Galsteenlijden

Initiatief: NVVH Aantal modules: 37

Galwegletsels

Uitgangsvraag

1. Wat is de incidentie van galwegletsels?

2. Hoe worden galwegletsels gediagnosticeerd en geclassificieerd?

3. Is het routinematig intra-operatief cholangiogram zinvol ter preventie van het galwegletsel?

4. Wat is de behandeling van galwegletsels?

Aanbeveling

Niveau B

De behandeling van galwegletsels dient bij voorkeur te geschieden in een multidisciplinair team, bestaande uit ervaren chirurgen, MDL-artsen en radiologen

 

Bij het peroperatief ontdekte galwegletsel:

Niveau C

Als tijdens de cholecystectomie een galwegletsel wordt ontdekt en er bestaat geen weefselverlies, is het sluiten van het defect door middel van een end to end anastomose over een T-drain een goede optie, mits verricht door een op dit gebied ervaren chirurg en na een cholangiogram. Bij afwezigheid van ervaring op dit gebied wordt geadviseerd om peroperatief overleg te plegen met een expertise centrum.

Niveau D

Als tijdens de cholecystectomie een galwegletsel wordt ontdekt met weefselverlies kan direct een hepaticojejunostomie worden verricht door een hierin ervaren chirurg. Bij afwezigheid van ervaring op dit gebied wordt geadviseerd om per-operatief overleg te plegen met een expertise centrum.

 

Bij het postoperatief ontdekte galwegletsel:

Niveau C

Bij gallekkage bestaat de initiële behandeling uit subhepatische drainage en sepsisbehandeling.

Niveau D

Diagnostische laparotomie of laparoscopie zijn gecontra-indiceerd.

Niveau C

Na classificatie van het galwegletsel dient de patiënt te worden overlegd met een kliniek met ervaring.

Niveau C

Bij een type D galwegletsel dient reconstructieve chirurgie uitgesteld te worden tot 6-8 weken na de initïele cholecystectomie.

Niveau C

Een galwegletsel type A dient te worden behandeld door het verlagen van de drukgradiënt tussen ductus choledochus en duodenum. Dit kan worden bereikt door een stent, nasobiliaire drain en / of papillotomie. Er is geen bewijs van hoge kwaliteit welke een voorkeur aantoont van een van de mogelijkheden cq combinaties. Een galwegletsel type B en C dient bij voorkeur te geschieden door middel van endoscopische stenting (type B zonder strictuur) en stenting met dilatatie (met tenminste 2 stents van 10 French) tot 12 maanden (type B met strictuur-type C), met periodieke stent wisselingen.

Indien toch gekozen wordt voor een electieve operatie, dient ook hier een periode van 6-8 weken uitstel aangehouden te worden, zeker bij een type B letsel met lekkage.

Overwegingen

Vraag 1: Wat is de incidentie van galwegletsels?

De ware incidentie van galwegletsels is niet bekend door onderrapportage en retrospectieve studies. Factoren die een rol spelen zijn: leercurve effect, slecht overzicht, anatomische variaties en het onvoldoende consequent behalen van de “critical view of safety” (Eikermann 2012).

 

Vraag 2: Hoe worden galwegletsels gediagnosticeerd en geclassificieerd?

Een letsel van de galwegen kan per-operatief, direct post-operatief en op een later tijdstip herkend worden.

Na diagnose van het letsel, dient afhankelijk van de complexiteit, overleg met een expertise centrum plaats te vinden. Een onderlinge vergelijking van de literatuurgegevens wordt bemoeilijkt door de toepassing van verschillende classificatiesystemen van het galwegletsel (Bergman 1996, Bismuth 2001, Eikermann 2012, Neuhaus 2000, Strasberg 1995, Way 2003).

De MRC wordt wijdverbreid gebruikt voor de niet-invasieve beeldvorming van de galwegen. Er zijn geen publicaties van kwaliteit waarbij de MRC met andere beeldvorming wordt vergeleken bij de evaluatie van galwegletsels na cholecystectomie. Een MRC heeft in tegenstelling tot een ERC het voordeel, dat niet invasief ook volledig afgesloten delen van de galwegen kunnen worden afgebeeld (Park 2004).

