Uitgangsvraag

1. Moeten transplantatiepatiënten met asymptomatische cholecystolithiasis een cholecystectomie ondergaan voorafgaand aan de transplantatie?

2. Dienen transplantatiepatiënten met (a)symptomatische cholecystolithiasis een cholecystectomie te ondergaan en wat is het optimale tijdstip na transplantatie?

Aanbeveling

Niveau C

Profylactische cholecystectomie bij patienten met asymptomatische cholecystolithiasis vlak voor hart- / longtransplantatie wordt gecontraïndiceerd geacht.

Niveau C

Bij symptomatische cholecystolithiasis na hart- / longtransplantatie verdient het de voorkeur minimaal 5 maanden te wachten met het verrichten van een cholecystectomie dan wel een conservatief beleid aan te houden.

Niveau C

De behandeling van (a)symptomatische cholecystolithaisis bij solide (niet hart- / long-) transplantatie is vergelijkbaar met die van de normale populatie.

Conclusies

Niveau 2b

Er zijn onvoldoende aanknopingspunten om een profylactische cholecystectomie voor asymptomatische cholecystolithiasis te verrichten voorafgaand aan een transplantatie (Kao 2003).

 

 

Asymptomatische cholecystolithiasis

Niveau 2b

De mortaliteit van een cholecystectomie na transplantatie bij patiënten met een pancreas- of niertransplantatie is vergelijkbaar met die van de normale populatie (Kao 2003, Sarkio 2007).

Niveau 2b

De mortaliteit van een cholecystectomie bij hart- / longtransplantatie vlak voor de transplantatie is aanzienlijk hoger dan electief na de transplantatie (Kao 2003).

 

Symptomatische cholecystolithiasis

Niveau 3

Conservatieve behandeling van symptomatische cholecystolithiasis is na hart- / long transplantatie veilig (Englesbe 2005). Echter,  harttransplantatiepatiënten hebben een hogere mortaliteit en morbiditeit na met name acute cholecystectomie bij gecompliceerde symptomatische cholecystolithiasis (Kilic 2013).

Niveau 3

De mortaliteit van een cholecystectomie direct na hart- / longtransplantatie is sterk verhoogd. Vijf maanden na transplantatie is deze duidelijk lager (Gupta 2000, Kilic 2013, Lord 1998, Richardson 2003).

Samenvatting literatuur

Uit de literatuur is duidelijk dat de prevalentie van asymptomatische cholecystolithiasis bij transplantatiepatiënten pretransplantatie niet anders is dan bij de normale populatie, maar dat met name bij hart/long- , nier- en pancreas-transplantatiepatiënten in de eerste 2 jaar na hun transplantatie de incidentie stijgt, met bovendien een hogere kans op complicaties (Kao 2003).

Referenties

  1. (Englesbe 2005) Englesbe MJ, Dubay DA, Wu AH, Pelletier SJ, Punch JD, Franz MG. Gallbladder disease in cardiac transplant patients: a survey study. Arch Surg 2005;140(4):399-403.
  2. (Gupta 2000) Gupta D, Sakorafas GH, McGregor CG, Harmsen WS, Farnell MB. Management of biliary tract disease in heart and lung transplant patients. Surgery 2000;128(4):641-9.
  3. (Kao 2003) Kao LS, Kuhr CS, Flum DR. Should cholecystectomy be performed for asymptomatic cholelithiasis in transplant patients? J Am Coll Surg. 2003;197(2):302-12.
  4. (Kilic 2013) Kilic A, Sheer A, Shah AS, Russell SD, Gourin CG, Lidor AO. Outcomes of cholecystectomy in US heart transplant recipients. Ann Surg 2013;258:312-317.
  5. (Lord 1998) Lord RV, Ho S, Coleman MJ, Spratt PM. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients. Arch Surg 1998;133(1):73-9.
  6. (Richardson 2003) Richardson WS, Surowiec WJ, Carter KM, Howell TP, Mehra MR, Bowen JC. Gallstone disease in heart transplant recipients. Ann Surg 2003;237(2):273-6.
  7. (Sarkio 2007) Sarkio S, Salmela K, Kyllönen L, Rosliakova M, Honkanen E, Halme L. Complications of gallstone disease in kidney transplantation patients. Nephrol Dial Transplant 2007;22:886-890.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Indextest

