Diagnostiek bij cholecystolithiasis
Uitgangsvraag
Wat is de beste diagnostische modaliteit voor het aantonen/uitsluiten van cholecystolithiasis?
Aanbeveling
Verricht bij een patiënt met buikpijn en verdenking op cholecystolithiasis een transabdominale echo. Bij een negatieve echo en blijvende verdenking op galstenen kan de echo worden herhaald. Een MRCP of EUS kan worden overwogen bij twijfel over de diagnose van cholecystolithiasis en uitsluiten/aantonen van choledocholithiasis.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de beste diagnostische modaliteit voor het aantonen/uitsluiten van cholecystolithiasis. Diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde) werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Alle beschikbare diagnostische modaliteiten met betrekking tot het diagnosticeren van cholecystolithiasis zijn opgenomen in de literatuursearch, waardoor de module is opgebouwd uit tien verschillende PICO’s. Er werd echter alleen literatuur gevonden voor de vergelijking van een MRCP met een CT-scan. De bewijskracht voor de sensitiviteit van een MRCP in vergelijking met een CT-scan werd gegradeerd op een ‘zeer laag GRADE’. Geen van de studies rapporteerde informatie over de specificiteit, positief voorspellende waarde of negatief voorspellende waarde.
Een recent verschenen studie van Thunnissen (2023), welke net buiten de uiterste searchdatum voor deze richtlijn viel, werd in een prospectieve cohortstudie gekeken in hoeverre echografie galstenen kan aantonen bij patiënten met een verdenking op het hebben van galstenen. De primaire uitkomstmaat was de bevestiging van galstenen middels echografie. Daarnaast werd in een tweede onderzoeksvraag gekeken welke voorspellers kunnen wijzen op de aanwezigheid van galstenen. In totaal werden 177 patiënten verwezen voor het ondergaan van een echo vanwege een klinische verdenking op galstenen. In 64/177 (36.2%) van de patiënten werd de aanwezigheid van galstenen middels echografie bevestigd. ‘Sludge’ werd gevonden in 4.7% van de patiënten en 2.8% van de patiënten bleek een verdikte galblaas te hebben. De studie van Thunnissen (2023) laat zien dat bij 64% van de patiënten met een klinische verdenking op galstenen er geen galstenen werden gevonden. Oftewel, bij twee derde van de patiënten die worden doorverwezen voor echografie vanwege een verdenking op galstenen, kan de diagnose van symptomatisch galsteenlijden niet worden bevestigd.
Uit bovenstaande PICO’s en beschreven onderzoek blijkt dat er geen goede vergelijkende literatuur beschikbaar is om de vraag te beantwoorden: Wat is de beste diagnostische modaliteit voor het aantonen/uitsluiten van cholecystolithiasis? Daarom wordt in deze module de overweging per modaliteit gegeven.
Transabdominale echo
Echografie heeft een hoge sensitiviteit van circa 97% (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,95 tot 0,99) en specificiteit van 95% (Shea, 1994; Cooperberg, 1980). De accuratesse neemt af bij een hoger BMI van de patiënt. De beschikbaarheid van een echo is zeer goed, het is niet invasief en de kosten zijn laag.
MRCP
De sensitiviteit van een MRCP bedraagt 99% (Saito, 2021) en deze vermindert niet door bijvoorbeeld het BMI van de patiënt. De beschikbaarheid van een MRCP varieert per instelling. De kosten van een MRCP bedragen ongeveer €330,- maar ook dit is variabel. Een MRCP is ongeveer half zo duur als een EUS. Belangrijk voordeel van MRCP is dat dit een niet-invasieve modaliteit is, met vrijwel geen risico op complicaties. Een MRCP kan niet worden verricht bij patiënten met een ICD of ander intra-metaal object in het lichaam. Ook is er een kleine maar relevante groep patiënten, die vanwege claustrofobie veel weerstand voelt tegen het ondergaan van een MRI-scan, en om deze reden EUS de voorkeur zal geven. Daarnaast kan bij kolieken of veel pijn het relatief lang stil liggen met ademinstructies als belastend worden ervaren.