 

De commissie heeft de Amsterdam classificatie (Bergman 1996) aangehouden aangezien in dit schema classificatie direct gekoppeld kan worden aan de behandeling. De literatuur is, voor zover mogelijk, herleid naar dit schema:

 

Schema galwegletsel

 

Amsterdam classificatie:

A: lekkage ductus cysticus of ductus van Luschka

B: lekkage ductus hepato-choledochus met of zonder strictuur

C: strictuur zonder gallekkage

D: complete transectie ductus hepato-choledochus met of zonder weefselverlies

 

 

Vraag 4: Wat is de behandeling van galwegletsels?

De behandeling is afhankelijk van de aard, locatie en omvang van het letsel van het galwegsysteem. Daarnaast spelen het moment van herkenning en de eventuele voorafgaande therapie een rol. De ervaring van de behandelaar is van belang voor het uiteindelijke resultaat.

Bij een partiële transectie of totale transectie zonder opgetreden weefselverlies, kan mits de ervaring aanwezig is, direct herstel worden verricht over een (T-)drain. Alvorens de drain te verwijderen moet worden overwogen eerst de continuïteit te waarborgen door bij ERC een voerdraad te passeren. Als dan de drain wordt verwijderd is het plaatsen van een of meerdere stents aan te bevelen om stenosering te voorkomen / behandelen van deze meestal zeer graciele galwegen.

 

Kwaliteit van leven speelt een belangrijke rol bij patiënten met een galwegletsel en galwegreconstructie. Een galwegletsel heeft een nadelig effect op met name de mentale gezondheid van de kwaliteit van leven (Ejaz 2014, Landman 2012).

Onderbouwing

Vraag 1: Wat is de incidentie van galwegletsels?

Niveau 2a

De incidentie van galwegletsels bij laparoscopische cholecystectomie varieert tussen 0,04-1,5% (Eikermann 2012, Törnqvist 2012).

De incidentie bij open cholecystectomie varieert tussen de 0-0.5% (Downs 1996, Flum 2003, Gerritsen 1990, Keus 2006a, Keus 2006b, Russel 1996).

Niveau 4

Omdat er momenteel geen bewijs is van hoge kwaliteit, is het niet duidelijk of de incidentie van galwegletsels bij alternatieve endoscopische technieken (zoals Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy (SILS) en transvaginale cholecystectomie (TVC)) hoger of lager is dan bij conventionele laparoscopische cholecystectomie.

 

Vraag 2: Hoe worden galwegletsels gediagnosticeerd en geclassificieerd?

Niveau 4

Het initiële onderzoek bij verdenking op galwegletsel bestaat uit laboratoriumonderzoek (leukocytose, cholestatische leverenzymstoornissen, bilirubine-stijging) en echografie, waarbij gekeken wordt naar de aanwezigheid van een vochtcollectie of gedilateerde galwegen (Bergman 1996, Eikermann 2012).

Niveau 3

Een ERC leidt in tenminste 90% tot vaststelling van het type galwegletsel (Barkun 1993, Prat 1997).

Niveau 3

De intra-operatieve cholangiografie leidt in 80% tot vaststelling van het type galwegletsel (Alvarez 2014, Barkun 1993, Prat 1997).

Niveau 2b

Voor de uiteindelijke diagnose en classificatie van het galwegletsel worden zowel MRC, ERC en/of PTC gebruikt (Bujunda 2003, Chaudhary 2002, Khalid 2001, Ragozzino 2004, Yeh 1999).

 

Vraag 3: Is het routinematig intra-operatief cholangiogram zinvol ter preventie van galwegletsel?

