Uitgangsvraag

  1. Leidt gewichtsreductie tot een verhoogde kans op cholecystolithiasis?
  2. Is de eventuele verhoogde kans op galsteenvorming afhankelijk van het type bariatrische chirurgie?
  3. Is (profylactische) cholecystectomie noodzakelijk bij obesitas en voorgenomen gewichtsreductie middels bariatrische chirurgie?

Aanbeveling

Niveau A

Ter voorkoming van asymptomatische cholecystolithiasis dient gewichtsreductie de 1,5 kg / week niet te overschrijden. Overwogen moet worden om minimaal 7 gram vet in de voeding per dag op te nemen of ter profylaxe 300-1200 mg ursodeoxycholzuur / 24 uur te gebruiken.

Niveau C

De richtlijn voor de behandeling van asymptomatische cholecystolithiasis kan onverkort worden toegepast bij de obesitas patiënt.

Conclusies

Niveau 2a

Elke vorm van gewichtsreductie van meer dan 1,5 kg / week bij patiënten zwaarder dan 100 kg en / of een inname van <7-10 gram vet / 24 uur leidt tot een sterk verhoogde kans (incidentie tot 3% per week) op galsteenvorming (Mijnhout 2004, Miller 2003, Weinsier 1995).

 

Niveau 3

Bariatrische chirurgie door middel van een maagband leidt niet tot een verhoogde kans op galsteenvorming door een langzamere en geringere mate van gewichtsverlies; Er is geen significant verschil in symptomatisch galsteenlijden tussen patiënten behandeld middels laparoscopische Roux-en-Y maagbypass en laparoscopische sleeve gastrectomie; de kans op galsteenvorming na een Roux-en-Y maagbypass en na een sleeve gastrectomie lijkt verhoogd (O’Brien 2003, Li 2009, Moon 2014, Tsirline 2014, Villegas 2004).

 

Niveau 2a

Een profylactische cholecystectomie bij patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis die bariatrische chirurgie ondergaan is niet noodzakelijk (Östlund 2012, Warschkow 2013).

Samenvatting literatuur

Het aantal obese patiënten neemt met name in de Westerse landen toe. Naast dieetmaatregelen en medicatie biedt bariatrische chirurgie als ultimum refugium bij een geselecteerde groep patiënten de mogelijkheid tot gewichtsreductie. In de literatuur verschijnen thans in toenemende mate gegevens over de verhoogde kans op cholecystolithiasis bij gewichtsreductie.

Referenties

  1. (Li 2009) Li VK, Pulido N, Martinez-Suartez P, Fajnwaks P, Szomstein S, Rosenthal RJ. Symptomatic gallstones after sleeve gastrectomie. Surg Endosc 2009;23(11):2488-92.
  2. (Mijnhout 2004) Mijnhout GS, Smulders YM, Craanen ME. [Gallstones following considerable weight loss and recommendations for their prevention]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(4):174-7.
  3. (Miller 2003) Miller K, Hell E, Lang B, Lengauer E. Gallstone formation prophylaxis after gastric restrictive procedures for weight loss: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg. 2003;238(5):697-702.
  4. (Moon 2014) Moon RC, Teixeira AF, Ducoin C, Varnadore S, Jawad MA. Comparison of cholecystectomy cases after Roux-en-Y gastric bypass, sleeve gastrectomy, and gastric banding. Surg Obes Relat Dis 2014;10(1):64-8.
  5. (O’Brien 2003) O’Brien PE, Dixon JB. A rational approach to cholelithiasis in bariatric surgery: its application to the laparoscopically placed adjustable gastric band. Arch Surg 2003;138(8):908-12.
  6. (Östlund 2012) Östlund MP, Wenger U, Mattson F, Ebrahim F, Botha A, Lagergren J. Population-based study of the need for cholecystectomy after obesity surgery. Br J Surg. 2012;99(6):864-9.
  7. (Stokes 2014) Stokes CS, Gluud LL, Casper M, Lammert F. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Heptol. 2014(7): S1542-3565(13)01837-5
  8. (Tsirline 2014) Tsirline VB, Keilani ZM, El Djouzi S, Phillips RC, Kuwada TS et al. How frequently and when do patient undergo cholecystectomy after bariatric surgery? Surg Obes Relat Dis 2014;10(2):13-21.
  9. (Villegas 2004) Villegas L, Schneider B, Provost D, Chang C, Scott D, Sims T et al. Is routine cholecystectomy required during laparoscopic gastric bypass? Obes Surg 2004;14(2):206-11.
  10. (Warschkow 2013) Warschkow R, Tarantino I, Ukegjini K, Beutner U, Güller U, Schmied BM et al. Concomitant cholecystectomy during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in obese patients is not justified: a meta-analysis. Obes Surg 2013;23(3):397-407.
  11. (Weinsier 1995) Weinsier RL, Wilson LJ, Lee J. Medically safe rate of weight loss for the treatment of obesity: a guideline based on risk of gallstone formation. Am J Med 1995;98(2):115-7.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Li, 2009

3

Case-control, retrospectief

Ptn die een laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass of sleeve gastrectomie ondergingen

N=496 uit 670 ptn bypass

N=52 uit 79 ptn sleeve

Echografie, MRI, CT

Nvt

Bypass groep hoger BMI dan de sleeve groep. Geen significante verschillen tussen groepen in symptomatische galstenen (8.7% vs. 3.8%; p=0.296) of gecompliceerde galstenen (1.8% vs 1.9%; p=0.956).