EUS
EUS heeft een sensitiviteit van 92,6–100% en specificiteit van 55,6–91% voor het aantonen van galstenen en deze is hoger dan een echo voor het aantonen van microlithiasis. De beschikbaarheid van een EUS varieert per instelling. Een potentieel voordeel van EUS boven MRCP, is de mogelijkheid om, naast stenen, ook sludge of microlithiasis op te sporen. Er is echter een grote variatie tussen endoscopisten in de definitie van sludge en microlithiasis (Quispel, 2021).
CT
De accuratesse van een CT voor het aantonen van cholecystolithiasis is ongeveer 89% en de sensitiviteit is circa 95% (Saito, 2021) en blijft daarmee achter bij een echo of MRCP. Een CT is een goed beschikbaar en de kosten zijn ongeveer €200,-.
Laboratoriumonderzoek
Voor de diagnose cholecystolithiasis heeft laboratoriumonderzoek geen discriminerende waarde. Alleen bij een verdenking op choledocholithiasis kan het beeld van leverstuwing duiden op choledocholithiasis.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten geldt dat naast een betrouwbare uitslag, ook een zo min mogelijk belastend onderzoek van waarde is. Er is geen goede vergelijkende literatuur over de patiëntvoorkeur t.a.v. transabdominale echo versus andere modaliteiten. Belangrijk voordeel van een echo is dat dit een niet-invasieve modaliteit is, zonder risico op complicaties. Een echo is toegankelijk en kan eventueel ook in de eerste lijn worden toegepast. Indien er een sterke verdenking bestaat op cholecystolithiasis maar er is op de echo geen aanwijzing voor de aanwezigheid van stenen of sludge dan verdient het de aanbeveling de patiënt goed te informeren over de mogelijkheid van een gepasseerde steen en ook de verschillende andere oorzaken van buikklachten. Te snel besluiten tot aanvullende diagnostiek (EUS, MRCP, Gastroscopie) kan leiden tot opnieuw negatieve bevindingen, hogere (reis) kosten, en onjuiste verwachtingen van patiënten.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen goede kosteneffectiviteitsstudies bekend waarin het verschil in kosten tussen transabdominale echo, EUS en MRCP is onderzocht. Maar ook zonder onderzoek is duidelijk dat een echo vele malen goedkoper is dan de andere modaliteiten. Een uitvraag binnen een STZ-ziekenhuis liet zien dat een MRCP (ong. €330,-) ongeveer half zo duur was als een EUS (ong. €850,-), met dus hierbij genoemde voorbehouden nadrukkelijk genoemd. Of dit verschil uiteindelijk een maatschappelijk relevante impact heeft lijkt onwaarschijnlijk.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Naast de technische, financiële en persoonlijke factoren zijn er nog andere zaken die een rol spelen bij de keuze voor transabdominale echo of andere modaliteiten. In de eerste plaats is een transabdominale echo de best beschikbare modaliteit. Deze kan in ieder ziekenhuis op bijna alle momenten van de dag gemaakt worden. EUS is niet in alle Nederlandse ziekenhuizen beschikbaar. Daarnaast is de beschikbaarheid van EUS en MRCP sterk wisselend buiten kantooruren in Nederland. Niet overal is een endo-echografist of MRI-laborant en radioloog beschikbaar buiten kantoortijden.
Er is een bezwaar aan de goede toegankelijkheid van een echo. Het toegenomen gebruik van een echo bij buikklachten heeft geleid tot snellere en betere diagnoses, maar mogelijk ook tot ondoelmatig gebruik. Het is voor de patiënt en behandeld arts namelijk lastig om de aanwezigheid van galstenen niet in verband te brengen met de buikklachten, die ook vele andere oorzaken kan hebben. Dit leidt vaker tot een verwijzing naar de chirurg, terwijl de indicatiestelling voor een galblaasoperatie ontbreekt. (Thunnissen 2023)
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Samenvattend laat de analyse van de beschikbare literatuur zien dat een zowel een transabdominale echo als een EUS en MRCP een hoge diagnostische accuratesse hebben voor het vaststellen van cholecystolithiasis. Alle drie de modaliteiten kunnen ingezet worden voor deze vraagstelling. Een transabdominale echo heeft de voorkeur gezien de accuratesse, toegankelijkheid, het niet invasieve karakter van dit onderzoek en de lage kosten. Indien de transabdominale echo geen galstenen of sludge toont is het een overweging dit onderzoek te herhalen na enkele weken. Indien de transabdominale echo geen uitsluitsel geeft kunnen de twee alternatieven worden toegepast afhankelijk van de klinische context, comorbiditeit en beschikbare expertise.
