Diagnostiek bij choledocholithiasis
Uitgangsvraag
Wat is de beste diagnostische modaliteit voor het aantonen/uitsluiten van choledocholithiasis?
Aanbeveling
Verricht een ERCP bij patiënten met persisterende symptomen van choledocholithiasis EN een bewezen choledochussteen op beeldvorming.
Verricht een EUS of MRCP bij verdenking op choledocholithiasis na een niet-conclusieve echografie of CT. Kies voor EUS dan wel MRCP afhankelijk van lokale beschikbaarheid, expertise, klinische context en/of comorbiditeit van de patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de beste diagnostische modaliteit voor het aantonen/uitsluiten van choledocholithiasis. Diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde) werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Alle beschikbare diagnostische modaliteiten met betrekking tot het diagnosticeren van choledocholithiasis zijn opgenomen in de literatuursearch, waardoor de module is opgebouwd uit tien verschillende PICO’s. Er werd echter alleen literatuur gevonden voor de vergelijking van endoscopische echografie (EUS) met MRCP. De bewijskracht voor de sensitiviteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde werd gegradeerd op laag. De bewijskracht werd afgewaardeerd voor de brede betrouwbaarheidsintervallen in de resultaten en vanwege de mogelijke aanwezigheid op selectiebias in de studies. De bewijskracht voor de specificiteit kwam uit op zeer laag, omdat naast bovengenoemde redenen er sprake was van heterogeniteit in de studieresultaten.
Er werden vijf studies geïncludeerd waarin endoscopische echografie werd vergeleken met MRCP. Eén systematische (Cochrane) review (Giljaca, 2015), waarin twee studies aan de PICO voldeden, twee gerandomiseerde onderzoeken (Jagtap, 2022; Suzuki (2021) en één observationele retrospectieve studie (Makmum, 2017). Vanwege heterogeniteit in de studie designs was het niet mogelijk de resultaten te poolen in een meta-analyse. De resultaten zijn daarom los van elkaar beschreven.
Twee studies vonden een klinisch relevant verschil in sensitiviteit tussen endoscopische echografie en MRCP. Makmum (2017) vond een sensitiviteit van 96% voor EUS en 81% voor MRCP, terwijl Suzuki (2021) een sensitiviteit van 100% voor EUS en 33.3% voor MRCP rapporteerde. Beide studies rapporteerden geen 95% betrouwbaarheidsinterval, waardoor de spreiding in de resultaten onduidelijk is. Daarnaast was er sprake van een prevalentie van minder dan 50% in beide studies. Twee studies uit de systematische (Cochrane) review van Giljaca (2015) rapporteerden een klinisch relevant verschil in tussen EUS en MRCP. De Ledinghen (1999) rapporteerde een specificiteit van 95% voor EUSen 73% voor MRCP met brede betrouwbaarheidsintervallen in het voordeel van EUS. Fernandez-Asparrach (2007) rapporteerde ook een klinisch relevant verschil in specificiteit, maar in tegenstelling tot de resultaten in De Ledinghen (1999) wezen de resultaten in tegenovergestelde richting. De specificiteit van EUS in Fernandez-Asparrach (2007) kwam uit op 85% versus 97% voor MRCP. De prevalentie in de studie van Fernandez-Asparrach (2007) was echter stukken hoger dan in de studie van De Ledinghen (1999) (90.4% versus 46.5%). De studie van Makmum (2017) en Suzuki (2021) vonden ook een klinisch relevant verschil in specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde in het voordeel van EUS, maar rapporteerde hier geen betrouwbaarheidsinterval bij.
Er is één retrospectieve studie die een opbrengst van EUS na een negatieve MRCP in dit scenario beschrijft, en een choledochussteen vindt bij 14% van de patiënten (Wee, 2020). Hoe deze getallen zijn in een prospectieve setting, of met MRCP na negatieve EUS, is onbekend.
Belangrijk punt bij de interpretatie van de beschikbare literatuur, is de variabiliteit in de uitvoering van zowel de MRCP als de EUS. Er is een groot verschil in generatie MRI en de diagnostische kwaliteit van de beelden. Dat maakt dat studieresultaten met scanners die qua kwaliteit niet meer goed te vergelijken zijn met de scanners die nu in Nederland gebruikt worden lastig te extrapoleren zijn naar de huidige situatie. Een potentieel voordeel van EUS boven MRCP, is de mogelijkheid om, naast stenen, ook sludge of microlithiasis op te sporen. Ook dit is echter een lastig punt. Met name omdat bekend is dat er een hele grote variatie is tussen endoscopisten in de definitie van sludge en microlithiasis en in het vervolgens te voeren beleid (Quispel, 2021). Ondanks dat er zeker een theoretisch voordeel is, is het onduidelijk of dit in de praktijk ook daadwerkelijk tot verschillende uitkomsten leidt.
Voor beide modaliteiten geldt dat het belangrijk is dat er niet te veel tijd zit tussen een positieve MRCP of EUS en de aansluitende ERCP. Hoe langer wordt gewacht, hoe groter de kans dat uiteindelijk alsnog een negatieve (diagnostische) ERCP wordt gedaan, terwijl dit juist liever voorkomen wordt. Idealiter is het interval tussen diagnose choledocholithiasis en ERCP niet langer dan twee dagen (Sperna Weiland, 2023). Tenslotte verdient de definitie van ‘gouden standaard’ enige nuancering. In de literatuur wordt directe cholangiografie met ERCP of intra-operatief cholangiogram of visualiseren van een steen tijdens ERCP met steenextractie veelal als gouden standaard gebruikt. Hoewel dit vermoedelijk terecht is, kent ook deze gouden standaard zeker beperkingen: een steen kan gemist worden bij cholangiogram of ballonextractie en luchtbellen kunnen zowel bij ERCP als intra-operatief cholangiogram de valse impressie van stenen geven. Aangezien deze beperking geldt voor zowel de vergelijking met EUS als met MRCP, heeft dit gegeven, hoewel relevant, geen impact op de uitkomst van de verrichte analyse.