Niveau 3

Een routinematig intra-operatief cholangiogram ter preventie van galwegletsel is controversieel (Eikermann 2012). Op basis van de huidige literatuur wordt het routinematig intra-operatief cholangiogram ter preventie van galwegletsel niet zinvol geacht (Ford 2012, Giger 2011, Sheffield 2013).

 

Vraag 4: Wat is de behandeling van galwegletsels?

Niveau 3

De endoscopische behandeling van type A, B en C letsels hebben een lange termijn succespercentage van respectievelijk 94%, 90-80% en 50% (Bergman 1996, Bergman 2001, Costamagna 2001).

Niveau 3

Bij het type D letsel is alleen chirurgische reconstructie mogelijk (Bergman 1996).

Niveau 3

De lange termijn resultaten na biliodigestieve reconstructie zijn succesvol in 70% (Al-Ghnaniem 2002, Gerritsen 1990).

Niveau 3

Locale ontsteking/sepsis, uitgebreid galwegletsel, verwijzing naar een tertiair centrum na therapeutische interventies en een acuut (<6 wk) herstel zijn onafhankelijke risicofactoren voor een slechter vroeg en laat resultaat na chirurgische reconstructie (Huang 2003, de Reuver 2007, Pitt 2013, Sahajpal 2010, Sarno 2012, Walsh 2007).

Niveau 2b

De mortaliteit is in de eerste 2 jaar na chirurgische reconstructie van een galwegletsel verhoogd (Flum 2003). De 10-jaars overleving van patiënten met galwegletsel behandeld door een multidisciplinair team is niet significant slechter in vergelijking met de leeftijd gematchte algemene Nederlandse populatie (de Reuver 2007).

Niveau 2b

Poging tot herstel door de primaire operateur geeft een slechtere overleving (Flum 2003, Mjaland 1998).

Niveau 2b

De morbiditeit bij herstel van het letsel in onervaren handen is met 60% veel hoger dan bij een herstel van het letsel in ervaren handen (Flum 2003, Huang 2003, Misra 2004, Stewart 1995).

Een galwegletsel wordt gedefinieerd als: elk letsel inclusief lekkage van het intrahepatische galwegsysteem en de ductus cysticus. Er is sprake van een complicatie met potentieel grote gevolgen voor de patiënt.

Slechts 42% van de letsels wordt tijdens de primaire operatie herkend. Het is aangetoond dat er een stijging in het aantal galwegletsels is opgetreden sinds de introductie van de laparoscopische cholecystectomie.

