Behandeling van acute, biliaire pancreatitis
Uitgangsvraag
Dienen alle patiënten met acute biliaire pancreatitis een ERC met papillotomie te ondergaan in de vroege fase?
Aanbeveling
Voer geen routinematig (binnen 24 uur) ERCP met papillotomie uit bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis.
Verricht alleen in geval van gelijktijdige cholangitis een vroege ERCP met papillotomie.
Overweeg een ERCP met papillotomie bij een of meerdere persisterende steen in de d. choledochus ter preventie van recidief biliaire complicaties.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar het effect van vroege ERCP op biliaire pancreatitis in vergelijking met conservatieve behandeling. Mortaliteit, necrose van de pancreas, en orgaanuitval werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten voor beslisvorming. Bacteriemie, cholangitis, duur van opname op de intensive care, opnameduur in het ziekenhuis, post-procedurele bloeding, perforatie en heropname vanwege galsteen-gerelateerde complicaties werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd. Studies waarin patiënten met cholangitis werden beschreven werden geëxcludeerd uit de literatuuranalyse, omdat dit een patiëntencategorie betreft die buiten deze richtlijn valt. Voor deze patiënten is reeds bewezen dat er een indicatie is voor een galwegdrainage (Manes, 2019).
Er zijn twee studies uit de literatuursearch naar voren gekomen en geïncludeerd in de literatuuranalyse van de module. Eén systematische review en één gerandomiseerde trial. Alle vooraf opgestelde uitkomstmaten werden in één van de geïncludeerde trials gerapporteerd. Er werden klinisch relevante verschillen gevonden voor de cruciale uitkomstmaten mortaliteit (RR 1.28) en orgaanuitval (RR 1.43) in het voordeel van de conservatieve behandeling. Echter, door de zeer lage bewijskracht is het onduidelijk of dit gevonden verschil het werkelijke verschil juist weerspiegelt. Daarnaast zijn de betrouwbaarheidsintervallen dusdanig breed dat het daadwerkelijke effect niet bestaat of zelfs in het voordeel van de vroege ERCP wijst. Het resultaat moet daarom zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd, waardoor er geen harde conclusies kunnen worden getrokken over het grotere effect van een conservatieve behandeling ten opzichte van een vroege ERCP bij patiënten met acute pancreatitis zonder cholangitis. Er werd geen verschil gevonden tussen beide behandeling voor de cruciale uitkomstmaat necrose van de pancreas, waarbij de bewijskracht eveneens als ‘zeer laag’ werd gegradeerd. Er werden wel klinisch relevante verschillen gevonden tussen vroege ERCP in vergelijking met conservatieve behandeling voor de belangrijke uitkomstmaten bacteriemie (RR 0.66), cholangitis (RR 0.51), post-procedurele bloedingen (RR 4.52), heropnames voor galsteen-gerelateerde complicaties (RR 0.37), sepsis (RR 0.72) en (acute) cholecystitis (RR 0.57). Ook hier werd de bewijskracht van de literatuur, net zoals bij de cruciale uitkomstmaten, als zeer laag gegradeerd. De reden voor de zeer lage bewijskracht is met name gelegen in het gebrek aan blindering in de geïncludeerde studies en het kleine aantal patiënten per uitkomstmaat. Voor de uitkomstmaten duur van de opname op de intensive care en duur van ziekenhuisopname werden geen klinisch relevante verschillen gevonden, met name doordat voor deze uitkomstmaten er een mediaan met en interkwartielafstand werd gerapporteerd, waardoor de resultaten niet gegradeerd konden worden.
Er dient tevens rekening gehouden te worden met de onderzochte patiëntenpopulatie in de geïncludeerde studies. De RCTs van Fölsch (1997) en Oria (2007) includeerden zowel patiënten met milde- als ernstig acute pancreatitis. Geen van deze studies rapporteerden de resultaten per subgroep waardoor er sprake kan zijn van over- of onderschatting van het effect. Hierdoor kan op basis van de literatuur, naast het feit dat de bewijskracht al als zeer laag is gegradeerd, geen uitspraak worden gedaan over welke subgroep wellicht meer baat heeft bij een vroege ERCP of juist meer baat heeft bij een conservatieve behandeling. Dit is een kennislacune.
