Galsteenlijden

Initiatief: NVVH Aantal modules: 37

Diagnose ongecompliceerde galstenen

Uitgangsvraag

1. Welke symptomen zijn karakteristiek voor cholecystolithiasis?

2. Wat is het meest aangewezen onderzoek om cholecystolithiasis aan te tonen?

3. Draagt laboratoriumonderzoek bij aan de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis?

Aanbeveling

Niveau B

Voor het vaststellen van de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis is naast anamnese echografie voldoende.

Overwegingen

Vraag 1: Welke symptomen zijn karakteristiek voor cholecystolithiasis?

Het uitsluitend gebruiken van de Rome criteria ter diagnostiek van symptomatische cholecystolithiasis geeft onvoldoende houvast (Rome 1988a, Rome 1988b). Aanvullende diagnostiek naast het klinisch beeld is geïndiceerd.

 

Vraag 2: Wat is het meest aangewezen onderzoek om cholecystolithiasis aan te tonen?

Ondanks een verbetering in de resolutie van echografie heeft er in de afgelopen jaren geen bijbehorende toename plaatsgevonden in sensitiviteit en specificiteit (Ahmed 2011).

 

Vraag 3: Draagt laboratoriumonderzoek bij aan de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis?

Laboratoriumonderzoek zou eventueel toegepast kunnen worden om choledocholithiasis aan te tonen.

Onderbouwing

Vraag 1: Welke symptomen zijn karakteristiek voor cholecystolithiasis?

Niveau 2a

Slechts drie symptomen kennen een zeer beperkte significante relatie met de aanwezigheid van galblaasstenen: biliaire koliek (OR 2,6; 95% CI 2,4-2,9), uitstralende pijn rechtsom naar de rug (OR 2,8; 95% CI 2,2-3,7) en een positieve reactie op eenvoudige analgetica (OR 2,0; 95% CI 1,6-2,5) (Berger 2000).

Niveau 2b

Een klinische verdenking op cholecystolithiasis heeft op basis van de hierboven genoemde trias van symptomen een LR+ van 1,34 (95% CI 1,05-1,71) (Berger 2004).

 

Vraag 2: Wat is het meest aangewezen onderzoek om cholecystolithiasis aan te tonen?

Niveau 2a

Echografie is het meest aangewezen onderzoek om cholecystolithiasis aan te tonen met een sensitiviteit van 84% (95% CI 76-92) en specificiteit van 99% (95% CI 97-100) (Shea 1994).

 

Vraag 3: Draagt laboratoriumonderzoek bij aan de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis?

Niveau 4

Er is geen laboratoriumonderzoek dat bijdraagt om de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis te stellen.

De diagnose symptomatische cholecystolithiasis wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon gecombineerd met aangetoonde stenen in de galblaas.

  1. (Ahmed 2011) Ahmed M, Diggory R. The correlation between ultrasonography and histology in the search for gallstones. Ann R Coll Surg Engl 2011;93(1):81-3.
  2. (Berger 2000) Berger MY, van der Velden JJIM, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol 2000;35(1):70-6.
  3. (Berger 2004) Berger MY, Hartman TCO, van der Velden JJIM, Bohnen AM. Is biliary pain exclusively related to gallbladder stones? – A controlled prospective study. Br J of Gen Pract 2004;54(505):574-9.
  4. (Rome 1988a) The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part II. Factors associated with the disease. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of cholelithiasis (GREPCO). Hepatol 1988;8(4):907-13.
  5. (Rome 1988b) The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part I. Prevalence data in men. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Hepatol 1988;8(4):904-6.
  6. (Shea 1994) Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 1994;154(22):2573-81.

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Ahmed, 2011

3

Retrospecief cohort

N=2100

Patiënten na lap. chol. voor  galsteen symptomen

Preoperatieve abdominale echografie

Histopathologie

Echo: Sens 0.85, Spec 1.00

Niet gecorrigeerd voor toenemende BMI

Berger, 2000

2a

Syst review van rct

Medline 1966-1998, N=36302 patiënten

N=24 publicaties. Protocol ouder dan 18 jaar, vraag: relatie klachten en cholelithiasis

Nvt

Echo en oraal cholecystogram

Biliaire koliek OR 2.6 (2.4-2.9), irr pijn OR 2.8 (2.2-2.7) en reactie op analgetica OR 2 (1.6-2.5), als enige symptomen; 80% heeft meerdere aspec. klachten.

Lage OR voor de 3 symptomen

Berger, 2004

2b

Case serie, prospectief

Volwassenen (> 18 jaar). N=233 bij 57 huisartsen NL

Klinische verdenking galsteenlijden, waarvoor echo; bij cholelithiasis, al of niet cholecystectomie

Nvt

Nvt

LR 1,34 (95% CI 1,05-1,71) klachten en cholecystolithiasis; geen sign. verschil in daling (biliaire ?) klachten tussen geopereerden, niet geopereerden en patiënten zonder stenen. Kwaliteit van leven in alle groepen verbeterd.

Onduidelijke indicatie cholecystectomie

Rome, 1988

4

Richtlijn op basis van consensus

Patiënten met cholelithiasis

Patiënten met aangetoonde cholelithiasis en klachten

Nvt

Nvt

Definitie biliaire koliek

GREPCO, hepatology 1988;8:904-906.

Shea, 1994

2a

Syst review met meta-analyse van diagn test studies

61 Artikelen uit 1614 titels

Engelstalige artikelen uit Medline van ’66-’92 met vermelding van sens en spec

Orale cholecystografie en radionuclide scanning

Echografie

Echografie: sens 0.97, spec 0.95

Syst review van diagn test studies die in categorie 2b/3 vallen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd  : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Gecompliceerde symptomatische galstenen