  1. (Al Ghnaniem 2002) Al Ghnaniem R, Benjamin IS. Long-term outcome of hepticojejunostomy with routine access loop formation following iatrogenic bile duct injury. Br J Surg 2002;89(9):1118-24.
  2. (Alvarez 2014) Alvarez FA, de Santibanes M, Palavecino M, Sanchez Claria R, Mazza O, Arbues G et al. Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury. Br J Surg 2014;101:677-684.
  3. (Barkun 1993) Barkun JS, Fried GM, Barkun AN, Sigman HH, Hinchey EJ, Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218(3):371-7.
  4. (Bergman 1996) Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1996;38(1):141-7.
  5. (Bergman 2001) Bergman JJ, Burgemeister L, Bruno MJ, Rauiws EAJ, Gouma DJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2001;54:154-61.
  6. (Bismuth 2001) Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001;25(10):1241-4.
  7. (Bujanda 2003) Bujanda L, Calvo MM, Cabriada JL, Orive V, Capelastegui A. MRCP in the diagnosis of iatrogenic bile duct injury. Nmr in Biomediine 2003;16(8):475-8.
  8. (Chaudhary 2002) Chaudhary A, Negi SS, Puri SK, Narang P. Comparison of magnetic resonance cholangiography and percutaneous transhepatic cholangiography in the evaluation of bile duct strictures after cholecystectomy. Br J Surg. 2002;89(4):433-6.
  9. (Costamagna 2001) Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc 2001;54:162-8.
  10. (Downs 1996) Downs SH, Black NA, Devlin HB, Narang P. Systematic review of the effectiveness and safety of laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:241-323.
  11. (Eikermann 2012) Eikermann M, Siegel R, Broeders I, Dziri C, Fingerhut A, Gutt C et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2012;26(11):3003-39.
  12. (Ejaz 2014) Ejaz A, Spolverato G, Kim Y, Dodson R, Sicklick JK, Pitt HA et al. Long-term health-related quality of life after iatrogenic bile duct injury repair. J Am Coll Surg 2014
  13. (Flum 2003) Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA 2003;290(16):2168-73.
  14. (Gerritsen 2003) Gerritsen JJGM. Benigne galwegstrictuur en galwegreconstructie. Proefschrift, 1990 Universiteit van Amsterdam.
  15. (Ford 2012) Ford JA, Soop M, Du J, Loveday BP, Rodgers M. Systematic review of intraoperative cholangiography in cholecystectomy. Br J Surg 2012;99(2):160-7.
  16. (Giger 2011) Giger U, Ouaissi M, Schmitz SF, Krähenbühl S, Krähenbühl L. Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2011;98(3):391-6.
  17. (Huang 2003) Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Long-term results of major bil educt injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003;17(9):1362-7.
  18. (Keus 2006a) Keus, F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Small-incision versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD004788.
  19. (Keus 2006b) Keus, F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD006231.
  20. (Khalid 2001) Khalid TR, Casillas VJ, Montalvo BM, Centeno R, Levi JU. Using MR cholangiopancreatography to evaluate iatrogenic bil educt injury. AJR Am.J.Roentgenol. 2001;177(6):1347-52.
  21. (Landman 2012) Landman MP, Feuer ID, Moore DE, Zaydfudim V, Pinson CW. The long-term effect of bile duct injuries on health-related quality of life: a meta-analysis. HPB (Oxford). 2013;15(4):252-9.
  22. (Misra 2004) Misra S, Melton GB, Geschwind JF, Venbrux AC, Cameron JL, Lillemoe KD. Percutaneous management of bil educt strictures and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience. J.Am.Coll.Surg. 2004;198(2):218-26.
  23. (Mjaland 1998) Mjaland O, Adamsen S, Hjelmquist B, Ovaska J, Buanes T. Cholecystectomy rates, gallstone prevalence, and handling of bil educt injuries in Scandinavia. A comparative audit. Surg.Endosc. 1998;12(12):1386-9.
  24. (Neuhaus 2000) Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Raakow R et al. Classification and treatment of bil educt lesions following laparoscopic cholecystectomy. Chirurg 2000;71(2):166-73.
  25. (Park 2004) Park MS, Kim KW, Yu JS, Kim MJ, Kim KW, Lim JS et al. Early biliary complications of laparoscopisc cholecystectomy: evaluation on T2-weighted MR cholangiography in conjuction with mangafodipir trisodium-enhanced 3D T1-weighted MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2004;183(6):1559-66.
  26. (Pitt 2013) Pitt HA, Sherman S, Johnson MS, Hollenbeck AN, Lee J, Daum MR et al. Improved outcomes of bile duct injuries in the 21st century. Ann Surg 2013;258(3):490-9.
  27. (Prat 1997) Prat F, Pelletier G, Ponchon T, Fritsch J, Meduri B, Boyer J et al. What role can endoscopy play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy? Endoscopy 1997;29(5):341-8.
  28. (Ragozzino 2004) Ragozzino A, De Ritis R, Mosca A, Iaccarino V, Imbriaco M. Value of MR cholangiography in patients with iatrogenic bile duct injury after cholecystectomy. AJR Am.J.Roentgenol. 2004;183(6):1567-72.
  29. (Russell 1996) Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, Lynch JT. Bile duct injuries, 1989-1993. A statewide experience. Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry. Arch Surg 1996;131(4):382-8.
  30. (de Reuver 2007) de Reuver PR, Grossman I, Busch OR, Obertop H, van Gulik TM, Gouma DJ. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann.Surg. 2007;245(5):763-70.
  31. (de Reuver 2007) de Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ, Lameris JS, Busch OR, van Gulik TM. Survival in bile duct injury patients after laparoscopic cholecystectomy: a multidisciplinary approach of gastroenterologists, radiologists, and surgeons. Surgery 2007;142(1):1-9.
  32. (Sahajpal 2010) Sahajpal AK, Chow SC, Dixon E, Greig PD, Gallinger S, Wei AC. Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy. Arch.Surg. 2010;145(8):757-63.
  33. (Sarno 2012) Sarno G, Al-Sarira AA, Ghaneh P, Fenwick SW, Malik HZ, Poston GJ. Cholecystectomy-related bile duct and vasculobiliary injuries. Br.J.Surg. 2012;99(8):1129-36.
  34. (Sheffield 2013) Sheffield KM, Riall TS, Han Y, Kuo YF, Townsend CM, Goodwin JS. Association between cholecystectomy with vs without intraoperative cholangiography and risk of common duct injury. JAMA 2013;310(8):812-20.
  35. (Stewart 1995) Stewart L, Way LW, Meyers WC. Bil educt injuries during laparoscopic cholecystectomy: Factors that influence the results of treatment. Archives of Surgery 1995;130(10):1123-9.
  36. (Strasberg 1995) Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J.Am.Coll.Surg. 1995;180(1):101-25.
  37. (Törnqvist 2012) Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M. Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ 2012;11:345
  38. (Walsh 2007) Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, Brown N. Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies. Surgery 2007;142(4):450-6.
  39. (Way 2003) Way LW, Stewart L, Gantert W, Liu K, Lee CM, Whang K et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann.Surg. 2003;237(4):460-9.
  40. (Yeh 1999) Yeh TS, Jan YY, Tseng JH, Hwang, TL, Jeng LB, Chen MF. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography in demonstrating major bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Br.J.Surg. 1999;86(2):181-4.