In veel gevallen komt het voor dat de verdenking op choledocholithiasis ontstaat n.a.v. gestoorde leverenzymen. Bij verdenking op choledocholithiasis kan laboratoriumonderzoek helpen deze verdenking te ondersteunen. Leverenzymstijging is qua sensitiviteit en specificiteit onvoldoende om een diagnose choledocholithiasis te stellen, en dient altijd te worden gevolgd door nadere beeldvormende diagnostiek. Zowel een cholestatisch, als meer hepatocellulair patroon met soms hoge transaminasen kan worden gevonden (Mohamed, 2023). Over de meerwaarde van vervolgen van biochemie in de tijd is de literatuur niet eenduidig (Lei, 2022; Yu, 2019).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten geldt dat naast een betrouwbare uitslag, ook een zo min mogelijk belastend onderzoek van waarde is. Er is geen goede vergelijkende literatuur over de patiëntvoorkeur t.a.v. MRCP of EUS. Belangrijk voordeel van MRCP is dat dit een niet-invasieve modaliteit is, met vrijwel geen risico op complicaties. Wel is er een kleine maar relevante groep patiënten, die vanwege claustrofobie veel weerstand voelt tegen het ondergaan van een MRI-scan, en om deze reden EUS de voorkeur zal geven. Daarnaast kan bij kolieken of veel pijn het relatief lang stil liggen met ademinstructies als belastend worden ervaren. De uiteindelijke keuze voor MRCP of EUS dient in overleg met de patiënt en/of zijn/haar verzorgers worden afgestemd.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen goede kosteneffectiviteitsstudies bekend waarin het verschil in kosten tussen MRCP en EUS is onderzocht. De grote verschillenen in financieringsstructuur maken een internationale, maar zelfs een landelijke vergelijking complex. De daadwerkelijke kosten staan onder meer onder invloed van directe kosten van de procedure, maar ook indirecte kosten van personeel, medisch specialist, gebouw, ondersteunende afdeling of het type sedatie. Een uitvraag binnen een STZ-ziekenhuis liet zien dat een MRCP ongeveer half zo duur was als een EUS, met dus hierbij genoemde voorbehouden nadrukkelijk genoemd. Of dit verschil uiteindelijk een maatschappelijk relevante impact heeft lijkt onwaarschijnlijk.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Naast de technische, financiële en persoonlijke factoren zijn er nog andere zaken die een rol spelen bij de keuze voor EUS of MRCP. In de eerste plaats beschikbaarheid. EUS is niet in alle Nederlandse ziekenhuizen beschikbaar. Daarnaast is de beschikbaarheid van EUS en MRCP sterk wisselend buiten kantooruren in Nederland. Niet overal is een endo-echografist of MRI-laborant en abdominaal radioloog beschikbaar buiten kantoortijden.
In de tweede plaats is de algehele conditie en comorbiditeit van de patiënt van belang. Er zijn een aantal factoren die het uitvoeren van een MRI kunnen bemoeilijken, bijvoorbeeld de aanwezigheid een pacemaker, de compatibiliteit van een MRI, aanwezigheid van cardiopulmonale comorbiditeit die het geven van sedatie bemoeilijkt of wanneer er sprake is van veranderde anatomie (bijvoorbeeld na een gastric bypass, die endoscopie bemoeilijkt) Deze factoren dragen in belangrijke mate bij in de keuze voor MRCP of EUS.
In de derde plaats de klinische context. Bij alleen een verdenking choledocholithiasis is er vaak enige tijd om op middelkorte termijn EUS of MRCP te doen. Indien er een verdenking is op of sprake is van cholangitis of cholecystitis is het wenselijk om snel te achterhalen of er ook sprake is choledocholithiasis is, gezien de noodzaak tot behandeling op korte of zeer korte termijn. Bij een mogelijk cholangitis heeft een EUS het belangrijke voordeel dat in dezelfde sedatieprocedure zowel de EUS als ERCP plaats kunnen vinden. Hoewel dit een potentieel groot voordeel is, kleven er wel enkele bezwaren aan dit scenario. Zo zijn niet alle MDL-artsen die ERCP doen vaardig in het verrichten van EUS. Ook voor een efficiënte planning van het scopie-programma kan de onzekerheid over het wel of niet noodzakelijk zijn van een ERCP na de EUS een drempel zijn voor deze strategie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Samenvattend laat de analyse van de beschikbare literstuur zien dat zowel EUS als MRCP een hoge diagnostische accuratesse hebben voor het vaststellen van choledocholithiasis. Beide modaliteiten kunnen ingezet worden voor deze vraagstelling. Welke van de twee de voorkeur heeft, zal afhangen van verschillende bijkomende factoren als klinische context, comorbiditeit en beschikbare expertise. Wat de meerwaarde is van de ene modaliteit als het andere negatief is, maar er klinische verdenking op choledocholithiasis blijft bestaan, is onzeker.
Onderbouwing
Achtergrond
Galsteenlijden komt zeer vaak voor, en de prevalentie neemt de komende jaren alleen maar toe (Unalp-Arida, 2023). Bij 15-20% van de patiënten met galsteenlijden is er sprake van choledocholithiasis. Van oudsher werd bij verdenking op choledocholithiasis een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) verricht. Gezien de morbiditeit en mortaliteit die gepaard gaat met ERCP, is dit onderzoek als diagnostische modaliteit verlaten en dient alleen nog therapeutisch te worden ingezet. Om de kans op de aanwezigheid van choledocholithiasis in te schatten, adviseren Europese en Amerikaanse richtlijnen om gebruik te maken van een risico-stratificatie op basis van kliniek- en laboratorium bevindingen en bevindingen bij beeldvorming (Buxbaum, 2019; Manes, 2019). Bij patiënten met een laag risico op choledocholithiasis wordt direct een cholecystectomie geadviseerd, bij patiënten met een hoog risico een ERCP en bij patiënten met een gemiddeld verhoogd risico verdere diagnostiek middels endo-echografie (EUS) of MRI-scan (MRCP). Belangrijk en vermeldenswaardig is, dat in de groep met een hoog risico o.b.v. de richtlijnen, er bij 20-25% van de patiënten geen choledocholithiasis aangetoond wordt (Saito, 2022; Sperna Weiland, 2022, Tunruttanakul, 2019). Derhalve zal in de toekomst ook in de groep met een hoge verdenking, maar geen bewezen choledocholithiasis, vermoedelijk vaker dan in het verleden worden gekozen voor aanvullende diagnostiek. De toenemende prevalentie van galsteenlijden, en de groeiende behoefte om bevestiging van choledocholithiasis te hebben alvorens over te gaan tot ERCP, maakt dat het vaststellen van de meest bruikbare diagnostische modaliteit hiervoor zeer relevant is. Hoewel de meest gebruikte initiële radiologische technieken (transabdominale echografie, CT-scan) een hoge specificiteit hebben bij gevonden choledocholithiasis, hebben beide modaliteiten een onvoldoende hoge sensitiviteit. Daarom adviseren richtlijnen in geval van twijfel gebruik te maken van EUS of MRCP. In deze module van de richtlijn wordt gekeken wat de beste modaliteit is voor het aantonen of uitsluiten van choledocholithiasis. In de beschikbare literatuur wordt voor het vaststellen van de diagnostische eigenschappen van de verschillende modaliteiten veelal gebruik gemaakt van directe cholangiografie middels ERCP of intra-operatief cholangiogram als gouden standaard.
