Uitgangsvraag

1. Hoe vaak komt choledocholithiasis voor ten tijde van indicatie tot een cholecystectomie?

2. Wat zijn de belangrijkste voorspellende parameters voor de aanwezigheid voor choledocholithiasis?

3. Is het noodzakelijk om routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis?

Aanbeveling

Niveau B

Gezien de lage prevalentie getallen, relatief hoge voorspelbaarheid op basis van indicatoren en uit kosten-effectiviteitsoverwegingen wordt het routinematig preoperatief ERC danwel het intra-operatief uitvoeren van een cholangiografie niet zinvol geacht.

Niveau D

Routinematig laboratoriumonderzoek naar asymptomatische choledocholithiasis bij een reeds gestelde indicatie tot cholecystectomie voor symptomatische cholecystolithiasis wordt niet aanbevolen.

Niveau B

Indien in de periode voorafgaand aan de cholecystectomie symptomen of aanwijzingen zijn voor choledocholithiasis, kan op grond van bovenstaande LR’s een risico inschatting gemaakt worden en zal pre-operatief onderzoek aangepast moeten worden.

Niveau A

Bij patiënten met cholangitis of het klinisch beeld van geelzucht dient verder onderzoek te worden verricht.

Conclusies

Vraag 1: Hoe vaak komt choledocholithiasis voor ten tijde van indicatie tot een cholecystectomie?

Niveau 3

De prevalentie van choledochusstenen ten tijde van indicatie tot cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis varieert van 3,4% tot 16,3% (Alponet 1997, Collins 2004, Kama 2001, Koo 1996, Menezes 2000, Möller 2014, Sgourakis 2005, Shiozawa 2005, Stain 1994).

 

Vraag 2: Wat zijn de belangrijkste voorspellende parameters voor aanwezigheid van choledocholithiasis?

Niveau 2a

De volgende combinaties van factoren zijn voorspellende indicatoren voor de aanwezigheid van choledocholithiasis (in positieve likelihood ratio (LR)): (Abboud 1996).

LR+ >10: cholangitis, pre-operatieve geelzucht, echografisch aangetoonde choledocholithiasis.

LR+ 4-7: echografische aangetoonde dilatatie van de ductus choledochus, hyperbilirubinemie (> 2 x normaalwaarde).

LR+ <3: verhoogd alkalisch fosfatase, pancreatitis, cholecystitis, verhoogd amylase / lipase.

 

Vraag 3: Is het noodzakelijk om routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis?

Niveau 2b

Het is niet noodzakelijk routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis (Jarhult 2005).

Samenvatting literatuur

Onderzoek en behandeling van choledocholithiasis hebben in de afgelopen 25 jaar belangrijke veranderingen doorgemaakt. Asymptomatische choledocholithiasis is relevant omdat het aanleiding kan geven tot ernstige complicaties. Met de toename van (non) invasieve diagnostische middelen (onder andere MRC, ERC, endoscopische echografie (EUS)) en de overgang van open naar laparoscopische cholecystectomie is het gebruik van en de expertise in de peroperatieve choledochusexploratie in Nederland en vele andere landen afgenomen.

Referenties

  1. (Abboud 1996) Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44(4):450-5.
  2. (Alponat 1997) Alponat A, Kum CK, Rajnakova A, Koh BC, Goh PM. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis. Surg Endosc 1997;11(9):928-32.
  3. (Collins 2004) Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O’Sullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisitied. Ann Surg 2004;239(1):28-33.
  4. (Jarhult 2005) Jarhult J. Is preoperative evaluation of the biliary tree necessary in uncomplicated gallstone disease? Results of a randomized trial. Scand J Surg 2005;94(1):31-3.
  5. (Kama 2001) Kama NA, Atli M, Doganay M, Kologlu M, Reis E, Dolapci M. Practical recommendations for the prediction and management of common bile duct stones in patients with gallstones. Surg Endosc 2001;15(9):942-5.
  6. (Koo 1996) Koo KP, Traverso LW. Do preoperative indicators predict the presence of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg. 1996;171(5):495-9.
  7. (Menezes 2000) Menezes N, Marson LP, debeaux AC, Muir IM, Auld CD. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg. 2000;87(9):1176-81.
  8. (Möller 2014) Möller M, Gustafsson U, Rasmussen F, Persson G, Thorell A. Natural course vs interventions to clear common bile duct stones: Data from the Swedish Registry for Galsstone Surgery and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks). JAMA Surg 2014;149(10):1008-13.
  9. (Sgourakis 2005) Sgourakis G, Dedemadi, Stamatelopoulos A, Leandros E, Voros D, Karaliotas K. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era. World J Gastroenterol 2005;11(21):3267-72.
  10. (Shiozawa 2005) Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, Usui T, Masuda T, Kubota K et al. Useful predictive factors of common bile duct stones prior to laparoscopic cholecystectomy for gallstones. Hepatogastroenterology 2005;52(66):1662-5.
  11. (Stain 1994) Stain SC, Marsri LS, Froes ET, Sharma V, Parekh D. Laparoscopic cholecystectomy: laboratory predictors of choledocholithiasis. Am Surg 1994;60(10):767-71.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Abboud, 1996