Referentie test

Resultaat

Opmerkingen

Englesbe, 2005

3

Case serie, opeenvolgend retrospectief

Populatie USA (N=43) Harttransplantatie patiënten

Cholelithiasis na harttransplantatie, via echo

Nvt

Nvt

Conservatieve behandeling symptomatisch cholecystolithiasis posttranspl is veilig; kans op acute cholecystitis 4.2% bij follow up van 3.7 (+/1.3) jaar

N=168 harttransplantatie-

Patiënten, waarvan om onduidelijke redenen, 35% geëvalueerd voor cholelithiasis

Gupta, 2000

3

Case serie van cohort, retrospectief

N=178 hart/longtranspl patiënten

N=141; Echo pretranspl: bij stenen

Groep 1: pretranspl cholecystectomie,

Groep 2: posttranspl cholecystectomie

Groep 3: normale echo pre + cholecystectomie posttrans ivm stenen,

Groep 4: geen echo pretranspl, cholecystectomie posttranspl bij stenen

Nvt

Nvt

Mort na hart/longtranspl van cholecystectomie is hoog; (29%) direct na transplantatie; voor transplantatie cholecystectomie is aan te bevelen bij cholelithiasis

Onduidelijke criteria tot exclusie studie (n=45)

Kao, 2003

2b

Niet syst review

Transplantatie patiënten: hart/long, nier en pancreas

(a)symptomatische cholecystolithiasis vlg echo

Nvt

Nvt

Hogere mort pre hart/long-transpl dan post electieve cholecystectomie (8%). Acute post hart/long- transpl hogere mort. (37%) Pancreas/nier geen verschil met normale populatie.

Onduidelijke zoekcriteria; onduidelijk of alle publicaties zijn geïncludeerd

Kilic, 2013

3

Case serie, retrospectief

Populatie USA, n=1687 hart transplantatie patiënten

Harttransplantatie patiënten, ≥18 jaar die cholecystectomie ondergingen

Nvt

Nvt

N=1218 had acute cholecystitis, mortaliteit 37 (2.2%). 17.1% en 6.5% morbiditeit in open en lap chol

Grote n

Lord, 1998

3

Case serie, retrospectief

Populatie Australië (n=645), hart/long-transplantatieptn

Postcardiothoracale transplantatie, status en echo op symptomtatische cholelithiasis

Nvt

Nvt

Prevalentie sympt cholecystolithiasis: 5.7% mort 5 maanden na trans cholecystectomie laag

Follow-up med 33 maanden

Richardson, 2003

3

Case serie, retrospectief

Populatie USA (n=509) hart/longtrans-plantatiepatiënten

Postcardiothoracale transplantatie, status en echo op cholelithiasis

Nvt

Nvt

Mortaliteit cholecystectomie direct na transpl hoog tot 70%

Onduidelijkheid t.a.v. exclusie echo pre- en posttransplantatie

Sarkio, 2007

3

Case serie, retrospectief

Populatie Finland, single centre, n=1608 transplantatie patiënten

Niertransplanatatie patiënten

Nvt

Nvt

Pretransplantatie cholecystectomie in 71 (4%) pt. Posttranspl. 30 pt met cholelithiasis en 4 zonder ontwikkelde complicaties. 9% van pt ontwikkelde galstenen posttranspl. Pretrans 6,3% galstenen, 10,3% posttransplant

Mediane follow-up 7 jaar

Overwegingen

Er zijn voor deze submodule geen overwegingen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.