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Downs, 1996

2a

Systematic review

15 RCT’s en 21 cohort studies

Studies die LC met OC of SIC vergelijken; beschrijvende studies na LC

LC

OC en SIC

Galwegletsels gerapporteerd in 0-5,6%

Trend naar meer galwegletsels na LC, echter te weinig power en geen goede kwaliteit studies

Eikermann, 2012

 

Syst review tav richtlijn

671 studies geincludeerd waarvan 18 RCT’s

Volwassen ptn met galwegletsel tijdens LC; <20% van de ptn had een open procedure en er was een subgroep analyse gedaan voor de LC groep; Engels of Duits; Syst review, RCT, controlled trial, cohort studie, case control studie, case serie ≥ 6 ptn

 

 

 

Europese richtlijn

Flum, 2003

2b

Prospec-tieve cohort studie

N=1.570.361

Opeenvolgende patiënten met sympt. cholecystolithiasis

Soort reconstructie niet beschreven

 

Prevalentie galwegletsel 0,5% risico op sterfte na reconstr. door primaire operateur 11% hoger dan ervaren chirurg

Geen class of type, letsel aangeven, soort reconstructie niet beschreven

Gerritsen, 1990

2b

Proefschrift, review van observa-tioneel onderzoek

 

Engelstalige, Franstalige en Duitse literatuur over galwegletsels

OC

 

Prevalentie galwegletsel 0,5%

 

Keus, 2006a

1a

Cochrane syst review

N = 58 RCT’s

Ptn met sympt. cholecystolithiasis

LC

OC en SIC

Incidentie letsels: SIC vs OC: geen galwegletsels gemeld

 

Keus, 2006b

1a

Cochrane syst review

N = 58 RCT’s

Ptn met sympt. cholecystolithiasis

LC

OC

Incidentie galwegletsels LC vs OC: 0,2% beide

 

Russell, 1996

3

Retrospec-tieve case serie

N = 30211

Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry

LC

OC

Major BDI van 0,04% (‚89) à 0,24% (‚91)à 0,11% (‚93)

