Uitgangsvraag

1. Welke vorm van decompressie geeft de beste resultaten?

2. Moet bij niet-chirurgische drainage van ernstige acute cholangitis de voorkeur worden gegeven aan een nasobiliaire catheter dan wel stent?

3. Moet bij patiënten met cholangitis zonder choledocholithiasis ook een papillotomie worden verricht?

4. Welke bacteriën zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van cholangitis en welke antibiotica hebben de voorkeur?

Aanbeveling

Niveau A

Patiënten met acute cholangitis dienen middels ERC met galwegdecompressie behandeld te worden, ongeacht de leeftijd.

Niveau B

Ook bij acute cholangitis zonder aangetoonde galwegstenen dient een ERC met galwegdecompressie te worden verricht.

Niveau D

Galwegdecompressie kan worden verricht middels ERC of percutane galwegdrainage afhankelijk van de klinische conditie van de patient.

Inleiding

Acute cholangitis wordt gekenmerkt door:

A. Systemische inflammatie

                A-1. Koorts en/of koude rillingen (T > 38°C)

A-2. Laboratorium uitslagen: bewijs van een inflammatoire respons (leukocyten < 4 of > 10x103/μL, CRP ≥ 10 mg/l)

B. Cholestase

                B-1. Icterus (T-Bil ≥ 34 µmol/L)

B-2. Abnormale leverfunctie uitslagen (Af > 1,5x de bovenlimiet van normaalwaarde, γGT > 1,5x de bovenlimiet van normaalwaarde, ASAT > 1,5x bovenlimiet van normaalwaarde, ALAT > 1,5x de bovenlimiet van normaalwaarde).

C. Beeldvorming

                C-1. Biliaire dilatatie

                C-2. Bewijs van de etiologie op beeldvorming (strictuur, steen, stent, etc.)

 

Verdenking cholangitis: één item in A + één item in of B of C

Vastgestelde cholangitis: één item in A, één item in B en één item in C

 

Andere factoren, die nuttig zijn voor de diagnose acute cholangitis, zijn buikpijn (rechter bovenkwadrant of bovenbuik) en een voorgeschiedenis van biliaire ziekte zoals galstenen, eerdere biliaire procedures en plaatsing van een biliaire stent.

In acute hepatitis wordt een evidente systemische inflammatoire repons zelden waargenomen. Virologische en serologische testen zijn nodig indien de differentiatie moeilijk is.

 

De ernst van de acute cholangitis kan gegradeerd worden in ernstig, matig-ernstig of mild.

  • Een acute cholangitis is ernstig wanneer er sprake is van tenminste één van de volgende criteria: Cardiovasculaire dysfunctie (hypotensie welke behandeld moet worden met dopamine of noradrenaline), neurologische dysfunctie (afname van het bewustzijn), respiratoire dysfunctie (ratio van partiële arteriële zuurstof druk ten opzichte van ingeademde zuurstof < 300), renale dysfunctie (oligurie; creatinine > 177 µmol/l), hepatische dysfunctie (PT-INR, > 1,5), hematologische dysfunctie (aantal trombocyten < 100 x 103/mm3).
  • Een acute cholangitis is matig-ernstig wanneer er sprake is van tenminste één van de volgende criteria: Een afwijkend aantal leukocyten (> 12 of < 4 x 103/mm3), temperatuur ≥ 39 °C, leeftijd ≥ 75 jaar, hyperbilirubinemie (totaal bilirubine ≥ 85 µmol/l), hypoalbuminemie (<onderlimitiet van normaalwaarde x 0,7).
  • Een milde cholangitis kenmerkt zich door afwezigheid van de criteria voor een ernstigere graad (Tokyo Guidelines: Kiriyama 2012, Kiriyama 2013).

Conclusies

Vraag 1: Welke vorm van decompressie geeft de beste resultaten?

Niveau 1b

Endoscopische decompressie heeft een lagere morbiditeit (34% vs 66%) en lagere mortaliteit (10% vs 32%) dan chirurgische decompressie (Lai 1992).

Niveau 4

Er is geen gerandomiseerde studie gedaan die endoscopische drainage heeft vergeleken met percutane drainage.

 

Vraag 2: Moet bij niet-chirurgische drainage van ernstige acute cholangitis de voorkeur worden gegeven aan een nasobiliaire catheter dan wel stent?

Niveau 1b

Nasobiliaire katheter en stent zijn even effectief, maar de nasobiliaire katheter geeft meer ongemak en luxeert vroegtijdig in ongeveer 15% (Lee 2002, Sharma 2005).

 

Vraag 3: Moet bij patiënten met cholangitis zonder choledocholithiasis ook een papillotomie worden verricht?

Niveau 1b

Bij patiënten met een cholangitis zonder aangetoonde stenen leidt een ERC met papillotomie tot een kortere koortsperiode en kortere opnameduur dan een ERC zonder papillotomie (Hui 2002).

 

Vraag 4: Welke bacteriën zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van cholangitis en welke antibiotica hebben de voorkeur?

Niveau 4

Bij cholangitis blijkt in 25-84% de infectie polymicrobieel. Enterococcus, E. coli, Pseudomonas en Klebsiella zijn de meest gekweekte bacteriën (Gomi 2013, Karpel 2011, Kaya 2012). Initieel dient een breed spectrum antibioticum te worden gekozen.

Samenvatting literatuur

De behandeling van cholangitis bestaat uit galwegdecompressie en antibiotica; daarmee is de mortaliteit teruggebracht naar 2,7-10% (Kimura 2013).

Er zijn drie verschillende manieren van galwegdrainage: ERC (met papillotomie en/of stent plaatsing), percutane transhepatische drainage (PTCD) en chirurgische galwegdrainage.