Conclusies
PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
|
Low GRADE |
Endoscopic ultrasound may result in little to no difference in sensitivity when compared with magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis.
Source: Giljaca (2015) - De Ledinghen (1999); Fernandez-Asparrach (2007). Jagtap (2022); Makmum (2017); Suzuki (2021). |
1.2. Specificity
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about a potential increase in specificity of endoscopic ultrasound compared to magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis.
Source: Giljaca (2015) - De Ledinghen (1999); Fernandez-Asparrach (2007). Jagtap (2022); Makmum (2017); Suzuki (2021). |
1.3. Positive predictive value (PPV)
|
No GRADE |
Due to a lack of statistical information, it was not possible to draw a conclusion with regards to the positive predictive value for EUS in comparison with MRCP in patients with suspected choledocholithiasis.
Source: Giljaca (2015) - De Ledinghen (1999); Fernandez-Asparrach (2007). Jagtap (2022); Makmum (2017); Suzuki (2021). |
1.4. Negative predictive value (NPV)
|
No GRADE |
Due to a lack of statistical information, it was not possible to draw a conclusion with regards to the negative predictive value for EUS in comparison with MRCP in patients with suspected choledocholithiasis.
Source: Giljaca (2015) - De Ledinghen (1999); Fernandez-Asparrach (2007). Jagtap (2022); Makmum (2017); Suzuki (2021). |
For the diagnostic accuracy of the following diagnostic modalities, no GRADE-conclusions could be drawn as no studies reporting information regarding these modalities were found.
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Samenvatting literatuur
Description of studies
PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
Systematic review(s)
The systematic (Cochrane) review of Giljaca (2015) investigated the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound (EUS) and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) for the diagnosis of common bile duct stones (CBDS). Giljaca (2015) searched the electronic databases of MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, BIOSIS, and Clinicaltrials.gov until September 2012. Studies providing cross-sectional information comparing one or more index tests against a reference standard in patients at risk of suspected of having common bile duct stones. In total, Giljaca (2015) included eighteen studies in their quantitative synthesis. Of these, only two studies compared both index tests of EUS and MRCP in comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (De Ledinghen, 1999; Fernandez-Esparrach, 2007) and were included in this guideline. The other sixteen studies only compared EUS to ERCP or MRCP to ERCP and were therefore excluded.
The observational, prospective study of De Ledinghen (1999) investigated the diagnostic accuracy of EUS and MRCP in the diagnosis of common bile duct stones. The gold standard was attempted endoscopic or surgical extraction of stones in all patients. In total, 43 participants with suspicion of the presence of common bile duct stones were included.
The observational, prospective study of Fernandez-Asparrach (2007) compared the diagnostic value of EUS and MRCP in the diagnosis of choledocholithiasis in patients with nondilated biliary tree. Endoscopic or surgical extraction of stones in patients with positive EUS and clinical follow-up of minimum six months in patients with negative EUS. In total, 135 participants with suspicion of the presence of common bile duct stones were included.
Assessment of methodological quality of the included studies was performed with the ‘quality assessment of diagnostic accuracy studies assessment tool (QUADAS-2)’. The reported outcome in Giljaca (2015) was the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, true positives, false positives, false negatives, and true negatives).
Randomized controlled trials
The randomized controlled trial of Jagtap (2022) investigated the sensitivity and specificity of EUS and MRCP for diagnosing choledocholithiasis in intermediate likelihood group of choledocholithiasis as per ESGE risk stratification criteria. In total, 224 participants were included and randomly allocated to undergo either EUS or MRCP. Patients assigned to the EUS-group (n=112) underwent diagnostic EUS under conscious sedation, which was performed by expert endosonographists. Patients assigned to the MRCP-group (n=112) underwent MRCP with 3.0T MRI scanner. If choledocholithiasis was detected in EUS or MRCP, patients underwent ERCP on the same day. These patients were not followed further. If choledocholithiasis was not detected in EUS or MRCP, further management was decided on clinical assessment of physician and patients were followed up for six months. Jagtap (2022) reported the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, true positives, false positives, false negatives, true negatives, positive predictive value, and negative predictive value).
The randomized controlled trial of Suzuki (2021) compared the diagnostic accuracy of EUS and MRCP for cases of missed CBDS on CT. In total, 50 patients suspected of having CBDS were included and randomly allocated to either EUS or MRCP. Upon the initial examination, those having CBDS, or sludge formation underwent ERCP, while those who were CBDS-negative underwent a second examination with either EUS or MRCP, which was distinct from the initial diagnostic procedure. In the EUS-group (n=26), EUS procedures were performed by one of two experienced endosonographers who have performed more than 300 EUSs each. MRCP procedure for patients in the MRCP-group (n=19) was performed with either a 1.5Tesla magnet or a 3.0-Tesla magnet. Suzuki (2021) reported the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value).