Er bestaat een subgroep van patiënten met een persisterende galsteen in de d. choledochus die mogelijk wel zou kunnen profiteren van een vroege ERCP. Dit mogelijke profijt wordt deels ondersteund door de APEC-2 trial (Hallensleben, 2023; submitted), waarbij een extra studiearm werd toegevoegd aan de APEC trial met patiënten die een ERPC ondergingen, indien er middels endo-echografie werd bevestigd dat er sprake was van aanwezigheid van een persisterende galsteen in de d. choledochus. Deze niet-gerandomiseerde studie vond, in lijn met de resultaten uit de literatuuranalyse van deze richtlijnmodule, ook geen verschil in mortaliteit, orgaan falen, en ontstaan van necrose van de pancreas. Wel was er sprake van een reductie van het aantal biliaire complicaties (RR 0.34; 95% CI 0.15-0.8). In de subgroep met een persisterende galsteen valt een ERCP derhalve te overwegen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van interventie bij een acute biliaire pancreatitis is verbetering op de kritieke en belangrijke uitkomstmaten, in andere woorden verlaging van mortaliteit en morbiditeit. Nadelen zijn echter dat het een invasief onderzoek is, waarbij er risico’s op procedurele complicaties en secundaire infectie in geval van een necrotiserende pancreatitis bestaan. Als zorgverlener is het van belang patiënt hier goed over voor te lichten waarbij duidelijk gemaakt moet worden dat o.b.v. huidige literatuur er geen verbetering op eerdere genoemde eindpunten te verwachten is bij patiënten zonder cholangitis en dat derhalve een conservatieve behandeling wordt aanbevolen. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de voorkeuren en het niveau en taalbegrip van de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Vanwege de zeer lage bewijskracht uit de geïncludeerde literatuur in deze richtlijnmodule is het niet mogelijk om met zekerheid te zeggen of een ERCP leidt tot betere resultaten dan een conservatieve behandeling. Omdat een conservatieve behandeling de voorkeur heeft op zowel klinische uitkomstmaten als duur van de opname, wordt een ERCP bij acute biliaire pancreatitis o.b.v. de huidige literatuur niet aanbevolen. Vanuit kostenperspectief, zowel directe/medische kosten als indirecte/maatschappelijke kosten zijn er volgens de werkgroep geen sterke argumenten die het aanbevelen van een ERCP boven een conservatieve behandeling ondersteunen. De kosteneffectiviteitsanalyse van Schepers (2020) toonde een gemiddeld verschil van €32,- in de maatschappelijke zorgkosten per patiënt aan in het voordeel van de conservatieve behandeling (€24.627,- in voor ERCP versus €24.595,- voor de conservatieve behandeling). Het is niet bekend of dit anders is in de groep met een mild voorspelde pancreatitis, die werden geëxcludeerd in de studie van Schepers (2020), gezien hier geen studies naar zijn verricht. Echter, omdat in het algemeen de directe kosten van een conservatieve behandeling lager zijn dan een invasieve behandeling kan worden verondersteld dat een conservatieve behandeling ook vanuit kostenperspectief in deze subgroep de voorkeur heeft.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien de huidige bewijslast lijkt een conservatieve benadering geïndiceerd. Dit is relatief makkelijker implementeerbaar dan het implementeren van een chirurgische interventie. Bovendien is, vanwege de deelname van een groot aantal ziekenhuizen in Nederland aan de APEC-trial, de meerwaarde van een conservatieve behandeling al in een groot deel van de Nederlandse ziekenhuizen bekend en vermoedelijk voor een groot deel reeds geïmplementeerd.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen overtuigend bewijs dat een vroege routinematige ERC met papillotomie bij een acute biliaire pancreatitis het ziektebeloop positief beïnvloedt. Ondanks de zeer lage bewijslast, is er derhalve geen reden om patiënten met een acute biliaire pancreatitis bloot te stellen aan een invasieve interventie en aanverwante risico’s en kosten. Echter, in een subgroep van patiënten met een bewezen persisterende steen in de d. choledochus valt, ondanks de zeer lage bewijslast, een ERC te overwegen. Niet om het beloop van de pancreatitis positief te beïnvloeden, maar recidief biliaire complicaties te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Het verrichten van een ERCP met papillotomie vroeg in het beloop bij een acute biliaire pancreatitis is al decennia lang onderwerp van discussie. Vroeg in het beloop is gedefinieerd als binnen 72 uur na opname of ontstaan klachten. De vraag is of de risico’s van de ERCP zelf en tevens het risico op secundaire infectie danwel verergeren van de pancreatitis opwegen tegen de potentiële voordelen van het vroeg verwijderen van de obstructieve steen. Er was veel praktijkvariatie. De keuze hing meestal af van de voorkeur van de behandeld arts in combinatie met de logistieke uitdaging van een vroege ERCP.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of early ERCP on all critical outcomes (mortality, pancreatic necrosis, organ failure) and important outcomes (bacteraemia, cholangitis, post-procedural bleeding, perforation, readmissions for gallstone-related complications, sepsis, (acute) cholecystitis) when compared with conservative treatment in patients with acute biliary pancreatitis.
Sources: Tse (2012) (Fölsch, 1997; Oria, 2007); Schepers (2020). |
Length of intensive care admission (important)
|
No GRADE |
Due to a lack of useful statistical information in the included literature, it was not possible to draw a GRADE-conclusion with regards to length of intensive care admission for the comparison of early ERCP with conservative treatment in patients with acute biliary pancreatitis.