Learning curve

Törnqvist, 2012

2a

Prospectieve cohort studie

N=51041

GallRiks, Zweedse registratie van galsteen chirurgienen ERCP

IOCG

 

Incidentie 1,5%. Ptn met galwegletsel hebben verminderde kans op overleving

 

 

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Alvarez, 2014

3

Retrospectieve case series

N=11.423 ptn met lap chol en IOC

Alle ptn met galwegletsel

IOC

ERC of MRC

Sens 79%; spec 100%

Strasberg classification

Barkun, 1993

3

Prospectieve case serie

N=1300

Opeenvolgende patiënten die LC ondergaan voor sympt. cholecystolithiasis

IOC

ERC

ERC in 90% succesvol, IOC 74%

IOC 24 min. meer operatietijd

Bergman, 1996

3

Retrospec-tieve case serie

N=53

Galwegletsel na LC

Nvt

Nvt

Classificatie voor galwegletsels

Complicatie vroege behandeling 80%, reconstructie na 8-12 wkn 17%

Bismuth, 2001

4

Review

 

 

 

 

Bismuth classificatie en behandelingsmethode

 

Bujunda, 2003

3

Beschrijvend diagnostische test studie

N=10

Verdenking op postoperatief galwegletsel

MRC

ERC

ERC: 2x geen diagnose, 5x geen behandelplan. MRCP: correcte diagnose bij alle patiënten

Kleine n, geen blindering van de onderzoekers

Chaudhary, 2002

1b

Diagnostische test studie

N=26

Operatie voor structuur na cholecystectomie

MRC

PTC

4x diagnose wel gesteld met MRC, niet met PTC

Kleine n, wel goed opgezette studie

Eikermann, 2012

 

Syst review tav richtlijn

671 studies geincludeerd waarvan 18 RCT’s

Volwassen ptn met galwegletsel tijdens LC; <20% van de ptn had een open procedure en er was een subgroep analyse gedaan voor de LC groep; Engels of Duits; Syst review, RCT, controlled trial, cohort studie, case control studie, case serie ≥ 6 ptn

 

 

 

Europese richtlijn

Khalid, 2001

3

Beschrijvend diagnostische test studie

N=10

Verdenking op galwegletsel na chirurgie

MRC

ERC, PTC, operatie en follow-up

MRC in alle gevallen juiste diagnose en classificatie (Bismuth)

Kleine n, meerdere gouden standaarden gebruikt

Neuhaus, 2000

3

Retrospec-tieve case serie

N=108

Ptn met verdenking galwegletsel postoperatief

LC

 

Incidentie galwegletsels na LC 0,2%-1,28%

Nieuwe classificatie en behandelmethode

Classificatie en behandelmethode level 4 evidence

Prat, 1997

3

Retrospectief beschrijvend

N=119

Opeenvolgende ptn verwezen voor ERC naar 5 centra na LC

 

ERC

ERC succesvol in 97,5%

Retrospectief

Ragozzino, 2004

3

Beschrijvend diagnostische test studie

N=19

Verdenking galwegletsel na LC en OC

MRC

ERC, PTC, CT en operatie

MRC alle 16 letsels succesvol gediagnosticeerd

Kleine n, meerdere gouden standaarden gebruikt

Strasberg, 1995

4

Review

OC: N=25.544

Pooling van verschillende artikelen

LC

OC

Incidentie OC=0,7% alle letsels, 0,32% major BDI

Incidentie LC=0,85% alle letsels, 0,52% major BDI

Uitleg dissectie driehoek van Calot

Way, 2003

3

Retrospec-tieve case serie

N=252

Galwegletsel na LC

LC

 

97% van letsels door verkeerde interpretatie van het beeld

Classificatie volgens Stewart Way

Yeh, 1999

3

Beschrijvend diagnostische test studie

N=5

Verdenking galwegletsl na LC

MRC

ERC en/of PTC

MRC 4x juiste diagnose

Zeer klein n, 2 verschillende gouden standaarden gebruikt

 

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Eikermann, 2012

 