Onderbouwing
Achtergrond
Cholecystolithiasis vormt een aanzienlijk en groeiend gezondheidsprobleem in een bevolking met een stijgend BMI. Jaarlijks registreren Nederlandse ziekenhuisregistraties ruim 30.000 patiënten met de diagnose cholecystolithiasis (Thunnissen 2023, Unalp-Arida, 2023). Tien tot twintig procent van de galstenen wordt symptomatisch en leidt tot buikklachten of gecompliceerd galsteenlijden. (Lammert F, 2016). Een laparoscopische cholecystectomie is de voorkeursbehandeling voor galsteenziekte en resulteert in ruim 26.000 operaties per jaar in Nederland.(Latenstein 2020) De indicatie voor een operatie bij gecompliceerd galsteenlijden (cholecystitis, choledocholithiasis, of biliaire pancreatitis) is beter onderbouwd door de bestaande literatuur dan de indicatie voor een operatie bij patiënten met cholecystolithiasis en buikklachten. Optimale indicatiestelling voor chirurgie in deze groep patiënten begint met de juiste diagnostiek om galstenen aan te tonen en een verband te leggen met de gerapporteerde buikklachten. De literatuur is niet eenduidig over de positief voorspellende waarde van de verschillende buikklachten voor de aanwezigheid van galstenen (Thunnissen 2023, Ahmed 2000). Een transabdominale echo is in praktijk de eerste keuze bij patiënten met pijn in het bovenbuik en verdenking galstenen. Bij abdominale echografie verschijnen galstenen als echogene foci met een slagschaduw. Mobiliteit onderscheidt stenen van poliepen. De nauwkeurigheid voor het detecteren van galblaasstenen met een echo is hoog, het is een niet-invasief onderzoek en de kosten zijn laag (Shea, 1994; Cooperberg, 1980). Endoscopische echografie (EUS) heeft een hoge gevoeligheid voor de detectie van galstenen en sludge, maar dit betreft een invasief onderzoek. Een CT of MRCP zijn twee alternatieven voor beeldvormend onderzoek waarop (vaak bij toeval) galstenen worden vastgesteld. Tot slot wordt soms nog laboratoriumonderzoek ingezet naar leverwaarden en tekenen van galstuwing om galstenen aan te tonen.
In deze module van de richtlijn wordt gekeken wat de beste modaliteit is voor het aantonen of uitsluiten van cholecystolithiasis. In de beschikbare literatuur wordt voor het vaststellen van de diagnostische eigenschappen van de verschillende modaliteiten veelal gebruik gemaakt van de aanwezigheid van stenen in de galblaas na cholecystectomie als gouden standaard.
Conclusies
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the diagnostic accuracy of MRCP in comparison with computed tomography in patients who are suspected of the presence of gallstones.
Source: Saito (2021). |
For the diagnostic accuracy of the following diagnostic modalities, no GRADE-conclusions could be drawn as no studies reporting information were found.
- PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Samenvatting literatuur
Description of studies
PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
Systematic review(s)
-
Randomized controlled trial(s)
-
Observational studies
The retrospective study of Saito (2021) investigated the diagnostic accuracy magnetic resonance cholangiopancreatography with dual-layer spectral detector tomography in patients with a confirmed diagnosis of biliary stones including gallstones, common bile duct stones, or spontaneously passing common bile duct stones. In total, 102 patients were included in the study. Sixty-six patients were diagnosed with gallstones and were included for the purpose of this guideline. Patients with common bile duct stones and spontaneously passing common bile duct stones were excluded from our analysis. Operative- and endoscopic retrograde cholangiopancreatography findings were used as the reference standard for the diagnosis of gallstones. Saito (2021) reported the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive- and negative predictive value).
We searched the literature for all available diagnostic modalities for the detection/exclusion of cholecystolithiasis. However, no studies were identified regarding the following comparisons of diagnostic modalities for the detection/exclusion of cholecystolithiasis:
- PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Results
PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
Sensitivity of magnetic resonance cholangiopancreatography and computed tomography in relation to operative- and ERCP findings in patients with acute cholecystitis was reported in one study (Saito, 2021). The results are presented in table 1.