Sources: Schepers (2020). |
Length of hospital stay (important)
|
No GRADE |
Due to a lack of useful statistical information in the included literature, it was not possible to draw a GRADE-conclusion with regards to length of hospital stay for the comparison of early ERCP with conservative treatment in patients with acute biliary pancreatitis.
Sources: Schepers (2020). |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic Cochrane review of Tse (2012) aimed to assess the clinical effectiveness of ERCP in acute gallstone pancreatitis. Tse (2012) searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline (1966 to January 2012), Embase (1980 to January 2012), and LILACS (1982 to January 2012). The eligibility criteria for inclusion of patients in this systematic review were: (I) patients aged at least eighteen years presenting to the hospital with acute pancreatitis suspected to be biliary in origin on the basis of a combination of clinical features, biochemical tests, and imaging; (II) patients with symptoms consistent with acute pancreatitis (upper abdominal pain); (III) patients with elevation of serum amylase and/or lipase levels; (IV) patients with findings of gallstones on imaging studies and/or elevation of abdominal liver function tests; (V) no other causes of pancreatitis. In total, two trials from the systematic review of Tse (2012), involving 340 participants were included for the purpose of this guideline (Fölsch, 1997; Oria, 2007). In Fölsch (1997), routine ERCP was performed within 72 hours after onset of symptoms, while in Oria, (2007) ERCP was performed within 72 hours after admission. All other studies were excluded since these studies included patients with cholangitis in their analyses. Patients with cholangitis were not eligible for inclusion in this guideline. Cholangitis is beyond the scope of this guideline because this is a different patient category with already proven indication for bile duct drainage. The risk of bias was assessed based on the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The included outcomes in Tse (2012) were mortality, pancreatic necrosis, organ failure, cholangitis, post-procedural bleeding, perforation, sepsis, and (acute) cholecystitis. The individual study characteristics of the included studies are described in the evidence table of this guideline.
The randomized controlled trial of Schepers (2020) investigated whether urgent ERCP with sphincterotomy is superior to conservative treatment in patients with predicted severe acute gallstone pancreatitis. Schepers (2020) included adult patients presenting to the emergency department with acute gallstone pancreatitis. Acute pancreatitis was defined as the presence of at least two of the following criteria: upper abdominal pain; serum amylase or lipase concentration more than three times the upper serum limit of normal or features of acute pancreatitis on imaging. In total, 232 patients were randomly assigned to one of the treatment groups. Patients in the intervention group (N=118) underwent urgent ERCP with sphincterotomy. Routine ERCP was performed within 72 hours after onset of symptoms. Patients in the control group (N=114) underwent conservative treatment. The length of follow-up was six months. None of the patients were lost to follow-up. The reported outcomes in the study of Schepers (2020) were mortality, new-onset persistent organ failure, pancreatic necrosis, cholangitis, length of intensive care admission, length of hospital stay, and readmissions for gallstone-related events.
Results
Mortality (critical)
Mortality was reported in two trials, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997; Oria, 2007) and in one additional trial (Schepers, 2020). The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of mortalities in the early ERCP group was 25/294 (8.5%), compared to 18/276 (6.5%) in the conservative treatment group. This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 1.28 (95% CI 0.65 to 2.51), in favor of the conservative treatment group (figure 1). This was considered as a clinically relevant difference.
Figure 1. Forest plot showing the comparison between early ERCP and conservative treatment for mortality in patients without cholangitis. Pooled relative risk ratio, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity
Pancreatic necrosis (critical)
Pancreatic necrosis was reported in two trials, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997; Oria, 2007) and in one additional trial (Schepers, 2020). The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of patients with pancreatic necrosis in the early ERCP treatment group was 22/294 (7.5%), compared to 21/276 (7.6%) in the conservative treatment group. This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 0.98 (95% CI 0.56 to 1.73), in favor of the early ERCP group (figure 2). This was not considered as a clinically relevant difference.
Figure 2. Forest plot showing the comparison between early ERCP and conservative treatment for pancreatic necrosis in patients without cholangitis. Pooled relative risk ratio, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity
Organ failure (critical)
Organ failure was reported in two trials, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997; Oria, 2007) and in one additional trial (Schepers, 2020). Fölsch (1997) and Oria (2007) reported renal failure. Schepers (2020) reported new-onset organ failure which was defined as organ failure that was not present at randomization. The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of organ failures in the early ERCP group was 33/294 (11.2%), compared to 21/276 (7.6%) in the conservative treatment group. This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 1.43 (95% CI 0.86 to 2.37), in favor of the conservative treatment group (figure 3). This was considered as a clinically relevant difference.