Syst review tav richtlijn

671 studies geincludeerd waarvan 18 RCT’s

Volwassen ptn met galwegletsel tijdens LC; <20% van de ptn had een open procedure en er was een subgroep analyse gedaan voor de LC groep; Engels of Duits; Syst review, RCT, controlled trial, cohort studie, case control studie, case serie ≥ 6 ptn

 

 

 

Europese richtlijn

Ford, 2012

2a

Syst review

N=1715 in 8 studies

Medline, EMBASE, Cochrane, clinicaltrials.gov, WHO database. RCT met volwassenen

Routine IOCG

6 studies: geen IOCG bij ptn met lage verdenking choledocholithiasis

2 studies: selectieve IOCG

2 cases met galwegletsel, 13 met choledocholithiasis. Geen van de trials demonstreerde een voordeel in het detecteren van choledocholithiasis. De operatie duurde gemiddeld 16 min. langer

Onvoldoende power van de studies;

Lage kwaliteit van studies

Giger, 2011

3

Retrospec-tieve cohort studie

N=31838

Database van 114 Zwitserse instellingen van pt die LC kregen wegens acute of chronische cholecystitis

IOCG

Geen IOCG

Inc BDI 0,3% (101 pt). Geen verschil tussen groepen met en zonder IOCG in BDI incidentie

Retrospectief

Sheffield, 2013

3

Retrospec-tieve cohort studie

N=92932

Texas Medicare Files

IOCG

Geen IOCG

40,4% onderging IOCG en 0,30% had galwegletsel, 0,21% bij ptn met IOCG en 0,36% bij ptn zonder IOCG. Na controle voor confounders, geen verschil in galwegletsel

Retrospectief, alleen ptn 66 jr of ouder, galwegletsel gedefinieerd als zijnde hebben ondergaan hepaticojejuno-stomie, milde galwegletsel dus niet meegenomen

 

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Al-Ghnaniem, 2002

3

Retrospec-tieve case serie

N=33

Ptn met iatrogeen galwegletsel

Hepaticojeju-nostomie en accesloop

 

Resultaat goed, acces loop gebruikt voor radiologie vooral bij Bismuth 3 en 4

1 operateur, Bismuth calss, follow-up 80 mnd

Bergman, 1996

3

Retrospec-tieve case serie

N=53

Galwegletsel na LC

Nvt

Nvt

Classificatie voor galwegletsels

Complicatie vroege behandeling 80%, recontrsuctie na 8-12 wkn 17%

Bergman, 2001

3

Retrospec-tieve case serie

N=74

Postoperatieve galwegstenose

ERCP

Nvt

Vroege complicaties in 14 pt (2 doden). In 80% van de gevallen succesvol. Recurrente stenose in 20%.

Retrospectief, klein cohort

Costamagna, 2001

3

Retrospec-tieve case serie

N=45

Postoperatieve biliaire stricturen

ERCP met stents

Nvt

Vroege complicaties in 9%, stent occlusie in 18%. 89% succesvol

Retrospectief, kleine n. Follow-up 12 mnd

Flum, 2003

2b

Prospectieve cohort studie

N=1.570.361

Opeenvolgende patiënten behandeld door LC

Soort reconstructie niet beschreven

 

Prevalentie galwegletsel 0,5% risico op sterfte na reconstructie door primaire operateur 11% hoger dan door ervaren chirurg. Minder letsels bij gebruik IOCG

Geen class, of type letsel aangegeven, soort reconstructie niet beschreven

Gerritsen, 1990

2b

Proefschrift, review van observa-tioneel onderzoek

 

Engelstalige, Franstalige en Duitse literatuur over galwegletsels

OC

 

Prevalentie galwegletsel 0,5%

 

Huang, 2003

3

 Prospectieve case serie

N=25

Patiënten met primair herstel galwegen of redo

Roux-Y anastomose

 

Reconstructie door onervaren chirurg (p=0,02), verhoogd AF (p-0,01) en inflammatie (p=0,04) zijn risicofactoren