Table 1 – outcome sensitivity for CT versus MRCP
|
Author (year) |
Prevalence |
Sensitivity (95% CI) CT |
Sensitivity (95% CI) MRCP |
Clinically relevant difference? |
|
Saito (2021) |
100% |
95.5% (95% CI 87.3 to 99.1) |
98.5% (95% CI 91.8 to 100) |
No |
We did not find any studies comparing the following diagnostic modalities (see below). Therefore, we were unable to report results regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of cholecystolithiasis.
- PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Level of evidence of the literature
PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the risk of a lack of blinding of the outcome assessors (risk of bias, -1), the wide confidence interval crossing the upper threshold of clinical relevance, and the small number of cases (both imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
We did not find any studies comparing the following diagnostic modalities (see below). Therefore, we were unable to determine the level of evidence regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of cholecystolithiasis.
- PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the best diagnostic modality for the detection/exclusion of cholecystolithiasis?
PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Transabdominal ultrasound.
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Laboratory tests.
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Computed tomography (CT).
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
C: Transabdominal ultrasound
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
C: Laboratory tests.
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
C: Computed tomography (CT).
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Transabdominal ultrasound.
C: Laboratory tests.
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Transabdominal ultrasound.
C: Computed tomography (CT).
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
P: Patients with suspected cholecystolithiasis.
I: Laboratory tests.
C: Computed tomography (CT).
R: Cholecystectomy specimen with gallstones.
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive- and negative predictive value) as critical outcomes for decision making. A difference of 10% in diagnostic accuracy was considered as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 13th of April 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1137 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs and observational studies on ultrasound as a diagnostic modality for the detection/exclusion of cholecystolithiasis. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Cooperberg PL, Burhenne HJ. Real-time ultrasonography. Diagnostic technique of choice in calculous gallbladder disease. N Engl J Med. 1980 Jun 5;302(23):1277-9. doi: 10.1056/NEJM198006053022303. PMID: 7366693.
- Fagenholz PJ, Fuentes E, Kaafarani H, Cropano C, King D, de Moya M, Butler K, Velmahos G, Chang Y, Yeh DD. Computed Tomography Is More Sensitive than Ultrasound for the Diagnosis of Acute Cholecystitis. Surg Infect (Larchmt). 2015 Oct;16(5):509-12. doi: 10.1089/sur.2015.102. Epub 2015 Sep 16. PMID: 26375322.
- Saito H, Iwagoi Y, Noda K, Atsuji S, Takaoka H, Kajihara H, Shono T, Nasu J, Obara H, Kakuma T, Tada S, Morishita S, Matsushita I, Katahira K. Dual-layer spectral detector computed tomography versus magnetic resonance cholangiopancreatography for biliary stones. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021 Jan;33(1):32-39. doi: 10.1097/MEG.0000000000001832. PMID: 32639415.
- Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, Tsai WW, Horangic N, Malet PF, Schwartz JS, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994 Nov 28;154(22):2573-81. PMID: 7979854.
- Thunnissen FM, Comes DJ, Geenen RWF, Riviere D, Latenstein CSS, Lantinga MA, Schers HJ, van Laarhoven CJHM, Drenth JPH, Atsma F, de Reuver PR. Patients with Clinically Suspected Gallstone Disease: A More Selective Ultrasound May Improve Treatment Related Outcomes. J Clin Med. 2023 Jun 20;12(12):4162. doi: 10.3390/jcm12124162. PMID: 37373855; PMCID: PMC10299283.
- Quispel R, Schutz HM, Hallensleben ND, Bhalla A, Timmer R, van Hooft JE, Venneman NG, Erler NS, Veldt BJ, van Driel LMJW, Bruno MJ. Do endosonographers agree on the presence of bile duct sludge and the subsequent need for intervention? Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):E911-E917. doi: 10.1055/a-1452-8919. Epub 2021 May 27. PMID: 34079877; PMCID: PMC8159618.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Saito (2021) |
Type of study: Retrospective study.
Setting and country: Hospital, Japan.
Funding No information.
Conflicts of interest: There are no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: - confirmed biliary stones including gallstones and CBD stones treated by surgery or endoscopic retrograde cholangiopancrea- tography (ERCP) or of spontaneously passing CBD stones confirmed by follow-up over 6 months
Exclusion criteria: -
N=66
Prevalence: Overall prevalence of 100%
Mean age ± SD: No information.