Figure 3. Forest plot showing the comparison between early ERCP and conservative treatment for organ failure in patients without cholangitis. Pooled relative risk ratio, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity
Bacteraemia (important)
Bacteraemia was reported in one trial (Schepers, 2020). The number of patients with bacteraemia in the early ERCP treatment group was 17/117 (14.5%), compared to 25/113 (22.1%) in the conservative treatment group. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.66 (95% CI 0.28 to 1.80), in favor of the early ERCP treatment group. This was considered as a clinically relevant difference.
Cholangitis (important)
Cholangitis in patients without cholangitis at randomization was reported in one trial, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997) and in one additional trial (Schepers, 2020). The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of patients with cholangitis in the early ERCP treatment group was 19/243 (7.8%), compared to 24/225 (10.7%) in the conservative treatment group. This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 0.51 (95% CI 0.04 to 3.33), in favor of the early ERCP group (figure 4). This was considered as a clinically relevant difference.
Figure 4. Forest plot showing the comparison between early ERCP and conservative treatment for cholangitis in patients without cholangitis at randomization. Pooled relative risk ratio, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity
Length of intensive care admission (important)
Length of intensive care admission was reported in one trial (Schepers, 2020). Severity of pancreatitis was predicted according to the modified Glascow criteria within 48 hours of admission (predicted mild if 0 to 2 criteria and severe if 3 to 8 criteria).
The median (IQR) length of intensive care admission in the early ERCP treatment group was 6.0 (4.0 to 17.0) days, compared to 8.0 (4.0 to 35.0) days in the conservative treatment group.
Length of hospital stay (important)
Length of hospital stay was reported in one trial (Schepers, 2020). Severity of pancreatitis was predicted according to the modified Glascow criteria within 48 hours of admission (predicted mild if 0 to 2 criteria and severe if 3 to 8 criteria).
The median (IQR) length of hospital stay in the trial of Schepers (2020) in the early ERCP treatment group was 13.0 (9.0 to 24.0) days, compared to 14.0 (10.0 to 26.0) days in the conservative treatment group.
Post-procedural bleeding (important)
Post-procedural bleeding was reported in one trial, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997). The number of patients with post-procedural bleeding in the early ERCP group was 2/126 (1.6%), compared to 0/112 (0%). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 4.52 (95% CI 0.21 to 95.12), in favor of the conservative treatment group. This was considered as a clinically relevant difference.
Perforation (important)
Perforations were reported in one trial, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997). None of the patients in both the early ERCP group and the conservative treatment group experienced perforations (0%). This was not considered as a clinically relevant difference.
Readmissions for gallstone-related complications (important)
Readmissions for gallstone-related complications were reported in one trial (Schepers, 2020). The number of readmissions for gallstone-related complications in the early ERCP group was 14/117 (12.0%), compared to 24/113 (21.2%) in the conservative treatment group. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.37 (95% CI 0.06 to 2.30), in favor of the early ERCP treatment group. This was considered as a clinically relevant difference.
Sepsis (important)
Sepsis was reported in one trial, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997). The number of patients with sepsis in the early ERCP group was 13/126 (10.3%), compared to 16/112 (14.3%) in the conservative treatment group. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.72 (95% CI 0.36 to 1.43), in favor of the early ERCP group. This was considered as a clinically relevant difference.
(acute) cholecystitis (important)
(Acute) cholecystitis was reported in one trial, retrieved from the systematic review of Tse (2012) (Fölsch, 1997). The number of patients with (acute) cholecystitis in the early ERCP group was 13/126 (10.3%), compared to 20/112 (17.9%) in the conservative treatment group. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.58 (95% CI 0.30 to 1.11), in favor of the early ERCP group. This was considered as a clinically relevant difference.
Level of evidence of the literature
Mortality (critical)
The level of evidence regarding the outcome mortality was derived from randomized controlled trials and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -3). The level of evidence was considered as very low.
Pancreatic necrosis (critical)
The level of evidence regarding the outcome pancreatic necrosis was derived from randomized controlled trials and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of the lack of information regarding allocation concealment and blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Organ failure (critical)
The level of evidence regarding the outcome organ failure was derived from randomized controlled trials and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding allocation concealment and blinding (risk of bias, -1), the small number of events, the wide confidence interval crossing the upper boundary of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Bacteraemia (important)
The level of evidence regarding the outcome bacteraemia was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Cholangitis (important)
The level of evidence regarding the outcome cholangitis was derived from randomized controlled trials and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding allocation concealment and blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Length of intensive care admission (important)
Because of a lack of useful statistical information in the included studies, it was not possible to grade the literature for the length of intensive care admission for the comparison of early ERCP with conservative treatment in patients with acute biliary pancreatitis.
