Uitgangsvraag

1. Heeft de ERC nog een plaats in de diagnostiek van choledocholithiasis?

2. Wat zijn de overwegingen om een ERC pre-operatief dan wel intra-operatief te verrichten bij patiënten met een verdenking op choledocholithiasis?

Aanbeveling

Er zijn voor deze submodule geen overwegingen opgesteld.

Conclusies

Vraag 1: Wat is de sensitiviteit en specificiteit van ERC voor de detectie van choledocholithiasis?

Niveau 1b

De sensitiveit van ERC voor choledocholithiasis varieert van 90-100% en de specificiteit van 92-100% (Canto 1998, Polkowski 1999, Prat 1996, Sugiyama 1997).

 

Vraag 2: Wat zijn de overwegingen om een ERC pre-operatief dan wel intra-operatief te verrichten bij patiënten met een verdenking op choledocholithiasis?

Niveau 2a

Het verwijderen van stenen uit de ductus choledochus en het totaal aantal complicaties is vergelijkbaar tussen een ERC pre-operatief en intra-operatief, maar een ERC intra-operatief is geassocieerd met een lagere incidentie van ERC gerelateerde complicaties en met een kortere opnameduur (Gurusamy 2011, Wang 2013).

Samenvatting literatuur

ERC is de meest gebruikte methode in Nederland voor de behandeling van choledocholithiasis. ERC maakt na diagnostiseren steenverwijdering en endoscopische papillotomie in één sessie mogelijk, maar is een invasief onderzoek, geassocieerd met een substantiële morbiditeit.

Referenties

  1. (Barteau 1995) Barteau JA, Castro D, Arregui ME, Tetik C. A comparison of intraoperative ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the common bile bile duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg.Endosc. 1995;9(5):490-6.
  2. (Catheline 2002) Catheline JM, Turner, R, Paries J. Laparoscopic ultrasonography is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy. Br.J.Surg. 2002;89(10):1235-9.
  3. (Ford 2012) Ford JA, Soop M, Du J, Loveday BPT, Rodgers M. Systematic review of intraoperative cholangiography in cholecystectomy. Br.J.Surg. 2012;99(2):160-7.
  4. (Machi 1999) Machi J, Tateishi T, Oishi AJ, Furumoto NL, Oishi RH, Uchida S et al. Laparoscopic ultrasonography versus operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: review of the literature and a comparison with open intraoperative ultrasonography. J.Am.Coll.Surg. 1999;188(4):360-7.
  5. (Ohtani 1997) Ohtani T, Kawai C, Shirai Y, Kawakami K, Yoshida K, Hatakeyama K. Intraoperative ultrasonography versus cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a prospective comparative study. J.Am.Coll.Surg. 1997;185(3):274-82.
  6. (Sajid 2012) Sajid MS, Leaver C, Haider Z, Worthington T, Karanjia N, Singh KK. Routine on-table cholangiography during cholecystectomy: a systematic review. Ann.R.Coll.Surg.Engl 2012;94(6):375-80
  7. (Tranter 2003) Tranter SE, Thompson MH. A prospective single-blinded controlled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography. Surg.Endosc. 2003;17(2):216-9.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Canto, 1998

2b

Prospectief, case serie, geblindeerd

N=64

Ptn met verdenking op choledocholithiasis

EUS

ERC

EUS: sens 84% spec 98%

ERC: sens 95% spec 98%

Positieve ERC en EUS bewezen met papillotomie; negatieve met 12 maanden follow-up

Gurusamy, 2011

1a

Syst review met meta-analyse

N=532 in 4 studies

Cochrane, EMBASE, Medline, Science Citation Index (tot 2010). RCT met ptn vergelijken IOES vs POES die lap. chol. ondergaan

Intraoperatieve sphincterotomie

Preoperatieve sphincterotomie

Geen mortaliteit. Geen verschil in morbiditeit. De proportie van ptn met minstens 1 post ercp complicatie is lager in de IOES groep (RR 0.37 95%CI 0.18-0.78). Gemiddelde opname is 3 dg korter in IOES groep.

Geen blindering. Manier van randomiseren onduidelijk.

Polkowski, 1999

3

Prospectief, case serie, niet geblindeerd

N=50

Verdenking op choledocholithiasis

EUS

ERC

EUS: sens 91% spec 100%

ERC: sens 91% spec 100%

Postieve ERC bevestigd met papillotomie; selectieve bevestiging negatieve ERC

Prat, 1996

1b

Prospectief, geblindeerd

N=119

Hoge verdenking op choledocholithiasis, papillotomie kandidaten

EUS

ERC

EUS: sens 94% spec 98%

ERC: sens 89% spec 100%

Papillotomie en endoscopische exploratie op alle ptn

Sugiyama, 1997

2b

Prospectief, geblindeerd

N=142

Verdenking choledocholithiasis

EUS

ERC

EUS: sens 96% spec 100%

ERC: sens 100% spec 100%

Pos ERC bevestigd met papillotomie; neg ERC niet bevestigd

Wang, 2013

2a

Syst review met meta-analyse

N=631 in 5 studies

Cholelithiasis en verdenking choledocholithiasis

ERCP pre-operatief

ERCP intra-operatief

Vergelijkbare steenverwijdering uit d. choledochus RR 0.96 (95%CI 0.91-1.01) en totaal aantal complicaties RR 1.56 (95%CI 0.94-2.59). ERCP pre-operatief hoger ERCP-gerelateerde pancreatitis RR 4.85 (95%CI 1.41-16.66) en langere opnameduur RR 2.22 (95%CI 1.98-2.46)

Onduidelijke randomisatie, geen blindering, verschil in inclusie, technieken, geen lange termijn resultaten

Overwegingen

Vraag 1: Wat is de sensitiviteit en specificiteit van ERC voor de detectie van choledocholithiasis?

De belangrijkste complicaties van ERC zijn pancreatitis (5%), cholangitis en bloeding (1-2%). Gezien het complicatierisico van ERC zijn MRC of endoscopische echografie hiervoor in de plaats gekomen. De ERC wordt wel verricht als er een therapeutische interventie (bijvoorbeeld endoscopische papillotomie en steenextractie) noodzakelijk is (LR+ >10).

 

Vraag 2: Wat zijn de overwegingen om een ERC pre-operatief dan wel intra-operatief te verrichten bij patiënten met een verdenking op choledocholithiasis?

Hoewel een ERC intra-operatief superieur lijkt ten opzichte van een ERC pre-operatief is het in Nederland gangbaar om een ERC toch pre-operatief uit te voeren bij patiënten met een hoge verdenking op choledocholithiasis. Een ERC intra-operatief is logistiek complex.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.