2a

Syst review met meta-analyse van observa-tionele studies

Patiënten met symptomatische cholecystolithiasis

Volgens studie protocol

10 indicatoren voor (asymptomatische) CBDS

Nvt

LR+>10:cholangitis, preoperatieve geelzucht, echo CBDS

LR+ 4-7:dilated CBD echo, hyperbilirubinemie, jaundice

LR+<3: AF, pancreatitis, cholecystitis, amylase↑

 

Alponat, 1997

3

Retrospectie- ve casus serie, opeenvolgend

Idem N=878

Cholecystectomie patiënten periode 1991-1996

Kliniek, biochemie, echografie

ERC op indicatie

7,1% (62/878) asymptomatische CBDS bij LC

PPV voor CBDS

Cholangitis 75%

Geelzucht 72%

Echografie CBD stenen/dilatatie 67%

Collins, 2004

3

Retrospectie-ve casus serie, willekeurig

N=997

 

Peroperatief cholangiogram

ERC

3,4% asymptomatische CBDS bij LC

2,2% asymptomatische CBDS 6 wkn na LC

 

Jarhult, 2005

2b

RCT

N =312 opeenvolgende pt

LC voor ongecompliceerde cholecystolithiasis

Intraveneus cholangiogram of MRC

Geen radiologie

Geen verschil in complicaties tussen beide groepen

Randomisatie niet beschreven, blindering, power-analyse-

Kama, 2001

3

Prospectieve casus serie, opeenvolgend

Patiënten met symptomatische cholecystolithiasis N=986

1994-1999 Patiënten met LC

Echo, bili, GGT, in multivariate analyse

Pre-en post op ERC(P), alleen op indicatie

5% (48/986) choledochus stenen

Echo CBD dilatatie

LR+ 109,4; sens 73% spec 92%

Bili verhoging LR+ 144,5 sens 56% spec 99%

GGT verhoging LR+ 117 sens 79% spec 90%

Koo, 1996

3

Retrospec-tieve casus serie, willekeurig

Idem N=410

Patiënten met LC

(Combinatie van) kliniek, biochemie en echografie

Peroperatief cholangiogram of ERC

12% (50/410) choledochusstenen

 

Menezes, 2000

3

Prospectieve casus series, opeenvolgend

N=211

Idem

Biochemische + echo indicatoren

ERC of peroperatief cholangiografie

15% choledochusstenen

 

Möller, 2014

3

Retrospec-tief cohort

N=38864

Patienten met LC

IOC

Nvt

10.2% (3969/38864) choledochusstenen

Retrospectief

Sgourakis, 2005

3

Retrospec-tieve casus serie, willekeurig gevolgd door prospectieve validatie studie

Idem N=294

1993-1994

 

Peroperatief cholangiogram

14% (42/263) (A)symptomatische CBDS bij LC

Regressie analyse

Model met echo CBD-dilatatie, bili en SGOT verhoging: sens 95,6% spec 80%

Shiozawa, 2005

3

Prospectieve casus serie, opeenvolgend

Idem N=510

Idem

 

ERC

16,3% (83/510) (a)symptomatische CBDS bij LC

Alk fosf OR 37,1 LR+ 286

Bili OR 11,2 LR+ 273 Amylase OR 11,1 LR+ 9,7

Echo CBD-dilatatie OR 10,4 LR+ 82,2

Stain, 1994

3

Prospectieve casus serie, opeenvolgend

Idem N=660

Idem

ERC op indicatie

Geen

6,2% (41/660) Asymptomatische CBDS bij LC

 

Overwegingen

Vraag 1: Hoe vaak komt choledocholithiasis voor ten tijde van indicatie tot een cholecystectomie?

De grote variatie in prevalentie van (a)symptomatische choledochusstenen ten tijde van de indicatie tot cholecystectomie kan verklaard worden door demografische verschillen en door het verschil in gebruik van standaard aanvullend onderzoek of onderzoek op indicatie (laboratoriumonderzoek, intra-operatief cholangiogram, MRC, EUS of ERC).

 

Vraag 2: Wat zijn de belangrijkste voorspellende parameters voor aanwezigheid van choledocholithiasis?

De kosten van routinematig aanvullend onderzoek naar choledochusstenen moeten afgewogen worden tegen de prevalentie cijfers van asymptomatische choledocholithiasis ten tijde van indicatie tot cholecystectomie en aan sensitiviteit en specificiteit van aanvullend onderzoek.

Wijdte van de ductus choledochus is afhankelijk van de leeftijd. De wijdte neemt toe met het ouder worden.

 

Vraag 3: Is het noodzakelijk om routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis?

Op grond van theoretische overwegingen werd tijdens een consensus bijeenkomst gesteld dat bij klinische verdenking, onderzoek naar choledocholithiasis pre-operatief uitgevoerd dient te worden, aangezien hiermee het risico op een secundaire operatieve interventie wordt vermeden. Geen enkel symptoom of laboratoriumonderzoek is volledig accuraat voor het pre-operatief vaststellen van choledocholithiasis. Naast klinische en biochemische parameters zijn er radiologische modaliteiten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.