Length of hospital stay (important)
Because of a lack of useful statistical information in the included studies, it was not possible to grade the literature for the length of hospital stay for the comparison of early ERCP with conservative treatment in patients with acute biliary pancreatitis.
Post-procedural bleeding (important)
The level of evidence regarding the outcome post-procedural bleeding was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Perforation (important)
The level of evidence regarding the outcome perforation was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Readmissions for gallstone-related complications (important)
The level of evidence regarding the outcome readmissions for gallstone-related complications was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Sepsis (important)
The level of evidence regarding the outcome sepsis was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding allocation concealment and blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
(acute) cholecystitis (important)
The level of evidence regarding the outcome (acute) cholecystitis was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of information regarding allocation concealment and blinding (risk of bias, -1), the small number of events, and the wide confidence interval crossing the lower boundary of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography compared to early conservative treatment in patients with acute biliary pancreatitis?
P: Patients with acute biliary pancreatitis.
I: Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography (early ERCP).
C: Early conservative treatment with or without selective use of ERC with papillotomy strategy.
O: Mortality, pancreatic necrosis, organ failure, bacteraemia, cholangitis, length of intensive care admission, length of hospital stay, post-procedural bleeding, perforation, readmissions for gallstone-related events, sepsis, and (acute) cholecystitis.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality, pancreatic necrosis, and organ failure as critical outcomes for decision making; and bacteraemia, cholangitis, length of intensive care admission, length of hospital stay, post-procedural bleeding, perforation, readmissions for gallstone-related events, sepsis, and (acute) cholecystitis as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 5th of September 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 323 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and RCT about the effects of ERCP for patients with acute biliary pancreatitis. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature (one systematic Cochrane review and one randomized controlled trial). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):237-42. doi: 10.1056/NEJM199701233360401. PMID: 8995085.
- Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah-Soune P, Barthet M, Domagk D, Dumonceau JM, Gigot JF, Hritz I, Karamanolis G, Laghi A, Mariani A, Paraskeva K, Pohl J, Ponchon T, Swahn F, Ter Steege RWF, Tringali A, Vezakis A, Williams EJ, van Hooft JE. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-491. doi: 10.1055/a-0862-0346. Epub 2019 Apr 3. PMID: 30943551.
- Oría A, Cimmino D, Ocampo C, Silva W, Kohan G, Zandalazini H, Szelagowski C, Chiappetta L. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007 Jan;245(1):10-7. doi: 10.1097/01.sla.0000232539.88254.80. PMID: 17197959; PMCID: PMC1867927.
- Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, Anten MGF, Bollen TL, da Costa DW, van Delft F, van Dijk SM, van Dullemen HM, Dijkgraaf MGW, van Eijck CHJ, Erkelens GW, Erler NS, Fockens P, van Geenen EJM, van Grinsven J, Hollemans RA, van Hooft JE, van der Hulst RWM, Jansen JM, Kubben FJGM, Kuiken SD, Laheij RJF, Quispel R, de Ridder RJJ, Rijk MCM, Römkens TEH, Ruigrok CHM, Schoon EJ, Schwartz MP, Smeets XJNM, Spanier BWM, Tan ACITL, Thijs WJ, Timmer R, Venneman NG, Verdonk RC, Vleggaar FP, van de Vrie W, Witteman BJ, van Santvoort HC, Bakker OJ, Bruno MJ; Dutch Pancreatitis Study Group. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020 Jul 18;396(10245):167-176. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30539-0. PMID: 32682482.
- Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;(5):CD009779. doi: 10.1002/14651858.CD009779.pub2. PMID: 22592743.
Evidence tabellen
Evidence tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Tse (2012) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to January 2012.
A: Fan (1993) B: Fölsch (1997) C: Neoptolemos (1998) D: Oria (2007) E: Zhou (2002)
Study design: A: RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT
Setting and Country: A: China, single-center. B: Germany, multi-center. C: UK, single-center. D: Argentina, single-center. E: China, single-center.
Source of funding Internal sources • McMaster University, Canada. External sources • NHS National Institute for Health Research, UK.
Conflicts of interest: None.
|
Inclusion criteria SR:
Exclusion criteria SR:
5 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N A: N =127 B: N = 238 C: N = 121 D: N = 103 E: N = 45
mean age A: Not reported. B: Not reported. C: Not reported. D: Not reported. E: Not reported.
Sex: A: Not reported. B: Not reported. C: Not reported. D: Not reported. E: Not reported.
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention:
A: Emergency ERCP within 24 hours after admission followed by endoscopic papillotomy with a cutting needle for ampullary stones or a papillotome for CBD stones.
B: Early ERCP within 72 hours after the onset of symptoms with or without ES to remove CBD stones. ERCP was performed within 3 weeks after randomization. After 3 weeks, ERCP could be performed in any patient, in indicated.
