Uitgangsvraag

1. Wat is de eerste keus behandeling van patiënten met symptomatische choledocholithiasis?

2. Is een cholecystectomie geïndiceerd als na extractie van choledochusstenen nog stenen in de galblaas aanwezig zijn?

3. Op welke termijn dient een cholecystectomie na papillotomie te gebeuren?

4. Wanneer choledocholithiasis intra-operatief ontdekt wordt, dient dan een chirurgische steenextractie of postoperatief ERC met endoscopische papillotomie en steenextractie te worden uitgevoerd?

Aanbeveling

Niveau A

Hoewel op theoretische gronden de laparoscopische choledochus exploratie de beste behandeling lijkt, is wegens gebrek aan ervaring in Nederland de endoscopische papillotomie en steenextractie de keuze van behandeling.

Niveau A

Bij patiënten die tevens stenen in de galblaas hebben, is een cholecystectomie geïndiceerd na endoscopische papillotomie en steenextractie; Bij patiënten met belangrijke comorbiditeit is een afwachtend beleid gerechtvaardigd.

Niveau B

Wanneer choledochusstenen peroperatief ontdekt worden, is een poging tot transcystische extractie van choledocholithiasis eerste keus. Wanneer transcystische extractie niet lukt, is een post-operatieve endoscopische papillotomie en steenextractie geïndiceerd.

Conclusies

Vraag 1: Wat is de eerste keus behandeling van patiënten met symptomatische choledocholithiasis?

Niveau 1a

Laparoscopische cholecystectomie (LC) gecombineerd met laparoscopische choledochus exploratie (single-stage) heeft een vergelijkbare morbiditeit en mortaliteit met als endoscopische papillotomie en steenextractie gevolgd door LC, echter de opnameduur na single-stage behandeling is korter (Alexakis 2012, Dasari 2013). 

Niveau 1a

Endoscopische papillotomie en steenextractie is een effectieve behandeling van symptomatische choledocholithiasis (Weinberg 2006, Dasari 2013).

Niveau 1a

Wanneer endoscopische papillotomie en steenextractie faalt, is open choledochotomie een veilige tweede keus, met weinig morbiditeit en een hoog succespercentage (Dasari 2013)

Niveau 3

Endoscopische papillotomie en steenextractie is zowel bij jongeren als hoog bejaarden effectief en veilig (Weinberg 2006, Benson 2010, Rodriquez 2003).

Niveau 3

Er is een sterke afname in ervaring met choledochusexploratie; Daardoor is er een toename van postoperatieve morbiditeit (Livingston 2005).

 

 

Vraag 2: Is een cholecystectomie geïndiceerd als na extractie van choledochusstenen nog stenen in de galblaas aanwezig zijn?

Niveau 1a

Na endoscopische papillotomie en steenextractie leidt een cholecystectomie ten opzichte van een afwachtend beleid tot significant minder mortaliteit, minder kans op recidief biliaire pijn of cholecystitis, geelzucht of cholangitis, en de noodzaak voor re-ERC of andere vormen van cholangiografie (McAlister 2007).

Niveau 2a

Ook bij hoog risico patiënten lijkt geplande LC na papillotomie veilig en lijkt LC het optreden van recidief biliaire klachten te voorkomen (McAlister 2007).

 

Vraag 3: Op welke termijn dient een cholecystectomie na papillotomie te gebeuren?

Niveau 1b

LC binnen 72 uur na endoscopische papillotomie leidt tot significant minder recidief biliaire klachten ten opzichte van een LC na 6-8 weken. Er is geen verschil in het aantal conversies, operatieduur en/of operatiemoeilijkheden of opnameduur (Reinders 2010).

 

Vraag 4: Wanneer choledocholithiasis intra-operatief ontdekt wordt, dient dan een chirurgische steenextractie of post-operatief ERC met endoscopische papillotomie en steenextractie te worden uitgevoerd?

Niveau 1b

Transcystische steenextractie is veilig met ongeveer 75% succes. Laparoscopische choledochotomie is even succesvol als post-operatieve endoscopische papillotomie en steenextractie, maar gaat gepaard met een hoog complicatie percentage en dient niet of slechts in ervaren handen te gebeuren (Nathason 2005, Reinders 2014, Rhodes 1998).

