Uitgangsvraag

1. Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van sludge?

2. Wat is het natuurlijk beloop van sludge?

3. Welke profylactische maatregelen zijn mogelijk om het ontstaan van sludge in geval van verhoogd risico tegen te gaan?

Aanbeveling

Niveau C

Sludge moet beschouwd worden als galsteenequivalent en verdient dezelfde behandeling als cholecystolithiasis.

Niveau A

Ter voorkoming van sludgevorming dient gewichtsreductie de 1,5 kg / week niet te overschrijden. Overwogen moet worden om minimaal 7 gram vet in de voeding per dag op te nemen of ter profylaxe 300-1200 mg ursodeoxycholzuur / 24 uur te gebruiken.

Conclusies

Vraag 1: Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van sludge?

Niveau 3

Naast de gebruikelijke oorzaken voor galsteenvorming worden de volgende risicofactoren erkend als oorzaak voor het ontstaan van sludge: Zwangerschap, gewichtsverlies, totaal parenterale voeding en gebruik van somatostatine analogen (Broomfield 1988, Ko 2005, Messing 1983, Newman 1995, Schiffman 1991).

 

Vraag 2: Wat is het natuurlijk beloop van sludge?

Niveau 3

Sludge kan verdwijnen, asymptomatisch voortbestaan, of symptomen en/of complicaties geven (vooral pancreatitis) (Ko 2005, Lee 1988, Lee 2014, Messing 1983, Keizman 2007).

 

Vraag 3: Welke profylactische maatregelen zijn mogelijk om het ontstaan van sludge in geval van verhoogd risico tegen te gaan?

Niveau 1a

300-1200 (mediaan 750) mg ursodeoxycholzuur / 24 uur is geïndiceerd ter voorkoming van sludgevorming tijdens de fase van sterke gewichtsreductie (meer dan 1,5 kg /dag) (Stokes 2014).

Samenvatting literatuur

Sludge wordt gedefinieerd als neerslag van cholesterolkristallen en/of calciumbilirubinaat-granulen ingebed in mucine in de galblaas of de galwegen. De diagnose wordt meestal gesteld door de bevinding van echorijk materiaal bij echografie zonder slagschaduw. Sludge wordt beschouwd als een eerste stap naar het ontstaan van galstenen.

Referenties

  1. (Broomfield 1988) Broomfield PH, Chopra R, Sheinbaum RC, Bonorris GG, Silverman A, Schoenfield LJ et al. Effects of ursodeoxycholic acid and aspirin on the formation of lithogenic bile and gallstones during loss of weight. N.Engl.J.Med. 1999;319(24):1567-72.
  2. (Keizman 2007) The clinical significance of bile duct sludge: is it different from bile duct stones? Keizman D, Ish-Shalom M, Konikoff FM. Surg.Endosc. 2007;21(5):769-73.
  3. (Ko 2005) Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, Matsumoto AM, Lee SP. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005;41(2):359-65.
  4. (Lee 2014) Lee YS, Kang BK, Hwang IK, Kim J, Hwang JH. Long-term outcomes of symptomatic gallbladder sludge. J.Clin.Gastroenterol. 2014
  5. (Newman 1995) Newman CB, Melmed S, Snyder PJ, Young WF, Boyajy LD, Levy R et al. Safety and efficacy of long-term octreotide therapy of acromegaly: results of a multicenter trial in 103 patients—a clinical research center study. J.Clin.Endocrinol.Metab. 1995;80(9):2768-75.
  6. (Shiffman 1991) Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Brewer WH, Moore EW. Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity. Am.J.Gastroenterol. 1991;86(8):1000-5.
  7. (Stokes 2013) Stokes CS, Gluud LL, Casper M, Lammert F. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Heptol. 2014(7): S1542-3565(13)01837-5.
  8. (Wilcox 2006) Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M. Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis: a systematic review. Gastrointest Endosc 2006;63:1037-45.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Broomfield, 1988

1b

RCT

N=68 obesen: 500 kCal diet

Baseline echografie gb

Ursodeoxychol-zuur (udca) profylaxe

Placebo

In placebogroep 28% sludge na 4 weken dieet: 22% galstenen: 100% preventie in udca groep

 

Keizman, 2007

3

Retrospec-tieve case-control

N=228

ERCP wegens verdenking choledocholithiasis

ERCP

 

Sludge in galwegen in 14% en vooral bij vrouwen. Terugkerende stenen bij 17% van ptn met CBD stenen en bij 16% van ptn met sludge. Geen andere risicofactoren

Follow-up: 36 ± 19 maanden

Ko, 2005

3

Prospectief case serie

N=3254 zwangeren

Baseline echografie gb

Echo 1e/2e en 3e trimester en 4-6 wkn postpartum

 

Risicofactoren stenen: Spaanse nationaliteit, > BMI voor zwangerschap, verhoogde triglyceriden

Beschrijvende studie

Lee, 1988

3

Case serie

Sludge ptn N=96

Sludge

 

 

Na 3 jaar: 60% asymptomatische sludge: 25% verdwijnen sludge, 15% stenen: 10% biliaire pijn, 3% pancreatitis

Beschrijvende studie

Lee, 2014

3

Case serie retrospectief

N=58 met galblaas sludge

Patienten met buikpijn en sludge op echo

Nvt

 Nvt

15.6% acute cholecystitis; 15.5% cholangitis; 18.4% pacnreatitis

Kleine n

Messing, 1983

3

Prospectief case serie

N = 23

Baseline echografie gb

Totale parenterale voeding

 

Bijn 100% sludge na 6 weken: 42% stenen 100% verdwijnen sludge na hervatten orale voeding

Beschrijvende studie, kleine n

Newman, 1995

3

Cohort

N = 103 acromegalen

Baseline echografie gb

Octreotide onderhouds-dosering

 

35% na gemiddeld 30 maanden: 24% stenen; 3% biliaire symptomen

 

Schiffman, 1991

3

Case serie

N = 81 obesen

Baseline echografie gb

Gastric bypass

 

12% sludge na 6 maanden: 38% stenen

In 20% verdwijnen sludge bij follow-up

 

Wilcox, 2006

2a

Syst review

N=3340 abstracts

Idiopathische pancreatitis na routine evaluatie met buikecho en CT

EUS

Nvt

Sludge in 32-88% oorzaak van vermeende idiopathische pancreatitis

 

Overwegingen

Vraag 2: Wat is het natuurlijk beloop van sludge?

Sludge is in 32-88% de oorzaak van vermeende idiopathische pancreatitis (Wilcox 2006).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.