C: Urgent ERCP with or without ES within 72 hours of admission. ES was undertaken only if CBD stones were identified at the time of ERCP. ERCP was done by one highly skilled endoscopist.
D: ERCP and ES for bile duct stones within 72 hours of admission. ES was performed if one or more main bile duct stones were found. In case of incomplete stone removal, a biliary stent was inserted and endoscopy was repeated 24 hours later. ES was also indicated for insufficient biliary drainage due to ampullary edema in the absence of main bile duct stones. Procedure was performed by a single experienced endoscopist
E: ERCP. In addition to conservative management, ERCP was performed within 24 hours after admission. If there were stones in the CBD with stenosis of the inferior extremity or ampulla, ES was performed to extract the stones by basket. If no stone was identified or multiple stones were large, ENBD was carried out
|
Describe control:
A: Initial conservative treatment and selective ERCP with or without endoscopic papillotomy irrespective of the interval since admission.
B: Conservative treatment (fluid restriction, intravenous alimentation with glucose and lipids if indicated in a patient with a prolonged course of disease, insulin therapy if hyperglycemia, assisted ventilation if indicated, nasogastric suction in the case of gastric paresis and ileus, and antibiotic if temperature >39 degrees celcius).
C: Conservative management (fluid resuscitation, antibiotics, supplemental oxygen as required). ERCP ± ES were offered to all patients after 5 days, if it was indicated.
D: Early conservative management. Initial treatment comprised of supportive measures, including intravenous fluids, analgesia, oxygen administration, and nasogastric intuba- tion if necessary, and antibiotics. 2 patients in the conservative group received ERCP due to acute cholangitis or rapidly progressive jaundice
E: Non-ERCP with conservative management (fasting, correct water-electrolyte distur- bance, antibiotics, octreotide, antispasmodics, and traditional Chinese medicine)
|
End-point of follow-up:
Not reported in any of the studies.
|
Mortality
A (Fan, 1993) I: 5/97 (5.2%) C: 9/98 (9.2%)
B (Fölsch, 1997) I: 14/126 (11.1%) C: 7/112 (6.3%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 1/59 (1.7%) C: 5/62 (8.1%)
Local complications
Post-procedural bleeding A (Fan, 1993) I: 1/97 (1.0%) C: 0/98 (0%)
B (Fölsch, 1997) I: 2/126 (1.6%) C: 0/112 (0%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 0/59 (%) C: 0/62 (%)
Perforation of duodenal wall B (Fölsch, 1997) I: 0/126 (0%) C: 0/112 (0%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 0/59 (%) C: 0/62 (%)
Pancreatic abscess A (Fan, 1993) I: 0/97 (0%) C: 3/98 (3.1%)
B (Fölsch, 1997) I: 3/126 (2.4%) C: 1/112 (0.9%)
Phlegmon A (Fan, 1993) I: 10/97 (10.3%) C: 8/98 (8.2%)
Pseudocyst A (Fan, 1993) I: 1/97 (1.0%) C: 0/98 (0%)
B (Fölsch, 1997) I: 5/126 (4.0%) C: 9/112 (8.0%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 6/59 (10.2%) C: 12/62 (19.4%)
D (Oria, 2007) I: 1/51 (2.0%) C: 1/51 (2.0%)
Outcome measure: Systemic complications
Respiratory failure A (Fan, 1993) I: 6/97 (6.2%) C: 5/98 (5.1%)
B (Fölsch, 1997) I: 15/126 (11.9%) C: 5/112 (4.5%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 2/59 (3.4%) C: 9/62 (14.5%)
D (Oria, 2007) I: 7/51 (13.7%) C: 9/51 (17.6%)
Renal failure A (Fan, 1993) I: 4/97 (4.1%) C: 6/98 (6.1%)
B (Fölsch, 1997) I: 9/126 (7.1%) C: 4/112 (3.6%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 0/59 (0%) C: 2/62 (3.2%)
D (Oria, 2007) I: 2/51 (3.9%) C: 0/51 (0%)
Cardiogenic shock A (Fan, 1993) I: 5/97 (5.2%) C: 8/98 (8.2%)
B (Fölsch, 1997) I: 6/126 (4.8%) C: 4/112 (3.6%)
Bleeding gastric erosions A (Fan, 1993) I: 1/97 (1.0%) C: 3/98 (3.1%)
Disseminated intravascular coagulation A (Fan, 1993) I: 1/97 (1.0%) C: 3/98 (3.1%)
B (Fölsch, 1997) I: 4/126 (3.2%) C: 2/112 (1.8%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 1/59 (1.7%) C: 1/62 1.6%)
D (Oria, 2007) I: 2/51 (3.9%) C: 1/51 (2.0%)
Outcome measure: Biliary sepsis
(acute) cholangitis A (Fan, 1993) I: 0/97 (0%) C: 12/98 (12.2%)
B (Fölsch, 1997) I: 17/126 (13.5%) C: 13/112 (11.6%)
(acute) cholecystitis A (Fan, 1993) I: 0/97 (0%) C: 1/98 (1.0%)
B (Fölsch, 1997) I: 13/126 (10.3%) C: 20/112 (17.9%)
Outcome measure: Other complications
