Uitgangsvraag

Wat is de sensitiviteit en specificiteit van IOCG voor de detectie van choledocholithiasis?

Aanbeveling

Niveau D

IOCG wordt niet aanbevolen als diagnosticum van keuze voor het aantonen van choledocholithiasis.

Conclusies

Niveau 3

IOCG heeft een sensitiviteit van 75-93% en een specificiteit van 76-99% voor de detectie van choledocholithiasis (Barteau 1995, Catheline 2002, Machi 1999, Ohtani 1997, Tranter 2003).

Samenvatting literatuur

Het gebruik van het intra-operatieve cholangiogram varieert sterk wereldwijd. In Nederland wordt het intraoperatieve cholangiogram zelden toegepast. Of het intra-operatieve cholangiogram (IOCG) routinematig, selectief of niet uitgevoerd dient te worden is nog steeds controversieel (Ford 2012, Sajid 2012). Voorstanders benadrukken het risico van gemiste choledocholithiasis, het voordeel van intra-operatieve visualisatie van de galweganatomie en intra-operatieve herkenning van galwegletsels. Tegenstanders geven aan dat het maken van een IOCG de procedure onnodig verlengt en ingewikkeld maakt. Bovendien zijn er voorbeelden van catheter gerelateerde letsels en perforaties bekend.

Referenties

  1. (Chung 2007) Chung WS, Park MS, Yoon SW, Yu JS, Kim KW. Diagnostic accuracy of multidetector-row computed tomography for common bile duct calculi: is it necessary to add non-contrast-enhanced images to contrast-enhanced images? J.Comput.Assist.Tomogr. 2007;31(4):508-12.
  2. (Kim 2013) Kim CW, Chang JH, Lim YS, Kim TH, Lee IS, Han SW. Common bile duct stones on multidetector computed tomography: Attenuation patterns and detectatbility. World.J.Gastroenterol. 2013;19(11):1788-96.
  3. (Mark 2002) Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities for common bile duct stones. Gastrointest.Endosc. 2002;56(6 Suppl):S190-4.
  4. (Pickuth 2000) Pickuth D, Spiegelmann RP. Detection of choledocholithiasis: a comparison of unenhanced spiral CT, US, and ERCP. Hepatogastroenterology 2000;47(36):1514-7.
  5. (Takahashi 2000) Takahashi M, Saida Y, Itai Y, Gunji N, Orii K, Watanabe Y. Reevaluation of spiral CT cholangiography: basic considerations and reliability for detecting choledocholithiasis in 80 patients. J.Comput.Assist.Tomogr. 2000;24(6):859-65.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Barteau, 1995

3

Prospectief, niet geblindeerd, case serie

N=125

Lap. chol.

125 LUS

125 IOCG

Choledocho-scopie

ERC

LUS: sens 71.4% spec 100%

IOCG: sens 92.8% spec 76.4%

14 ptn met stenen (11.2%)

Catheline, 2002

3

Prospectief, niet geblindeerd, case serie

N=900

Lap. chol.

900 LUS

762 IOCG

78 galweg- exploratie

LUS: sens 80% spec 99%

IOCG: sens 75% spec 99%

Samen: sens 95% spec 98%

LUS + IOCG worden door dezelfde persoon uitgevoerd

Ford, 2012

2a

Syst review

N=1715 in 8 studies

Medline, EMBASE, Cochrane, clinicaltrials.gov, WHO database. RCT met volwassenen

Routine IOCG

6 studies: geen IOCG bij ptn met lage verdenking choledocholithiasis

2 studies: selectieve IOCG

2 cases met galwegletsel, 13 met choledocholithiasis. Geen van de trials demonstreerde een voordeel in het detecteren van choledocholithiasis. De operatie duurde gemiddeld 16 min. langer

Onvoldoende power van de studies;

Lage kwaliteit van studies

Machi, 1999

3

Prospectief, niet geblindeerd, case serie

N=100

Lap. chol. voor cholecystitis

95 LUS

92 IOCG

Lap. galweg- exploratie / ERC

LUS: sens 88.9% spec 100%

IOCG: sens 87.5%, spec 97.6%

9 ptn CBD stenen

5 middels exploratie

4 ERC postoperatief

Ohtani, 1997

3

Prospectief, niet geblindeerd, case serie

N=65

Cholelithiasis gebaseerd op US, lab, kliniek

65 LUS

54 IOCG

65 lap. chol.

LUS: sens 80%, spec 98%,

PPV 80%, NPV 98%, acc 97%

IOCG: sens 80%, spec 97%

PPV 67%, NPV 98%, acc 95%

US, LUS, IOCG worden door dezelfde onderzoeker uitgevoerd. Getallen gebaseerd op 3 ptn met 7 stenen

Sajid, 2012

2a

Systematic review met meta-analyse

N=860 in 4 studies

Medline, EMBASE, Cochrane (April 2011) met RCTs met ptn met lage verdenking choledocholithiasis

Routine IOCG

Geen IOCG

Geen IOCG zelfde risico op galwegletsel, kortere operatieduur, minder peri-operatieve complicaties. IOCG vergrootte het aantonen van choledocholithiasis peri-operatief en verminderde de opnameduur voor achtergebleven choledocholithiasis

Onvoldoende power van de studies

 

Tranter, 2003

3

Prospectief, case serie

N=135

Lap. chol.

135 LUS

135 IOCG

50 galweg-

Exploratie

LUS: sens 96% spec 100%

PPV 100% NPV 98%

IOCG: sens 86% spec 99% PPV 98% NPV 92%

Alleen bij positieve LUS of IOCG volgt galweg- exploratie. 49 ptn met stenen

Overwegingen

Bij verdenking op symptomatische choledocholithiasis dient er naar te worden gestreefd de choledocholithiasis pre-operatief te diagnosticeren en te behandelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.