Galsteenlijden

Initiatief: NVVH Aantal modules: 37

Behandeling ongecompliceerde galstenen

Uitgangsvraag

1. Welke techniek (OC, SIC, LC, mini-LC, SILC, TVC) heeft de voorkeur?

2. Wat is de juiste indicatie voor een cholecystectomie wegens ongecompliceerde symptomatische cholecystolithiasis?

3. Hoeveel procent van de patiënten is klachtenvrij na cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis?

4. Kan een cholecystectomie worden gedaan in dagbehandeling?

Aanbeveling

Niveau A

De behandeling van symptomatische cholecystolithiasis is een cholecystectomie waarbij vooralsnog de eerste keuze een LC of SIC is.

Niveau D

Het is aan de goed geïnformeerde patiënt om de afweging te maken ten aanzien van het tijdstip voor een cholecystectomie wegens ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden.

Niveau D

Het verdient aanbeveling de patiënt te informeren over het relatief hoge percentage persisterende klachten na cholecystectomie.

Overwegingen

Vraag 3: Hoeveel procent van de patiënten is pijnvrij na cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis?

De oorzaak, ernst en afname van de pijn na een cholecystectomie varieert tussen patiënten.

Onderbouwing

Vraag 1: Welke techniek (OC, SIC, LC, mini-LC, SILC, TVC) heeft de voorkeur?

Niveau 1a

‘Small-incision’ cholecystectomie heeft een kortere opnameduur in vergelijking met de klassieke open cholecystectomie. Er is geen verschil in complicaties en operatieduur (Keus 2006a).

Niveau 1a

Laparoscopische cholecystectomie kent een kortere opnameduur en een snellere werkhervatting in vergelijking met de klassieke open cholecystectomie. Er is geen verschil in mortaliteit, complicaties en operatieduur (Keus 2006b).

Niveau 1a

De operatieduur van de ‘small-incision’ cholecystectomie is significant korter dan die van de laparoscopische cholecystectomie. Er is geen verschil in complicaties, conversies, opnameduur en duur van herstel (Keus 2006c).

Niveau 2a

Mini-laparoscopische cholecystectomie kan succesvol worden voltooid bij 80% van de patiënten. Mini-laparoscopische cholecystectomie lijkt geen voordeel te hebben ten aanzien van mortaliteit, morbiditeit, opnameduur, hervatting van activiteit en werk of verbeterde cosmese ten opzichte van de conventionele laparoscopische cholecystectomie. De operatieduur van mini-laparoscopische cholecystectomie is langer en de veiligheid moet nog worden vastgesteld (Gurusamy 2013).

Niveau 2a

‘Single-incision’ laparoscopische cholecystectomie gaat alleen op de korte termijn gepaard met een betere cosmetiek ten opzichte van de conventionele laparoscopische cholecystectomie. ‘Single-incision’ laparoscopische cholecystectomie gaat vaker gepaard met een hernia cicatricalis (OR 5; 95% CI 1,3-19,4) (Milas 2014).

Niveau 2b

Transvaginale cholecystectomie heeft een langere operatieduur in vergelijking met de conventionele laparoscopische cholecystectomie. Er is geen verschil in het seksueel functioneren, kwaliteit van leven, postoperatieve pijn, opnameduur en werkzuim (Noguera 2012).

 

Vraag 2: Wat is de juiste indicatie voor een cholecystectomie wegens ongecompliceerde symptomatische cholecystolithiasis?

Niveau 4

Gezien de controverse in de literatuur en de lopende studie naar ondoelmatige galblaasoperaties in Nederland, volstaat de richtlijn commissie met een indicatie tot operatie op grond van de nu nog vigerende Rome III criteria in combinatie met radiologisch aangetoonde galstenen.

 

Vraag 3: Hoeveel procent van de patiënten is pijnvrij na cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis?

Niveau 2a

59 tot 100% van de patiënten is pijnvrij na een cholecystectomie (Lamberts 2013).

 

Vraag 4: Kan een cholecystectomie worden gedaan in dagbehandeling?

Niveau 2a

Cholecystectomie in dagbehandeling is even veilig als in short stay behandeling (Vaughan

2013).

De behandeling van symptomatische cholecystolithiasis is maatwerk. De traditionele behandeling voor symptomatische cholecystolithiasis is een cholecystectomie. Er zijn verschillende technieken voor cholecystectomie: open, ‘small-incision’, conventionele laparoscopische, mini-laparoscopische, ‘single-incision’ laparoscopische, en transvaginale-hybride cholecystectomie.

Tot het eind van de jaren 80 was de open cholecystectomie (OC) de gouden standaard voor de behandeling van galstenen. Met het verkleinen van de incisies voor cholecystectomie leek de morbiditeit af te nemen en het herstel van patiënten te versnellen. In het begin van de jaren 70 werd de ‘small-incision’ cholecystectomie (SIC) (maximaal 8 cm) geïntroduceerd als een minimaal invasieve techniek en is sindsdien in trials vergeleken met de conventionele open techniek. Inmiddels zijn de tegenstrijdige individuele onderzoeksresultaten samengevoegd in meta-analyses, welke duidelijk richtinggevend zijn.

De laparoscopische cholecystectomie (LC) werd geïntroduceerd in 1985 en werd al snel de methode van keuze voor het verwijderen van de galblaas, hoewel het bewijs van superioriteit ten opzichte van de ‘small-incision’ techniek afwezig is. De toenemende populariteit was gebaseerd op meerdere argumenten zoals een verondersteld lagere morbiditeit en een sneller postoperatief herstel in vergelijking met de open cholecystectomie.