Myocardial infarction A (Fan, 1993) I: 0/97 (0%) C: 2/98 (2.0%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 1/59 (1.7%) C: 5/62 (8.1%)
D (Oria, 2007) I: 1/51 (2.0%) C: 0/51 (0%)
Pleural effusion A (Fan, 1993) I: 5/97 (5.2%) C: 1/98 (1.0%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 0/59 (0%) C: 4/62 (6.5%)
Bronchopneumonia A (Fan, 1993) I: 5/97 (5.2%) C: 9/98 (9.2%)
Jaundice B (Fölsch, 1997) I: 1/126 (0.8%) C: 12/112 (10.7%)
Diabetes B (Fölsch, 1997) I: 12/126 (9.5%) C: 12/112 (10.7%)
Thrombosis B (Fölsch, 1997) I: 1/126 (0.8%) C: 1/112 (0.9%)
C (Neoptolemos, 1988) I: 0/59 (0%) C: 1/62 (1.6%)
Sepsis B (Fölsch, 1997) I: 13/126 (10.3%) C: 16/112 (14.3%)
Cerebrovascular accident C (Neoptolemos, 1988) I: 1/59 (1.7%) C: 0/62 (0%)
Outcome measure: length of hospital stay
C (Neoptolemos, 1988) (mild) I: median (IQR) = 9.0 (4 to 27) days C: median (IQR) = 11.0 (4 to 27) days
C (Neoptolemos, 1988) (severe) I: median (IQR) = 9.5 (6 to 36) days C: median (IQR) = 17.0 (4 to 74) days |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Schepers (2020) |
Type of study: Multicenter, parallel-group, assessor-masked, randomised controlled trial.
Setting and country: 26 hospitals in the Netherlands.
Funding and conflicts of interest: The Netherlands Organization for Health Research and Development, Fonds NutsOhra, and the Dutch Patient Organization for Pancreatic Diseases.
All other authors declare no competing interests.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: N = 117 Control: N = 113
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 69 (13) years C: 71 (12) years
Sex: I: 66/117 (56%) M C: 60/113 (53%) M
Groups comparable at baseline? Yes.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test): Urgent ERCP with biliary sphincterotomy needed to be done within 24 h after presentation at the emergency department and within 72 h after symptom onset. Biliary sphincterotomy was done irrespective of whether common bile duct stones were confirmed. ERCP was performed by, or under the direct supervision of, an experienced endoscopist (defined as >400 ERCPs in his or her lifetime and >50 ERCPs annually on average in the previous 3 years). If the common bile duct could not be cannulated, even after precut sphincterotomy, urgent ERCP was abandoned and the patient was treated conservatively.
|
Describe control (treatment/procedure/test): In the conservative treatment group, patients were managed according to a supportive treatment regimen. On-demand ERCP with biliary sphincterotomy was done when a patient developed cholangitis.
|
Length of follow-up: 6 months.
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Mortality I: 8/117 (6.8%) C: 10/113 (8.8%)
Cholangitis I: 2/117 (1.7%) C: 11/113 (9.7%)
Bacteraemia I: 17/117 (14.5%) C: 25/113 (22.1%)
Pneumonia I: 9/117 (7.7%) C: 3/113 (2.7%)
Pancreatic necrosis I: 17/117 (14.5%) C: 18/113 (15.9%)
|
Author’s conclusion: In conclusion, urgent ERCP with sphincterotomy did not reduce the composite endpoint of major complications or mortality in patients with predicted severe gallstone pancreatitis, compared with conservative treatment. These findings support a conservative strategy with an ERCP indicated only in patients with cholangitis or persis- tent cholestasis. With this conservative strategy, about two-thirds of patients did not need to undergo ERCP.
|
Quality assessment
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Fölsch (1997) |
Probably yes.
Reason: “Patients who met the criteria for inclusion were randomly assigned to receive early treatment with ERCP (invasive-treatment group) or noninvasive treatment (conservative-treatment group).” |
No information.
Reason: - |
Definitely no.
Reason: “The trial was stopped according to the protocol after the second planned interim unblinded analysis by an independent board of reviewers from the departments of medical statistics and internal medicine of the University of Göttingen.”
|
Probably yes.
Reason: not specifically described. |
Probably yes.
Reason: All predefined outcomes were reported.
|
Probably yes.
Reason: “Variables for center effects were included in all statis- tical analyses to eliminate any potential bias due to the differences in numbers of patients and outcomes among the centers.”
|
Some concerns. |
|
Oria (2007) |
Definitely yes.