Observational studies
The retrospective, observational study of Makmum (2017) investigated the sensitivity and specificity of EUS and MRCP against ERCP in diagnosing choledocholithiasis. In total, data of 62 patients suspected of having choledocholithiasis who underwent ERCP from June 2013 to August 2014 were included and divided in two groups. The first group (n=31) underwent EUS, while the second group (n=31) underwent MRCP. After EUS or MRCP were performed, the patients underwent ERCP. EUS was performed using a radial scope with a frequency of 6-7.5 MHz. MRCP was performed using a 1.5T magnetic resonance imaging system. ERCP was performed with a standard duodenoscope and a 1:1 diluted contrast medium. Makmum (2017) reported the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, true positives, true negatives, false positives, and false negatives). The golden standard for the diagnosis of choledocholithiasis was ERCP. All procedures were performed by experienced doctors.
We searched the literature for all available diagnostic modalities for the detection/exclusion of choledocholithiasis. However, no studies were identified regarding the following comparisons of diagnostic modalities for the detection/exclusion of choledocholithiasis:
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Results
PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
Sensitivity of EUS and MRCP in relation to the golden standard ERCP was reported in two observational studies derived from the systematic review of Giljaca (2015) (De Ledinghen, 1999; Fernandez-Asparrach, 2007), in two additional randomized controlled trials (Jagtap, 2022; Suzuki, 2021), and in one additional observational, retrospective study (Makmum, 2017). The results could not be pooled due to heterogeneity in study designs and were therefore reported separately.
Table 1 – outcome sensitivity
|
Author (year) |
Prevalence |
Sensitivity (95% CI) EUS |
Sensitivity (95% CI) MRCP |
Clinically relevant difference? |
|
De Ledinghen (1999) |
46.5% |
100% (95% CI 69 to 100) |
100% (95% CI 69 to 100) |
No |
|
Fernandez-Asparrach (2007) |
90.4% |
95% (95% CI 77 to 100) |
89% (95% CI 78 to 95) |
No |
|
Jagtap (2022) |
49.6% |
95.65% (95% CI 85.16 to 99.47) |
92.31% (95% CI 82.95 to 97.46) |
No |
|
Makmum (2017) |
72.6% |
96% (95% CI not reported) |
81% (95% CI not reported) |
Yes |
|
Suzuki (2021) |
48.0% |
100% (95% CI not reported) |
33.3% (95% CI not reported) |
Yes |
1.2. Specificity
Specificity of EUS and MRCP in relation to the gold standard ERCP was reported in two observational studies derived from the systematic review of Giljaca (2015) (De Ledinghen, 1999; Fernandez-Asparrach, 2007), in two additional randomized controlled trials (Jagtap, 2022; Suzuki, 2021), and in one additional observational, retrospective study (Makmum, 2017). The results could not be pooled due to heterogeneity in study designs and were therefore reported separately.
Table 2 – outcome specificity
|
Author (year) |
Prevalence |
Specificity (95% CI) EUS |
Specificity (95% CI) MRCP |
Clinically relevant difference? |
|
De Ledinghen (1999) |
46.5% |
95% (95% CI 77 to 100) |
73% (95% CI 50 to 89) |
Yes |
|
Fernandez-Asparrach (2007) |
90.4% |
85% (95% CI 75 to 92) |
97% (95% CI 91 to 100) |
Yes |
|
Jagtap (2022) |
49.6% |
98.48% (95% CI 91.84 to 99.96) |
95.74% (95% CI 88.53 to 99.15) |
No |
|
Makmum (2017) |
72.6% |
57% (95% CI not reported) |
40% (95% CI not reported) |
Yes |
|
Suzuki (2021) |
48.0% |
88.2% (95% CI not reported) |
84.6% (95% CI not reported) |
No |
1.3. Positive predictive value (PPV)
The PPV of EUS and MRCP in relation to the golden standard ERCP was reported in two observational studies derived from the systematic review of Giljaca (2015) (De Ledinghen, 1999; Fernandez-Asparrach, 2007), in two additional randomized controlled trials (Jagtap, 2022; Suzuki, 2021), and in one additional observational, retrospective study (Makmum, 2017). The results could not be pooled due to heterogeneity in study designs and were therefore reported separately.
Table 3 – outcome positive predictive value
|
Author (year) |
Prevalence |
PPV (95% CI) EUS |
PPV (95% CI) MRCP |
Clinically relevant difference? |
|
De Ledinghen (1999) |
46.5% |
90.9% (95% CI not reported) |
62.5% (95% CI not reported) |
Yes |
|
Fernandez-Asparrach (2007) |
90.4% |
98.3% (95% CI not reported) |
90.0% (95% CI not reported) |
No |
|
Jagtap (2022) |
49.6% |
97.78% (95% CI 86.27 to 99.68) |
96.77% (95% CI 88.53 to 99.15) |
No |
|
Makmum (2017) |
72.6% |
88% (95% CI not reported) |
74% (95% CI not reported) |
Yes |
|
Suzuki (2021) |
48.0% |
81.8% (95% CI not reported) |
50.0% (95% CI not reported) |
Yes |
1.4. Negative predictive value (NPV)
The NPV of EUS and MRCP in relation to the golden standard ERCP was reported in two observational studies derived from the systematic review of Giljaca (2015) (De Ledinghen, 1999; Fernandez-Asparrach, 2007), in two additional randomized controlled trials (Jagtap, 2022; Suzuki, 2021), and in one additional observational, retrospective study (Makmum, 2017). The results could not be pooled due to heterogeneity in study designs and were therefore reported separately.
Table 4 – outcome negative predictive value
|
Author (year) |
Prevalence |
NPV (95% CI) EUS |
NPV (95% CI) MRCP |
Clinically relevant difference? |
|
De Ledinghen (1999) |
46.5% |
100% (95% CI not reported) |
100% (95% CI not reported) |
No |
|
Fernandez-Asparrach (2007) |
90.4% |
96.9% (95% CI not reported) |
91.1% (95% CI not reported) |
No |
|
Jagtap (2022) |
49.6% |
97.01% (95% CI 89.34 to 99.21) |
90.00% (95% CI 79.46 to 95.44) |
No |
|
Makmum (2017) |
72.6% |
80% (95% CI not reported) |
50% (95% CI not reported) |
Yes |
|
Suzuki (2021) |
48.0% |
100% (95% CI not reported) |
73.3% (95% CI not reported) |
Yes |
We did not find any studies comparing the following diagnostic modalities (see below). Therefore, we were unable to report results regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of choledocholithiasis.