Referenties

  1. (Gomi 2013) Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J.Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:60-70.
  2. (Hui 2002) Hui CK, Lai KC, Wong WM, Yuen MF, Lam SK, Lai CL. A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones. Gut 2002;51(2):245-7.
  3. (Karpel 2011) Karpel E, Madej A, Buldak L, Dulawa-Buldak A, Nowakowska-Dulawa E, Labuzek K et al. Bile bacterial flora and its in vitro resistance pattern in patients with acute cholangitis resulting from choledocholithiasis. Scand J Gastroenterol 2011;46(7-8):925-30.
  4. (Kaya 2012) Kaya M, Bestas R, Bacalan F, Bacaksiz F, Arslan EG, Kaplan MA. Microbial profile and antibiotic sensitivity pattern in bile cultures from endoscopic retrograde cholangiography patients. World J Gastroenterol 2012;18(27):3585-9.
  5. (Kimura 2013) Kimura Y, Takada T, Strasberg S, Pitt H, Gouma D, Garden OJ et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:8-23.
  6. (Kiriyama 2012) Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J.Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19(5):548-56.
  7. (Kiriyama 2013) Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):24-34.
  8. (Lai 1992) Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992;326(24):1582-6.
  9. (Lee 2002) Lee DW, Chan AC, Lam YH, Ng EK, Lau JY, Law BK et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002;56(3):361-5.
  10. (Nagino 2007) Nagino M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yamashita Y, Tsuyuguchi T et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:68-77.
  11. (Sharma 2005) Sharma BC, Kumar R, Agarwal N, Sarin SK. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005;37(5):439-43.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Gomi, 2013

 

Richtlijn

 

 

 

 

 

 

Hui, 2002

1b

RCT

N = 111

Acute cholangitis zonder CBD stenen

ERC met papillotomie (EPT; n=50)

ERC zonder papillotomie (non-EPT; n=61)

Koorts en opnameduur beide significant korter in de papillotomie groep. Recidief cholangitis: 14 (EPT) vs 9 (non-EPT)

Geen stenting, geen nasobiliaire catheter

Karpel, 2011

3

Case serie Prospectieve collectie van kweken

N = 92

Acute cholangitis met choledocholithiasis

Galkweken en antibiogrammen

Nvt

65 van 92 kweken positief. 69 pathogenen geïsoleerd ; 47 (68,1%) Gram-negatieve bacteriën, 18 (26,1%) Gram-positieve bacteriën, 2 (2,9%) anaeroben en 2 (2,9%) Candida. Piperacillin/tazobactam of ceftazidim 1e keus antibioticum. 2e keus imipenem.

In vitro

Kaya, 2012

3

Case serie Prospectieve collectie van kweken

N = 91

Biliaire stoornissen

Galkweken en antibiogrammen

Nvt

46 van 91 (50,5%) positief. E.coli (28,2%), Pseudomonas (17,3%), Stenotrophomonas maltophilia (15,2%)

Ook 12 ptn met maligne oorzaak

Kimura, 2013

 

Richtlijn

 

 

 

 

 

 

Kiriyama, 2012

 

Richtlijn

 

 

 

 

 

 

Kiriyama, 2013

 

Richtlijn

 

 

 

 

 

 

Lai, 1992

1b

RCT

N = 82

Ernstige cholangitis met choledocholithiasis

Open choledocho-tomie (n=41)

ERC (n=41)

Complicaties: 14 (34%; ERC) vs 27 (66%; tomie). Mortaliteit 4 (10% ; ERC) vs 13 (32% ; tomie)

Ptn : septische shock of progressieve biliaire ziekte

Lee, 2002

1b

RCT

N =74

Spoed endoscopische drainage nodig i.v.m. acute cholangitis

Nasobiliaire catheter (nbc) (N=40)

Stent (n=34)

Succesvol: 40 vs 33. Mort 2.5% (nbc) vs 12% (stent). Compl : 2 vs 0. Catheter uitval : 4, occlusie 2. Minder discomfort in stent groep.

 

Nagino, 2007

 

Richtlijn

 

 

 

 

 

 

Sharma, 2005

1b

RCT

N=150

Acute cholangitis

Nasobiliaire catheter (nbc) (n=75)

Stent (n=75)

Geen complicaties. Succes v drainage niet beïnvloed door nbc of stent. Concl: even veilig en effectief

Ook 37 ptn met maligniteit als oorzaak van biliaire obstructie

Overwegingen

Vraag 1: Welke vorm van decompressie geeft de beste resultaten?

Bij instabiele patiënten of bij de aanwezigheid van geïmpacteerde stenen is het zinvol om een initiële vlotte drainage te bewerkstelligen (papillotomie danwel stent of een percutane transhepatische galwegdrainage (PTC geleide drainage)). In een electieve fase kan verwijdering van stenen uit de ductus choledochus worden verricht. Er is geen literatuur van hoge kwaliteit gevonden naar de effectiviteit, mortaliteit en morbiditeit van PTCD.

 

Vraag 2: Moet bij niet-chirurgische drainage van ernstige acute cholangitis de voorkeur worden gegeven aan een nasobiliaire catheter dan wel stent?

Gezien de (overigens zeer beperkte) kans op ernstige complicaties zoals intraperitoneale bloeding en biliaire peritonitis in geval van percutane drainage en de kortere opnameduur bij endoscopische drainage, heeft endoscopische ten opzichte van percutane drainage de voorkeur (Nagino 2007).

 

Vraag 3: Moet bij patiënten met cholangitis zonder choledocholithiasis ook een papillotomie worden verricht?

Bij een septische patient met stollingsafwijkingen, die een contra-indicatie voor papillotomie vormen, maar wel een ERC kunnen ondergaan, kan een ERC met alleen endoprothese overwogen worden (of nasobiliaire drain).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.