Sex: % M / % F No information. |
Index test: Dual-layer spectral detector computed tomography.
Comparator test: MRCP |
Describe reference test: Operative findings, endoscopic retrograde cholangiopancreatography or follow-up over 6 months.
|
Time between the index test and reference test: No information.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) None.
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
Sensitivity (95% CI) DLCT: 95.5% (95% CI 87.3 to 99.1) MRCP: 98.5% (95% CI 91.8 to 100)
|
Author’s conclusion: The diagnostic ability of biliary stones in DLCT appears comparable to that of MRCP in overall cases. However, detecting noncalcified stones less than 9 mm in size is limited in DLCT. |
Quality assessment
Diagnostic accuracy studies
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Saito (2021) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear.
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No.
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: SOME CONCERNS |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ahmed (2011) |
No comparison between ultrasound and histopathological analysis with laparoscopic cholecystectomy as reference standard. |
|
Berger (2000) |
No comparison between ultrasound and histopathological analysis with laparoscopic cholecystectomy as reference standard. |
|
Berger (2004) |
No comparison between ultrasound and histopathological analysis with laparoscopic cholecystectomy as reference standard and wrong study design (case serie) |
|
Fagenholz (2015 |
Wrong patient population. |
|
Rome (1988) |
No comparison between ultrasound and histopathological analysis with laparoscopic cholecystectomy as reference standard and wrong study design (consensus-based guideline) |
|
Shea (1994) |
No comparison between ultrasound and histopathological analysis with laparoscopic cholecystectomy as reference standard. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-05-2024
Laatst geautoriseerd : 25-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-04-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij gastro-enterologische chirurgie.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boermeester |
Chirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Hieronder staan de beroepsmatige relaties met bedrijfsleven vermeld waarbij eventuele financiële belangen via de AMC Research B.V. lopen, dus institutionele en geen persoonlijke gelden zijn: Skillslab instructeur en/of spreker (consultant) voor KCI/3M, Smith&Nephew, Johnson&Johnson, Gore, BD/Bard, TELABio, GDM.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Institutionele grants van KCI/3M, Johnson&Johnson, en New Compliance.
Intellectuele belangen en reputatie: Ik maak me sterk voor een 100% evidence-based benadering van maken van aanbevelingen, volledig transparant en reproduceerbaar. Dat is mijn enige belang in deze; geen persoonlijk gewin.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Toorenvliet
|
Chirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
van Rossem
|
Chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Faneyte
|
Chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Hollmann
|
Anesthesioloog |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw Doelmatigheid.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Siersema
|
Maag-darm-leverarts |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Beets-Tan
|
Radioloog |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Doganer
|
Beleidsmedewerker Stichting Kind & Ziekenhuis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hermanides
|
Internist |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Oosterhuis
|
Arts klinische chemie |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Financiering van twee lopende projecten alleen door de SKMS. Er zijn geen belangen bij de uitkomst van de projecten.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Bruil
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Voermans
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Onderzoeks financiering/ ondersteuning door: - ZonMw - Boston Scientific - Zambon Nederland
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Verdonk
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: COMBO studie.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Andriesse
|
Arts-microbioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van Mens
|
Medisch microbioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
de Reuver
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van de Laar
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van den Boom
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Sloots
|
Kinderchirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Knijn
|
Patholoog
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Cobben
|
Radioloog
|
Allen betaald:
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Maas
|
Radioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind & Ziekenhuis in de stuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 3. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 2.2.3 ‘Galsteenlijden bij gewichtsverlies’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3.1 ‘Diagnostiek bij choledocholithiasis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 4.1 ‘Diagnostiek bij cholecystolithiasis’ Module 7 ‘Behandeling van acute, biliaire pancreatitis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 7 ‘Behandeling van acute, biliaire pancreatitis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (September, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.
Tabel 4. Partijen need-for-update
|
Partijen need-for-update |
||
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra |
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen |
Patiëntenfederatie Nederland |
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen |
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland |
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
Zorginstituut Nederland |
|
Zelfstandige Klinieken Nederland |
Zorgverzekeraars Nederland |
|
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 5. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 6. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.