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Level of evidence of the literature
PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of the risk of selection bias (risk of bias, -1) and the wide confidence intervals crossing the threshold of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence was considered as low.
1.2. Specificity
The level of evidence regarding the outcome measure specificity started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the risk of selection bias (risk of bias, -1), the wide confidence intervals crossing the threshold of clinical relevance (imprecision, -1), and heterogeneity in the study results (inconsistency, -1). The level of evidence was considered as very low.
1.3. Positive predictive value (PPV)
Due to a lack of statistical information (i.e., the absence of a 95% confidence interval) in the included study, it was not possible to determine the level of evidence for the positive predictive value of EUS in comparison with MRCP in patients with suspected choledocholithiasis.
1.4. Negative predictive value (NPV)
Due to a lack of statistical information (i.e., the absence of a 95% confidence interval) in the included study, it was not possible to determine the level of evidence for the negative predictive value of EUS in comparison with MRCP in patients with suspected choledocholithiasis.
We did not find any studies comparing the following diagnostic modalities (see below). Therefore, we were unable to determine the level of evidence regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of choledocholithiasis.
- PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
- PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
- PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
- PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
- PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
- PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
- PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
- PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
- PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the best diagnostic modality for the detection/exclusion of choledocholithiasis?
PICO 1: Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 2: Endoscopic ultrasound versus transabdominal ultrasound
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Transabdominal ultrasound.
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 3: Endoscopic ultrasound versus laboratory tests
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Laboratory tests.
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 4: Endoscopic ultrasound versus computed tomography
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Endoscopic ultrasound (EUS).
C: Computed tomography (CT).
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 5: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus transabdominal ultrasound
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
C: Transabdominal ultrasound
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 6: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus laboratory tests
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
C: Laboratory tests.
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 7: Magnetic resonance cholangiopancreatography versus computed tomography
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
C: Computed tomography (CT).
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 8: Transabdominal ultrasound versus laboratory tests
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Transabdominal ultrasound.
C: Laboratory tests.
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 9: Transabdominal ultrasound versus computed tomography
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Transabdominal ultrasound.
C: Computed tomography (CT).
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
PICO 10: Laboratory tests versus computed tomography
P: Patients with suspected choledocholithiasis.
I: Laboratory tests.
C: Computed tomography (CT).
R: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
O: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Timing and setting: -
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive- and negative predictive value) as critical outcomes for decision making. A difference of 10% in diagnostic accuracy was considered as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 4th of April 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 545 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and observational studies on magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), computed tomography (CT), endoscopic ultrasound (EUS), and laboratory tests as a diagnostic modality of choledocholithiasis. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. One systematic (Cochrane) review (Giljaca, 2015), in which two prospective observational studies were included that met the inclusion criteria of this guideline (De Ledinghen, 1999; Fernandez-Esparrach, 2007). The other two included studies were recent published RCTs (Jagtap, 2022; Suzuki, 2021). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, Cortessis VK, Schilperoort H, Kysh L, Matsuoka L, Yachimski P, Agrawal D, Gurudu SR, Jamil LH, Jue TL, Khashab MA, Law JK, Lee JK, Naveed M, Sawhney MS, Thosani N, Yang J, Wani SB. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001. Epub 2019 Apr 9. PMID: 30979521; PMCID: PMC8594622.
- de Lédinghen V, Lecesne R, Raymond JM, Gense V, Amouretti M, Drouillard J, Couzigou P, Silvain C. Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc. 1999 Jan;49(1):26-31. doi: 10.1016/s0016-5107(99)70441-4. PMID: 9869719.
- Fernández-Esparrach G, Ginès A, Sánchez M, Pagés M, Pellisé M, Fernández-Cruz L, López-Boado MA, Quintó L, Navarro S, Sendino O, Cárdenas A, Ayuso C, Bordas JM, Llach J, Castells A. Comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatobiliary diseases: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1632-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01333.x. Epub 2007 May 23. PMID: 17521400.
- Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Štimac D, Davidson BR. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 26;2015(2):CD011549. doi: 10.1002/14651858.CD011549. PMID: 25719224; PMCID: PMC6464848.
- Jagtap N, Kumar JK, Chavan R, Basha J, Tandan M, Lakhtakia S, Kalapala R, Nabi Z, Gupta R, Ramchandani M, Talukdar R, Reddy M, Yarlagadda R, Singh J, Memon SF, Venkat Rao G, Reddy DN. EUS versus MRCP to perform ERCP in patients with intermediate likelihood of choledocholithiasis: a randomised controlled trial. Gut. 2022 Feb 10:gutjnl-2021-325080. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325080. Epub ahead of print. PMID: 35144973.
- Lei Y, Lethebe BC, Wishart E, Bazerbachi F, Elmunzer BJ, Thosani N, Buxbaum JL, Chen YI, Bass S, Cole MJ, Turbide C, Brenner DR, Heitman SJ, Mohamed R, Forbes N. Test Performance Characteristics of Dynamic Liver Enzyme Trends in the Prediction of Choledocholithiasis. J Clin Med. 2022 Aug 5;11(15):4575. doi: 10.3390/jcm11154575. PMID: 35956191; PMCID: PMC9369577.
- Makmun D, Fauzi A, Shatri H. Sensitivity and Specificity of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography versus Endoscopic Ultrasonography against Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Diagnosing Choledocholithiasis: The Indonesian Experience. Clin Endosc. 2017 Sep;50(5):486-490. doi: 10.5946/ce.2016.159. Epub 2017 Feb 28. PMID: 28241408; PMCID: PMC5642074.
- Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah-Soune P, Barthet M, Domagk D, Dumonceau JM, Gigot JF, Hritz I, Karamanolis G, Laghi A, Mariani A, Paraskeva K, Pohl J, Ponchon T, Swahn F, Ter Steege RWF, Tringali A, Vezakis A, Williams EJ, van Hooft JE. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-491. doi: 10.1055/a-0862-0346. Epub 2019 Apr 3. PMID: 30943551.
- Mohamed MFH, Elfert K, Wadhavkar N, Marino D, Farrakhan K, Beran A, Abdallah MA, Abdalla A, Farrell R. Choledocholithiasis Can Present with Marked Transaminases Elevation: Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2023 Aug;68(8):3428-3435. doi: 10.1007/s10620-023-07981-7. Epub 2023 Jun 3. PMID: 37269372.