Samenvatting literatuur

Choledocholithiasis komt meestal voor in combinatie met galblaasstenen. De behandeling van choledocholithiasis kan zowel chirurgisch als endoscopisch gebeuren. De keuze van therapie is grotendeels afhankelijk van het moment van diagnosticeren, d.w.z. voor, na, of ten tijde van de cholecystectomie. Wanneer symptomatische choledocholithiasis de eerste uiting van galsteenlijden betekent, is extractie van de stenen geïndiceerd. Dit gebeurt in Nederland endoscopisch door middel van ERC. Wanneer daarnaast ook stenen in de galblaas aanwezig zijn, is in principe tevens een cholecystectomie geïndiceerd. Veelal gebeurt dit door na ERC een cholecystectomie te plannen. Theoretisch kan het verwijderen van de galblaas en het verwijderen van de galwegstenen in één operatie gebeuren, door middel van open of laparoscopische cholecystectomie met choledochotomie. Wanneer choledocholithiasis tijdens het verrichten van een cholecystectomie ontdekt wordt, bestaat -theoretisch- de keuze tussen ad hoc peroperatieve choledochotomie of postoperatieve endoscopische papillotomie.

Referenties

  1. (Alexakis 2012) Alexakis N, Connor S. Meta-analysis of one- vs. two stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones. HPB (Oxford) 2012;14(4):254-9.
  2. (Benson 2010) Bensen ME, Byrne S, Brust DJ, Manning III B, Pfau PR, Frick TJ et al. EUS and ERCP complication rates are not increased in elderly patients. Dig Dis Sci 2010;55(11):3278-83.
  3. (Dasari 2013) Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS, Martin DJ, Kirk G, McKie L et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD003327.
  4. (Livingston 2005) Livingston EH, Rege RV. Technical complications are rising as common duct exploration is becoming rare. J Am Coll Surg 2005;201(3):426-33.
  5. (McAlister 2007) McAlister V, Davenport E, Renouf E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD006233.
  6. (Nathason 2005) Nathason LK, O’Rourke NA, Martin IJ, Fielding GA, Cowen AE, Roberts RK et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg 2005;242(2):188-92.
  7. (Reinders 2010) Reinders JS, Goud A, Timmer, R, Kruyt PM, Witteman BJ, Smakman N et al. Early laparoscopic cholecystectomy improves outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis. Gastroenterology 2010;138(7):2315-20.
  8. (Reinders 2014) Reinders JS, Gouma DJ, Ubbink DT, van Ramshorst B, Boerma D. Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of cholecystodocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. World J Surg.2014;38(9):2403-11.
  9. (Rhodes 1998) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP, Comment in : Lancet. 1998 Mar 28, 351(9107) :984-5 et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998;351(9707):159-61.
  10. (Rodriquez 2003) Rodriquez-Gonzalez FJ, Naranjo-Rodriquez A, Mata-Tapia I, Chicano-Gallardo M, Puente-Gutierrez JJ, Lopez-Vallejos P et al. ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2003;58(2):220-5.
  11. (Weinberg 2006) Weinberg BM, Shindy W, Lo S. Endoscopic balloon sphincter dilation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004890.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Alexakis, 2012

1a

Syst review met meta-analyse

N=933 in 9 studies

Medline, Sciene Citation Index (1990-2011), RCTs

LC+LCBDE of ERCP intra-operatief (1 stage manage-ment)

ERCP+LC of LC+ERCP (2 stage manage-ment)

Geen verschil in CBD clearance (OR 0.89;95%CI, 0.65-1.21), mortaliteit (OR 1.2;95%CI, 0.32-4.52), morbiditeit (OR 0.75;95%CI 0.53-1.06), extra procedures nodig (OR 1.58;9%%CI 0.76-3.30)

Verlengde van review Clayton 2006; onvoldoende power van de studies

Benson, 2010

3

Retrospec. cohort

N=1000

Patienten die een ERCP of EUS hadden ondergaan

ERCP of EUS

Nvt

N=184 ≥75 jr, N=816 <75 jr. 600 ERCP 400 EUS. ERCP complicaties 10.0% bij ≥75 jr vs 10.6 bij <75 jr. EUS complicaties 4.8% bij ≥75 jr vs 3.1% bij <75 jr. Wel hoger aantal bloedingen bij ouderen (p=0.016)

 

Dasari, 2013

1a

Syst review met meta-analyse

16 RCT’s met n=1758

Patiënten met CBD stenen

Open CBDE

LCBDE

ERCP

Open CBDE vs ERCP: geen verschil in mortaliteit, morbiditeit. Open minder vaak reststenen 6% vs 16% OR 0,36 (95%CI 0,21-0,62).

LCBDE en ERCP + LC geen verschillen

LCBDE en LC met ERCP intraoperatief geen verschillen.

LCBDE en LC met ERCP postoperatief alleen minder vaak resstenen bij LCBDE 9% vs 25%.

1-stage vs 2-stage meer mobiditeit bij 1 -stage

 

Livingston, 2005

3

Case series

Alle Amerikaanse patiënten met galsteenlijden boven 23 jaar

Tussen 1979 en 2001

ES

(Open) choledochus-exploratie (CBDE)

Afname aantal CBDEs en toename ESs; Morbiditeit OR 1.37 (95%CI 1.23-1.53) vs 2.17 (95%CI 1.78-2.65).