Kleine n, Strassberg classificatie

Misra, 2004

3

Prospectieve case serie

N=51

Patiënten met galwegletsel

Stentplaatsing via PTC N=47

 

Succespercentage 58,8. Bij stents korter dan 4 mnd sign. meer restenosen

Bismuth class, onduidelijke criteria operatie of stent

Mjaland, 1998

3

Prospectieve case serie

N=28.892

Data van Zweedse registratie

Wisselend in elk land

Landen onderling vergeleken

Incidentie Scandinavië 0,7%

 

Pitt, 2013

3

Retrospec-tieve case serie

N=528

BDI

Nvt

Nvt

96% succesvol endoscopisch. Vaker succesvol voor chirurgie in de meest recente jaren en pt die meer dan 6 jr behandeld worden middels stent werden.

 

De Reuver, 2007

2b

Prospectieve cohort studie

N=500

Ptn met galwegletsel

Multidisciplinaire behandeling

 

10 jaar overlevingskans in BDI ptn is niet significant verschillend tov normale NL populatie. BDI is geasscocieerd met erntige morbiditeit en hoge schadeclaims. Het schadelijke effect kann worden voorkomen door een multidisciplinair team

Alleen referral ptn naar AMC

De Reuver, 2007

3

Retrospec-tieve case serie

N=151 uit 500 ptn

Ptn met galwegletsel die chirurgische reconstructie ondergingen

Roux-en-Y hepatico-jejunostomy

 

Uitgebreid galwegletsel (OR 3,7; 95%CI 1,32-10,34), secundaire verwijzing (OR 4,35; 95%CI 1,12-16,76) en herstel in de acute fase na galwegletsel (OR 5,44; 95%CI 1,2-24,43) zijn onafhankelijke negatieve voorspellers voor de uitkomst na reconstructieve chirurgie voor galwegletsel.

Tertiair centrum

Sarno, 2012

3

Retrospec-tieve case serie

N=63

Ptn met galwegletsel type E (Strassberg E of type E biliaire strictuur)

Roux-en-Y hepatico-jejunostomy

 

Vasubiliaire galwegletsel (HR 7,79, 95%CI 2,80-21,70) en sepsis (HR 4,82, 95%CI 1,69-13,68)

Kleine n

Sahajpal, 2010

3

Retrospectieve case series

N=69

Ptn met galwegletsel na LC

Verschillende soorten hersteloperaties

 

BDI reparatie in intermediate periode (72 uur-6 wk) geassocieerd met strictuur tov acute of uitgestelde operatie

Strasberg classificatie; slechts univariate analyse uitgevoerd

Stewart, 1995

3

Retrospec-tieve case serie

N=88

Ptn met galwegletsel na LC

Verschillende soorten hersteloperaties

 

Niet succesvol door: incomplete excisie littekenweefsel, niet-absorbeerbaar hechtmateriaal, 2 lagige anastomose, infectie, herstel door primaire operateur

Herstel door ervaren chirurg betere prognose

Walsh, 2007

3

Retrospec-tieve case serie

N=84 uit 144

Ptn met galwegletsel die een biliaire-enterale reconstructie ondergingen

Biliaire-enterale reconstructie waaronder revisies van eerdere hersteloperaties

 

Letselniveau en tijdstip van herstel voorspelt risico op strictuur

Data niet getoond. Gemiddelde follow-up 67 maanden

 

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Ejaz, 2014

2b

Cohort studie

N = 167

Behandeld voor ernstige galwegletsels (laceraties en transecties)

Combinatie vragenlijst van SF-36 en GIQLI

 

62 ptn stuurde vragenlijst terug

Mediane follow-up 169 maanden. Beperkte response rate

Landman, 2012

2a

Meta-analysis

6 studies

Studies mbt HRQoL bij pt met BDI

Nvt

Nvt

Met name effect op mentale gezondheid

OR 38 (95% CI 19-77)

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd  : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Galblaaspoliep & galblaascarcinoom