- Saito H, Iwasaki H, Itoshima H, Kadono Y, Shono T, Kamikawa K, Urata A, Nasu J, Uehara M, Matsushita I, Kakuma T, Tada S. Low Detection Rates of Bile Duct Stones During Endoscopic Treatment for Highly Suspected Bile Duct Stones with No Imaging Evidence of Stones. Dig Dis Sci. 2023 May;68(5):2061-2068. doi: 10.1007/s10620-022-07773-5. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36450977.
- Sperna Weiland CJ, Verschoor EC, Poen AC, Smeets XJMN, Venneman NG, Bhalla A, Witteman BJM, Timmerhuis HC, Umans DS, van Hooft JE, Bruno MJ, Fockens P, Verdonk RC, Drenth JPH, van Geenen EJM; Dutch Pancreatitis Study Group. Suspected common bile duct stones: reduction of unnecessary ERCP by pre-procedural imaging and timing of ERCP. Surg Endosc. 2023 Feb;37(2):1194-1202. doi: 10.1007/s00464-022-09615-x. Epub 2022 Sep 26. PMID: 36163565; PMCID: PMC9944135.
- Suzuki M, Sekino Y, Hosono K, Yamamoto K, Kawana K, Nagase H, Kubota K, Nakajima A. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for the diagnosis of computed tomography-negative common bile duct stone: Prospective randomized controlled trial. Dig Endosc. 2022 Jul;34(5):1052-1059. doi: 10.1111/den.14193. Epub 2021 Dec 12. PMID: 34784076.
- Tunruttanakul S, Chareonsil B, Verasmith K, Patumanond J, Mingmalairak C. Evaluation of the American Society of Gastrointestinal Endoscopy 2019 and the European Society of Gastrointestinal Endoscopy guidelines' performances for choledocholithiasis prediction in clinically suspected patients: A retrospective cohort study. JGH Open. 2022 May 25;6(6):434-440. doi: 10.1002/jgh3.12773. PMID: 35774349; PMCID: PMC9218518.
- Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023 Jun 1;77(6):1882-1895. doi: 10.1097/HEP.0000000000000264. Epub 2023 Jan 13. PMID: 36631004.
- Wee D, Izard S, Grimaldi G, Raphael KL, Lee TP, Trindade AJ. EUS assessment for intermediate risk of choledocholithiasis after a negative magnetic resonance cholangiopancreatography. Endosc Ultrasound. 2020 Sep-Oct;9(5):337-344. doi: 10.4103/eus.eus_57_20. PMID: 33106466; PMCID: PMC7811724.
- Quispel R, Schutz HM, Hallensleben ND, Bhalla A, Timmer R, van Hooft JE, Venneman NG, Erler NS, Veldt BJ, van Driel LMJW, Bruno MJ. Do endosonographers agree on the presence of bile duct sludge and the subsequent need for intervention? Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):E911-E917. doi: 10.1055/a-1452-8919. Epub 2021 May 27. PMID: 34079877; PMCID: PMC8159618.
- Yu CY, Roth N, Jani N, Cho J, Van Dam J, Selby R, Buxbaum J. Dynamic liver test patterns do not predict bile duct stones. Surg Endosc. 2019 Oct;33(10):3300-3313. doi: 10.1007/s00464-018-06620-x. Epub 2019 Mar 25. PMID: 30911921.
Evidence tabellen
Evidence tables
Systematic reviews
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Giljaca (2015) |
Literature search up to September 2012
A: De Ledinghen (1999) B: Fernandez-Esparrach (2007)
Study design: A: Prospective observational study. B: Observational study.
Source of funding Internal sources • University College London, UK.
External sources • University of Rijeka-Medical Faculty, Croatia. • National Institute of Health Research, UK.
Conflicts of interest: Vanja Giljaca: none.
|
Inclusion criteria SR: Types of studies We included studies providing cross-sectional information comparing one or more of the index tests against a reference standard in the appropriate patient population (see Participants). We included studies irrespective of language or publication status, or whether data were collected prospectively or retrospectively. We planned to include comparative studies in which EUS and MRCP were performed in the same study population, either by giving all patients both index tests or by randomly allocating patients to receive MRCP or EUS.
Participants Patients at risk or suspected of having common bile duct stones with or without prior diagnosis of cholelithiasis; with or without symptoms and complications of common bile duct stones or with or without prior treatment for common bile duct stones; and before or after cholecystectomy.
Index tests Endoscopic ultrasound (EUS) and magnetic resonance retrograde cholangiopancreatography (MRCP). Target conditions
Common bile duct stones. Reference standards
We accepted the following reference standards.
Exclusion criteria SR: Diagnostic case-control studies if there were at least four cross-sectional or comparative studies.
Two studies included
N, mean age A: N = 43 B: N = 159
Sex: A: 61 years B: 68 years |
Describe index and comparator tests* and cut-off point(s):
Index A: Endoscopic ultrasound. Criteria for positive diagnosis: a hyperechoic structure within the common bile duct sometimes associated with an acoustic shadow
Index A: Magnetic resonance cholangiopancreatography. Criteria for positive diagnosis: a round, oval, or multifaceted area of signal void (hhypointensity) was present within the lumen of the hyperintense bile duct.
Index B: Endoscopic ultrasound. Criteria for positive diagnosis: visualisation of one or more hyperechoic images inside the com- mon bile duct with or without acoustic shadow.