 

McAlister, 2007

1a

Cochrane review

N=662 in 5 studies

RCTs met pt met galblaas in situ na endoscopische sfincterotomie

Afwachtend beleid

Cholecystectomie

Mortaliteit ten opzichte chol. RR 1.78 (95%CI 1.15-2.75); recifief biliaire pijn RR 14.56 (95%CI 4.95-42.78); geelzucht of  cholangitis RR 2.53 (95%CI 1.09-5.87); noodzaak tot re-ERCP of andere vormen van cholangiografie RR 2.36 (95%CI 1.29-4.32). Chol uiteindelijk bij 35% van de afwachtende groep.

Niet geblindeerd; randomisatie adequaat in 4 RCTs

Nathason, 2005

2b

RCT

N=86

Patiënten bij wie transcystische steenextractie mislukt

LC+LCBDE

LC+postop ES

Opnameduur gelijk (6.4 vs 7.7 dgn), morbiditeit gelijk (17 vs 13%), achtergebleven stenen gelijk (2.4 vs 4.4%). In LCBDE groep 14.6% gallekkage.

Peroperatieve randomisatie. Studie gestaakt ivm trage inclusie

Reinders, 2010

1b

RCT

N=96 wv 49 in vroege LC groep en 47 in late LC groep

Ptn 18 jaar en ouder die succesvol een endoscopische sfincterotomie en steenextractie ondergingen voor choledocholithiasis en die radiologisch bewezen galblaasstenen hadden.

ERCP binnen 72 uur

ERCP na 6-8 weken

Geen verschil in conversie, operatieduur en/of moeilijkheden of opnameduur. 36,2% ontwikkelde recidief klachten in de late ERCP groep.

Multicenter studie

Rhodes, 1998

1b

RCT

N=80

Patiënten met peroperatief bekende choledochusstenen

LC+LCBDE

LC+postop ES

Succes gelijk, kortere opnameduur na LCBDE (1 vs 3.5 dbn)(p=0.0001, 95%CI 1-2).

Succes vooral van transcystische benadering; bij lap CBD exploratie (n=12) hadden 4 ptn alsnog ERC nodig en werd bij 1 pt geconverteerd.

Rodriquez, 2003

3

Case serie

N=126

Patiënten met galwegobstructie ouder dan 90 jaar

ES

 

Tolerantie goed (92%), 91% succes

Morbiditeit 2.5%

Mortaliteit 0.7%

 

Overwegingen

Vraag 1: Wat is de eerste keus behandeling van patiënten met symptomatische choledocholithiasis?

De expertise in Nederland in laparoscopische choledochus exploratie (LCBDE) is beperkt. Wanneer de LCBDE wordt opgesplitst in transcystische steenextractie en choledochotomie, gaat die laatste gepaard met een hogere morbiditeit, mortaliteit en een langere opnameduur. Vooralsnog moet LCBDE voorbehouden zijn aan de ervaren laparoscopische chirurg. Bij falen van initiële ERC is een radiologische endoscopische rendez-vous procedure een goede optie. Tevens bestaat nog de mogelijkheid tot radiologische percutane galsteenverwijdering.

Bij patiënten met een status na gastric bypass, waarbij choledocholithiasis is vastgesteld, moet overwogen worden om patiënt te verwijzen naar een expertise centrum. Ten aanzien van de behandeling kan worden gekozen tussen een laparoscopisch geassisteerde transgastrische ERCP, percutane transhepatische cholangiografische steenbehandeling of ballonscopie met ERCP.

 

Vraag 2: Is een cholecystectomie geïndiceerd als na extractie van choledochusstenen nog stenen in de galblaas aanwezig zijn?

Het is de vraag of cholecystectomie uitgevoerd dient te worden bij patiënten in alle risico categorieën. Er is nog geen trial uitgevoerd bij patiënten die intieel als hoog risico werden ingeschat.

 

Vraag 4: Wanneer choledocholithiasis intra-operatief ontdekt wordt, dient dan een chirurgische steenextractie of post-operatief ERC met endoscopische papillotomie en steenextractie te worden uitgevoerd?

Ofschoon single stage behandeling (laparoscopische cholecystectomie en gelijktijdige extractie van choledochusstenen) gepaard gaat met de kortste opnameduur, is de ervaring hiermee in Nederland beperkt. Bij voldoende ervaring kan transcystische steenextractie overwogen worden, met, indien niet succesvol, een post-operatieve ERC. Laparoscopische choledochusexploratie dient slechts in ervaren handen te gebeuren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.