Bij de mini-laparoscopische cholecystectomie (mini-LC) wordt gebruik gemaakt van kleinere trocars (5 mm en 3 mm in doorsnede) ten opzichte van de trocars (10 mm en 5 mm) die gebruikt worden bij de conventionele laparoscopische cholecystectomie.

Bij de ‘single-incision’ laparoscopische cholecystectomie (SILC) wordt een enkele incisie ter plaatse van de navel gemaakt.

Bij de transvaginale cholecystectomie (TVC) wordt de galblaas via de vagina verwijderd. Dit wordt over het algemeen gedaan als onderdeel van een hybride techniek met een additionele transabdominale laparoscopische ingang. 

  1. (Gurusamy 2013) Gurusamy KS, Vaughan J, Ramamoorthy R, Fusai G, Davidson BR. Miniports versus standard ports laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2013;1(8):CD006804.
  2. (Keus 2006a) Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Small-incision versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD004788.
  3. (Keus 2006b) Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD006231.
  4. (Keus 2006c) Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrance Database Syst Rev 2006(4):CD006229.
  5. (Lamberts 2013) Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM, Roukema AJ, Drenth JPH, Westert GP et al. Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy: a systematic review of cholecystectomy effectiveness. Surg.Endosc 2013;27(3):709-18.
  6. (Milas 2014) Milas M, Devedija S, Trkulja V. Single incision versus standard multiport laparoscopic cholecystectomy: Updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. Surgeon 2014;12(5):271-289.
  7. (Noguera 2012) Noguera JF, Cuadrado A, Dolz C, Olea JM, Garcia JC. Prospective randomized clinical trial comparing laparoscopic cholecystectomy and hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Surg Endosc 2012;26(12):3435-41.
  8. (Vaughan 2013) Vaughan J, Gurusamy KS, Davidson BR. Day-surgery versus overnight stay surgery for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2013;31(7):CD006798.

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Gurusamy, 2013

2a

Cochrane syst review

12 RCT’s met 380 en 351 ptn

Symptomatische cholelithiasis

LC

MiniLC

Geen significant verschil in mortaliteit, morbiditeit, opnameduur, hervatting van activiteit en werk of cosmese. Wel langere operatieduur en veiligheid nog vast te stellen.

Slechts 1 low risk of bias RCT

Keus 2006a

1a

Cochrane syst review

7 RCT’s met 292 en 279 ptn

Symptomatische cholecystolithiasis

SIC

OC

Geen significant verschil in complicaties en operatieduur. Opnameduur significant korter in SIC

 

Keus, 2006b

1a

Cochrane syst review

38 RCT’s met 1165 en 1173 ptn

Symptomatische cholecystolithiasis

LC

OC

Geen sign verschil in mortaliteit, complicaties en operatieduur. Kortere opnameduur in LC. Snellere werkhervatting in LC.

 

Keus, 2006c

1a

Cochrane syst review

13 RCT’s met 1175 en 1162 ptn

Symptomatische cholecystolithiasis

LC

SIC

Geen significant verschil in complicaties, conversies, opnameduur en herstel. Operatieduur sign korter voor SIC: RD 9.2 (95% CI 2.06 – 16.35).

 

Lamberts, 2013

2a

Syst review

Medline en EMBASE:

38 cohort studies

Ptn met symptomatische cholecystolithiasis die een electieve cholecystectomie hebben ondergaan

Vragenlijsten, interviews

Nvt

Tot 41% van de ptn ervaart buikpijn postcholecystectomie; Tot 33% persisteert de pijn; tot 14% ontstaat er een nieuwe pijn

Grote variatie in uitkomst tussen studies door oa gebruik van verschillende meetinstrumenten

Milas, 2014

2a

Syst review met meta-analyse

N=30 RCT’s met 2411 ptn

Ptn met omgecompliceerd sympt. cholelithiasis

SILC (n=1209)

LC (n=1202)

Operatieduur langer, maar verminderde bij meer ervaring, bloedverlies groter, maar praktische irrelevant, vaker extra trocar nodig, geen verschil in postoperatieve pijn en opnameduur, geen verschil in complicaties, bij ongeblindeerde pt betere cosmetiek, bij blindering geen verschil

Meeste studies lage tot gemiddelde kwaliteit

Noguera, 2012

2b

Pilot RCT

N=60

Vrouwen 18-65 met cholelithiasis voor electieve chirurgie, onthouden van sex 15 dagen postop en ASA I-III

Conven-tionele LC

Hybride TVC of transumbilicale cholecys-tectomie (NOTES)

Cholecystectomie in 94% van patienten, na 1 jaar follow-up geen verschil in parietale complicaties, postop pijn, ziekenhuisduur, en werkverzuim, dyspareunie. Wel langere operatieduur voor NOTES

Kleine n, 3 groepen gerandomiseerd.

Vaughan, 2013

2a

Syst review met meta-analyse

Cochrane, Medline, EMBASE, Science Citation Index

6 RCT’s met n=492 (n=239 in dagbehandeling en n=253 in short stay)

Dag-behandeling

Short stay

Geen sign verschillen

Meer studies nog voor adequate power tav QoL en andere patienten uitkomsten

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd  : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Gecompliceerde symptomatische galstenen