Retrospectief;

Echo bij obese ptn kan fout negatieve resultaten geven, verschil in follow-up duur.

Mijnhout, 2004

2a

Syst review

N=1206 obese patiënten

Gew reductie door dieet of operatie, 1-2.3 kg/week, echografisch vervolgd op galstenen

Placebo

Ursocholzuur, 300-1200 mg/dag

Placebogroep: cholelithiasis 22-64%; ursocholgroep; cholelithiasis 0-13%

Onduidelijkheid tav systematiek onderzoek

Miller, 2003

2b

RCT

N = 152 obese patiënten

Maagband bij BMI > 40, 18 jaar

2 dd 250 mg ursochol

Placebo

Na 12 mnd sign minder galsteenvorming met ursochol (p= 0.0018)

- Randomisatie niet beschreven

- 2 verschillende operatietechnieken gebruikte voor de maagband

Moon, 2014

3

Retrospectief cohort

N=937 ptn die bariatrische chirurgie ondergingen

N=598 lap. Roux-en-Y gastric bypass, n=197 lap. sleeve gastrectomie, n=142 lap. adjustable gastric banding

Nvt

Nvt

Symptomatic gallstones resp: 5.7%; 6.1%; 0.0%. Geen verschil tussen roux-en-y en sleeve. Wel tussen roux-en-y en banding, en sleeve en banding

Mogelijk minder galstenen na gastric banding door minder en langzamer gewichtsverlies. Preop BMI was lager in banding groep. Mean follow-up tussen 11.6 en 18.0 maanden.

O Brien, 2003

3

Case serie, opeenvolgend

Populatie Australië, obese patiënten (N=1000)

Allen lap. maagband-operatie, echo pre- en postoperatief bij symptomen

Nvt

Nvt

Incidentie galstenen preop: 19%, waarvoor cholecystectomie; postop: 6.8%

Follow-up 12-96 maanden

Östlund, 2012

2b

Populatie cohort

Zweedse nationale database 1987-2008 N=13443 ptn ondergingen bariatrische chirurgie

Bij ptn bij wie een cholecystectomie is verricht bij ptn met bariatrische chirurgie vergeleken met normale populatie, antirefluxchirurgie ptn en appendectomie ptn

Nvt

Nvt

Gestandaardiseerde incidentie ratio van cholecystectomie in de bariatrisch chirurgische groep (SIR) was 5.5 (95% CI 5.1-5.8). De SIR cholecystectomie bij gecompliceerd galsteenlijden 5.2 95% CI 4.7-5.7). Cholecystectomie bij antireflux chirurgie 2.4 (95% CI 2.2-2.6) en appendectomie 1.7 (95% CI 1.6-1.7)

Detectie bias kan het verschil verklaren.

Stokes, 2014

1a

Syst review met meta-analyse

N=13 trials over niet-chirurgische interventies om galsteenvorming te voorkomen met 1836 ptn

18 jaar en ouder, zonder galstenen op baseline

Ursochol en/of dieet

Placebo

Ursochol verminderde risico met 0.33 (95%CI 0.18-0.60, NNT 9). Bij dieten is effect groter 0.17 (0.11-0.25), dan in trials met bariatrische chirurgie 0.42 (0.21-0.83). Ook dieet met hoog vetgehalte verminderde risico op galstenen 0.09 (0.01-0.61)

Meta-analyse met low risk of bias

Tsirline, 2014

3

Retrospectief cohort

N=1398 bariatrische chirurgie patienten

Ptn ondergingen Roux-en-y (n=879), gastric banding (n=349), sleeve (n=170)

Nvt

Nvt

Significant vaker cholecystectomie na roux-en-y dan na sleeve of banding

Mediane follow-up 49 maanden

Villegas, 2004

3

Case serie

Populatie USA, obese patiënten (N=1000)

Allen lap. maagband- operatie, echo pre- en postoperatief bij symptomen

Nvt

Nvt

70% bleef steenvrij, 8% kreeg sludge, 22% galstenen

Korte follow-up 20% uitval bij follow-up

Warschkow, 2013

2a

Syst review met meta-analyse van cohort studies

Pubmed. N=13 studies, 6048 obese ptn met LRYGB zonder cholecystec-tomie

Ptn met LRYGB waarbij de galblaas in situ is gelaten tijdens de bariatrische chirurgie

LRYGB zonder lap. chol.

Nvt

6,8% (95%CI 5,0-8,7) ptn ondergingen uiteindelijk een lap. chol. 5,3% wegens koliek

Studie opzet verschillend, verschillende follow-up

Weinsier, 1995

2a

Systematic review van case serie met homogeniteit

USA obese patiënten=388

Gewichtsreductie op basis van dieet, tijdsduur dieet, 5 reductie per tijdseenheid en cholelithiasis ontwikkeling (echo)

Nvt

Nvt

Gewichtsreductie> 1,5 kg/week bij obese patiënten>100 kg exponentiele stijging galstenen incidentie tot 3%/week

 

Overwegingen

Ter voorkoming van steenvorming tijdens de fase van sterke gewichtsreductie is 300-1200 (mediaan 750) mg ursodeoxycholzuur geïndiceerd (Stokes 2014).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.