Index B: Magnetic resonance cholangiopancreatography. Criteria for positive diagnosis: a round, oval, or multifaceted area of signal void (hypointensity) was present inside the lumen of the hyperintense bile duct.
|
Describe reference test and cut-off point(s):
A: attempted endoscopic or surgical extraction of stones in all patients Technical specifications: not applicable. Criteria for positive diagnosis: presence or absence of stones during endoscopic or surgical clearance
B: Endoscopic or surgical extraction of stones in patients with positive EUS and clinical follow-up of minimum 6 months in patients with negative EUS. Criteria for positive diagnosis: endoscopic or surgical extraction of stones in patients with positive EUS and clinical follow-up of minimum 6 months in patients with negative EUS
Prevalence (%) A: B:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) A: Number of patients who were excluded from the analysis: 11 (25.6%)
B: Number of patients who were excluded from the analysis: 24 (15.1%)
|
Endpoint of follow-up: A: Not reported. B: Minimum 6 months.
|
True positive, N A: EUS: N = 10/32 MRCP: N = 10/32
B: EUS: N = 59/135 MRCP: N = 54/135
False positive, N A: EUS: N = 1/32 MRCP: N = 6/32
B: EUS: N = 11/135 MRCP: N = 2/135
False negative, N A: EUS: N = 0/32 MRCP: N = 0 /32
B: EUS: N = 2/135 MRCP: N = 7/135
True negative, N A: EUS: N = 21/32 MRCP: N = 16/32
B: EUS: N = 63/135 MRCP: N = 72/135
Sensitivity (95% CI) A: EUS: 1.00 (95% CI 0.69 to 1.00) MRCP: 1.00 ( 95% CI 0.69 to 1.00)
B: EUS: 0.97 (95% CI 0.89 to 1.00) MRCP: 0.89 (95% CI 0.78 to 0.95)
Specificity (95% CI) A: EUS: 0.95 (95% CI 0.77 to 1.00) MRCP: 0.73 (95% CI 0.50 to 0.89)
B: EUS: 0.85 (95% CI 0.75 to 0.92) MRCP: 0.97 (95% CI 0.91 to 1.00)
|
Author’s conclusion:
Implications for practice Both EUS and MRCP have high diagnostic accuracy for detection of common bile duct stones. People with positive EUS or MRCP should undergo endoscopic or surgical extraction of common bile duct stones, and those with negative EUS or MRCP do not need further invasive tests. However, further investigations will be indicated if symptoms persist. The two tests are similar in terms of diagnostic accuracy; the choice of which test to use will be informed by availability and contra-indications to each test. However, it should be noted that the results are based on studies that are of poor methodological quality and so the results should be interpreted with caution.
Implications for research Further studies of high methodological quality are necessary. Future research should be conducted in a prospective manner as close as possible to the clinical setting in which EUS and MRCP would be used. Such research should use appropriate reference standards and should not use ERCP or IOC as the reference standards because neither of these tests are 100% accurate (Gurusamy 2015a). We acknowledge that differential verification cannot always be avoided if endoscopic sphincterotomy and extraction of stones are used as the reference standard because of the complications associated with this procedure (Gurusamy 2011). Surgical exploration of the common bile duct is a major surgical procedure and cannot be undertaken lightly. Based on these considerations, persons with a positive test are likely to undergo endoscopic sphincterotomy and extraction of stones or surgical exploration of the common bile duct while those with a negative test are likely to be followed up. Such persons should be followed up for at least six months to ensure that they do not develop the symptoms of common bile duct stones. Future studies should avoid any inappropriate exclusions to ensure that true diagnostic accuracy can be determined. Long-term follow- up of patients with negative tests will help in understanding the implications of false negative results and will aid clinical decision making.
Both EUS and MRCP involve additional costs. Whether these additional costs are offset by avoiding unnecessary invasive testing in a state-funded healthcare system has to be investigated in formal cost-effectiveness analysis.
|
Diagnostic accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Jagtap (2022) |
Type of study[1]: RCT.
Setting and country: the Asian Institute of Gastroenterology, India, between November 2019 and May 2020.
Funding The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Conflicts of interest: None declared.
|
Inclusion criteria: - Patients with dilated CBD on ultrasound (US) of the abdomen and/or altered LFTs. - Patients with acute cholangitis, US showing CBD stone.
Exclusion criteria: - Patients with contraindication for MRCP (claustrophobia, the presence of pacemaker or metallic prosthesis) - Predicted inability to perform complete pancreatobiliary examination with EUS (gastroenteroanastomosis or stenosis), suspected pancreatobiliary malignancy - Biliary strictures - Previous biliary surgery or biliary sphincterotomy.
N=224
Prevalence: Overall prevalence of choledocholithiasis was 49.6%
Mean age ± SD: 46.77 (14.57) years.
Sex: % M / % F 49.1% male and 50.9% female. |
Index test: Endoscopic ultrasound.
Comparator test[2]: Magnetic resonance cholangiopancreatography. |
Describe reference test[3]: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
|
Time between the index test and reference test: 48 hours.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) None.
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
True positive, N EUS: N = 44/112 MRCP: N = 60/112
False positive, N EUS: N = 1/112 MRCP: N = 2/112
False negative, N EUS: N = 2/112 MRCP: N = 5/112
True negative, N EUS: N = 65/112 MRCP: N = 45/112
Sensitivity (95% CI) EUS: 95.65 (95% CI 85.16 to 99.47) MRCP: 92.31 (95% CI 82.95 to 97.46)
Specificity (95% CI) EUS: 98.48 (95% CI 91.84 to 99.96) MRCP: 95.74 (95% CI 85.46 to 99.48)
PPV (95% CI) EUS: 97.78 (95% CI 86.27 to 99.68) MRCP: 96.77 (95% CI 88.53 to 99.15)
NPV (95% CI) EUS: 97.01 (95% CI 89.34 to 99.21) MRCP: 90.00 (95% CI 79.46 to 95.44)
Diagnostic accuracy (95% CI) EUS: 97.32 (95% CI 92.37 to 99.44) MRCP: 93.75 (95% CI 87.55 to 97.45)
|
Author’s conclusion: To conclude, the sensitivity and specificity of both EUS and MRCP are comparable for detecting choledocholithiasis in the intermediate risk group of choledocholithiasis and the choice of a test should be based on local expertise, availability of resources and patient preference.
|
|
Suzuki (2022) |
Type of study[4]: RCT.
Setting and country: Yokohama Rosai Hospital in Japan
Funding None.
Conflicts of interest: None declared. |
Inclusion criteria: - 20–89 years of age. - Met the diagnostic criteria for suspected or definite acute cholangitis of “mild” or “moderate” severity according to TG18 despite negative CT results for CBDS. - Provided written informed consent.
Exclusion criteria: - Patients who have an allergic reaction to metals. - Patients who have iron hypersensitivity. - Patients who have an altered or postsurgical upper gastrointestinal anatomy. - Patients who have gastrointestinal hemorrhage. - Pregnant or lactating women. - Patients with severe acute cholangitis as per the TG18 guideline. - Patients otherwise deemed unfit by the investigators based on their clinical judgment.