Reason: “Patients were randomized to receive either EEI within 72 hours after admission or ECM.”
|
Probably yes.
Reason: “Patients were randomized using sealed envelopes. The envelopes were randomized in blocks of 50 and opened by a surgeon not otherwise engaged in the study. Randomization was done once CT examination and laboratory studies were performed and the severity of the attack was predicted.”
|
No information.
Reason: - |
Probably yes.
Reason: not specifically described. |
Probably yes.
Reason: All predefined outcomes were reported. |
No information.
Reason: - |
Some concerns. |
|
Schepers (2020) |
Definitely yes.
Reason: “Patients were randomly assigned (1:1) by the central study coordinators to urgent ERCP with biliary sphinctero- tomy or conservative treatment with a web-based random- isation module with randomly varying block sizes.”
|
Probably yes.
Reason: “All CT scans were reassessed by one experienced radiologist (TLB) masked to treatment allocation.”
|
Assessors only.
Reason: “In this multicentre, parallel-group, assessor-masked, randomised controlled superiority trial.”
|
Probably yes.
Reason: not specifically described.
|
Probably yes.
Reason: All predefined outcomes were reported. |
Probably yes.
Reason: “Consequently, we might have included patients with cholangitis and gallstone pancreatitis. Nevertheless, such bias, if present, would be in favour of the urgent ERCP group because of the clear therapeutic effect of ERCP in patients with cholangitis. Because we did not find any difference between groups, the effect of ERCP is not overestimated by this potential bias.”
|
Some concerns. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Burstow (2015) |
Studies in this systematic review already included in Cochrane review of Tse (2021) |
|
De Coutinho (2018) |
Studies in this systematic review already included in Cochrane review of Tse (2021) |
|
Shrestha (2022) |
Studies in this systematic review already included in Cochrane review of Tse (2021) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-05-2024
Laatst geautoriseerd : 25-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-04-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij gastro-enterologische chirurgie.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boermeester |
Chirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Hieronder staan de beroepsmatige relaties met bedrijfsleven vermeld waarbij eventuele financiële belangen via de AMC Research B.V. lopen, dus institutionele en geen persoonlijke gelden zijn: Skillslab instructeur en/of spreker (consultant) voor KCI/3M, Smith&Nephew, Johnson&Johnson, Gore, BD/Bard, TELABio, GDM.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Institutionele grants van KCI/3M, Johnson&Johnson, en New Compliance.
Intellectuele belangen en reputatie: Ik maak me sterk voor een 100% evidence-based benadering van maken van aanbevelingen, volledig transparant en reproduceerbaar. Dat is mijn enige belang in deze; geen persoonlijk gewin.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Toorenvliet
|
Chirurg |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen. |
Geen restricties. |
|
van Rossem
|
Chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Faneyte
|
Chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Hollmann
|
Anesthesioloog |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw Doelmatigheid.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Siersema
|
Maag-darm-leverarts |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Beets-Tan
|
Radioloog |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Doganer
|
Beleidsmedewerker Stichting Kind & Ziekenhuis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hermanides
|
Internist |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Oosterhuis
|
Arts klinische chemie |
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Financiering van twee lopende projecten alleen door de SKMS. Er zijn geen belangen bij de uitkomst van de projecten.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Bruil
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Voermans
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Onderzoeks financiering/ ondersteuning door: - ZonMw - Boston Scientific - Zambon Nederland
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Verdonk
|
Maag-darm-leverarts
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: COMBO studie.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Andriesse
|
Arts-microbioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van Mens
|
Medisch microbioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
de Reuver
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van de Laar
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
van den Boom
|
Chirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Sloots
|
Kinderchirurg
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Knijn
|
Patholoog
|
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Cobben
|
Radioloog
|
Allen betaald:
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
|
Maas
|
Radioloog
|
|
Persoonlijke financiële belangen: Geen.
Persoonlijke relaties: Geen.
Extern gefinancierd onderzoek: Geen.
Intellectuele belangen en reputatie: Geen.
Overige belangen: Geen.
|
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind & Ziekenhuis in de stuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 3. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 2.2.3 ‘Galsteenlijden bij gewichtsverlies’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3.1 ‘Diagnostiek bij choledocholithiasis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 4.1 ‘Diagnostiek bij cholecystolithiasis’ Module 7 ‘Behandeling van acute, biliaire pancreatitis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 7 ‘Behandeling van acute, biliaire pancreatitis’
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (September, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.
Tabel 4. Partijen need-for-update
|
Partijen need-for-update |
||
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra |
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen |
Patiëntenfederatie Nederland |
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen |
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland |
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
Zorginstituut Nederland |
|
Zelfstandige Klinieken Nederland |
Zorgverzekeraars Nederland |
|
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 5. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 6. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.