 3e trimester lijken de meest geschikte periodes voor ERC en cholecystectomie, aangezien de organogenese is afgerond en de uterus nog niet te groot is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.