N=50
Prevalence:
Median age ± IQR: EUS: 72.5 (36 to 78)
Sex: % M / % F 14/50 females. |
Describe index test: Endoscopic ultrasound
Comparator test[5]: MRCP.
|
Describe reference test[6]: ERCP.
|
Time between the index test and reference test: 24 hours.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) Two patients in the EUS group and three in the MRCP group were either lost to follow-up or discontinued intervention.
Reasons for incomplete outcome data described? No. |
Sensitivity % (n/N) EUS: 100% (9/9) MRCP: 33.3 (2/6)
Specificity % (n/N) EUS: 88.2% (15/17) MRCP: 84.6% (11/13)
PPV % (n/N) EUS: 81.8% (9/11) MRCP: 50.0% (2/4)
NPV % (n/N) EUS: 100% (15/15) MRCP: 73.3% (11/15)
Diagnostic accuracy (n/N) EUS: 92.3% (24/26) MRCP: 68.4% (13/19)
|
|
|
Makmum (2017) |
Type of study[7]: Retrospective observational study.
Setting and country: hospital from June 2013 to August 2014 Faculty of Medicine Universitas Indonesia.
Funding and conflicts of interest: The authors have no financial conflicts of interest.
|
Inclusion criteria: - Patients aged 18–65 years who were diagnosed with choledocholithiasis on the basis of clinical symptoms and radio- logical findings and who underwent either EUS or MRCP followed by ERCP were included in this study.
Exclusion criteria: - Patients who refused to take part in this study and patients with contrain- dications for ERCP, such as hemodynamic instability, were excluded.
N=62
Prevalence:
Mean age ± SD: EUS: 52.9 (13.31) years. MRCP: 47.26 (11.04) years.
Sex: % M / % F Men/female ratio 3:2.
|
Describe index test: Endoscopic ultrasound.
Comparator test[8]: MRCP. |
Describe reference test[9]: ERCP.
|
Time between the index test and reference test: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) None.
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
True positive, N EUS: N = 23/31 MRCP: N = 17/31
False positive, N EUS: N = 3/31 MRCP: N = 6/31
False negative, N EUS: N = 1/31 MRCP: N = 4/31
True negative, N EUS: N = 4/31 MRCP: N = 4/31
Sensitivity EUS: 96% MRCP: 81%
Specificity (95% CI) EUS: 57% MRCP: 40%
PPV (95% CI) EUS: 88% MRCP: 74%
NPV (95% CI) EUS: 80% MRCP: 50%
Diagnostic accuracy (95% CI) EUS: 88% MRCP: 73.4% |
|
Quality assessment
Systematic review
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
Giljaca (2015) |
Yes. |
Yes. |
Yes. |
Yes. |
Yes. |
Yes. |
Yes. |
Yes. |
Diagnostic accuracy studies
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Jagtap (2022) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
|
Suzuki (2022) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
|
Makmum (2017) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes/No/Unclear
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
|
De Ledinghen (1999) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear.
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes/No/Unclear
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: SOME CONCERNS |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: SOME CONCERNS |
|
|
|
Fernandez-Esparrach (2007) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? No
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: SOME CONCERNS |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Afalpurkar (2022) |
Includes the same studies as the included Cochrane review of Giljaca (2015). |
|
Meeralem (2017) |
Includes the same studies as the included Cochrane review of Giljaca (2015). |
|
De Castro (2016) |
Includes the same studies as the included Cochrane review of Giljaca (2015). |
|
Gurusamy (2015) |
None of the included studies met the PICO of this guideline. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-05-2024
Laatst geautoriseerd : 25-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-04-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij gastro-enterologische chirurgie.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boermeester |
Chirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Hieronder staan de beroepsmatige relaties met bedrijfsleven vermeld waarbij eventuele financiële belangen via de AMC Research B.V. lopen, dus institutionele en geen persoonlijke gelden zijn: Skillslab instructeur en/of spreker (consultant) voor KCI/3M, Smith&Nephew, Johnson&Johnson, Gore, BD/Bard, TELABio, GDM.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Institutionele grants van KCI/3M, Johnson&Johnson, en New Compliance.
Intellectuele belangen en reputatie: Ik maak me sterk voor een 100% evidence-based benadering van maken van aanbevelingen, volledig transparant en reproduceerbaar. Dat is mijn enige belang in deze; geen persoonlijk gewin.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Toorenvliet
|
Chirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
van Rossem
|
Chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Faneyte
|
Chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Hollmann
|
Anesthesioloog |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw Doelmatigheid.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Siersema
|
Maag-darm-leverarts |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Beets-Tan
|
Radioloog |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Doganer
|
Beleidsmedewerker Stichting Kind & Ziekenhuis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hermanides
|
Internist |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Oosterhuis
|
Arts klinische chemie |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Financiering van twee lopende projecten alleen door de SKMS. Er zijn geen belangen bij de uitkomst van de projecten.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Bruil
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Voermans
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Onderzoeks financiering/ ondersteuning door: - ZonMw - Boston Scientific - Zambon Nederland
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Verdonk
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: COMBO studie.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Andriesse
|
Arts-microbioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van Mens
|
Medisch microbioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
de Reuver
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van de Laar
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van den Boom
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Sloots
|
Kinderchirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Knijn
|
Patholoog
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Cobben
|
Radioloog
|
Allen betaald:
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Maas
|
Radioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind & Ziekenhuis in de stuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 3. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 2.2.3 ‘Galsteenlijden bij gewichtsverlies’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3.1 ‘Diagnostiek bij choledocholithiasis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 4.1 ‘Diagnostiek bij cholecystolithiasis’ Module 7 ‘Behandeling van acute, biliaire pancreatitis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 7 ‘Behandeling van acute, biliaire pancreatitis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (September, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.
Tabel 4. Partijen need-for-update
|
Partijen need-for-update |
||
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra |
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen |
Patiëntenfederatie Nederland |
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen |
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland |
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
Zorginstituut Nederland |
|
Zelfstandige Klinieken Nederland |
Zorgverzekeraars Nederland |
|
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 5. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 6. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.