Uitgangsvraag

1. Wat zijn de resultaten van percutane galblaasdrainage?

2. Heeft routinematige percutane galblaasdrainage aanvullende waarde bij conservatieve behandeling van acute cholecystitis?

3. Welke techniek van percutane galblaasdrainage, transhepatisch of transperitoneaal heeft de voorkeur?

4. Na hoeveel dagen kan de drain worden verwijderd?

Aanbeveling

Niveau B

Percutane galblaasdrainage is een waardevolle alternatieve behandeling voor operatie, met name bij inoperabele patiënten (ASA IV).

Niveau B

Routinematige percutane galblaasdrainage heeft geen aanvullende waarde bij de conservatieve behandeling van acute cholecystitis.

Niveau D

Op basis van de literatuur is er geen aanbeveling mogelijk welke techniek de voorkeur geniet.

Niveau C

De percutane galblaasdrain dient niet eerder dan na 2 (transhepatische drain) of 3 weken (transperitoneale drain) verwijderd te worden, afhankelijk van de gebruikte techniek.

Conclusies

Vraag 1: Wat zijn de resultaten van percutane galblaasdrainage?

Niveau 2a

Percutane galblaasdrainage is succesvol in 85% (Windbladh 2009).

Niveau 1b

Mortaliteit wordt vooral door onderliggende ziekte veroorzaakt (7.5 tot 17.5%) (Granlund 2001, Hatjidakis 2002, Hatjidakis 1998)

Niveau 2b

Het voortijdig uitvallen van de katheter komt tot 25% van de gevallen voor en kan bij 6% een gallige peritonitis tot gevolg hebben (Granlund 2001, Hatjidakis 1998, Wise 2005).

 

Vraag 2: Heeft routinematige percutane galblaasdrainage aanvullende waarde bij conservatieve behandeling van acute cholecystitis?

Niveau 2a

Routinematige percutane galblaasdrainage heeft geen aanvullende waarde bij de conservatieve behandeling van acute cholecystitis (Gurusamy 2013).

 

Vraag 3: Welke techniek van percutane galblaasdrainage, transhepatisch of transperitoneaal, heeft de voorkeur?

Niveau 2a

De transhepatische techniek heeft de voorkeur, want is vaker succesvol en geeft een snellere rijping van het fisteltraject (Hatjidakis 1998)

 

Vraag 4: Na hoeveel dagen kan de drain worden verwijderd?

Niveau 2b

De drain kan verwijderd worden na 2 weken bij transhepatische drainage en na 3 weken bij transperitoneale drainage, omdat dan geen intraperitoneale gallekkage meer optreedt (Hatjidakis 1998).

Samenvatting literatuur

Percutane galblaasdrainage bij acute cholecystitis is een goede alternatieve behandeling voor patiënten met ernstige comorbiditeit, maar wordt ook gebruikt in de diagnostische fase. Met name bij patiënten op de intensive care met een acalculeuze cholecystitis is percutane galblaasdrainage een veelgebruikte techniek. De drainage kan transhepatisch en transperitoneaal worden uitgevoerd. Recidief cholecystitis komt tot 33% voor. Er is momenteel een landelijke gerandomiseerde studie gaande naar de vraag of hoog-risico patiënten met een acute cholecystitis beter af zijn met percutane drainage of met cholecystectomie (Kortram 2012).

Referenties

  1. (Gurusamy 2013) Gurusamy KS, Rossi M, Davidson BR. Percutaneous cholecystectomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12)8:CD007088.
  2. (Granlund 2001) Granlund A, Karlson BM, Elvin A, Rasmussen I. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch Surg 2001;386(3):212-7.
  3. (Hatjidakis 1998) Hatzidikas AA, Karampekios S, Prassepoulos P, Xynos E, Raissaki M, Vasilakis SI et al. Maturation of the tract after percutaneous cholecystectomy with regard to the access route. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21(1):36-40.
  4. (Hatjidakis 2002) Hatjidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur Radiol 2002;12(7):1778-84.
  5. (Ito 2004) Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Sugawara T et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR American journal of reentgenology 2004;183(1):193-6.
  6. (Kortram 2012) Kortram K, van Ramshorst B, Bollen TL, Besselink MG, Gouma DJ, Karsten T et al. Acute cholecystitis in high risk surgical patients: percutaneous cholecystostomy versus laparoscopic cholecystectomy (CHOCOLATE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2012;13:7.
  7. (Loberant 2010) Loberant N, Notes Y, Eitan A, Yakir O, Bickel A. Comparison of early outcome from transperitoneal versus transhepatic percutaneous cholecystostomy. Hepatogastroenterol 2010;57(97):12-7.
  8. (Sato 2006) Sato KT. Percutaneous management of biliary emergencies. Semin intervent Radiol 2006;23(3):249-57.
  9. (Windbladh 2009) Windbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandström P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford) 2009;11(3):183-93.
  10. (Wise 2005) Wise JN, Gervais DA, Akman A, Harisinghani M, Hahn PF, Mueller PR. Percutaneous cholecystostomy catheter removal and incidence of clinically significant bile leaks: a clinical approach to catheter management. AJR Am J Roentgenol 2005;184(5):1647-51.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Gurusamy 2013

2a

Syst review met 2 RCT’s

N=156 (70 trial, 86 trial)

Ptn die percutane cholecystostomie ondergingen

Cholecysto-stomie (1 trial met vroege LC)

Uitgestelde LC of conservatieve behandeling

Cholecystostomie met vroeg en LC versus late LC: geen verschil in mort. en morb. Vroege LC kortere opnameduur, goedkoper. Cholecystostomie vs conservatieve behandeling: Geen verschil in mort. en morb.

Kleine n, hoog risico op bias. Geen meta-analyse uitgevoerd.

Granlund, 2001

3

Retrospec-tieve case serie

N=51 (28 calculeus, 23 acalculeus)

Acute cholecystitis

Cholecystosto-mie (47 trans-hepatisch)

Geen

Herstel 90%. Recidief klachten 22% Mortaliteit 16% agv andere ziekte. Complicaties: ernstige 4% (gal peritonitis en septische shock); milde 47% (pijn 22%, uitvallen catheter 25%).

 

Hatjidakis, 2002

2b

Prospectief case-control

N=40 (22 calculeus, 18 acalculeus)

Apache >12 bij acute cholecystitis

Transhepatische cholecysto-stomie (TH)

Transperitone-ale cholecystosto-mie (TP)

Technisch succesvol 19/20 vs 17/20. Klinische verbetering 97%. Mort 7.5%. Onbedoeld verwijderd: 3 (7.5%). Compl: verder geen.

Tract maturatie sign. Sneller bij TH. Recidief klachten: geen bij acalculeus. Alsnog cholecystectomie 10 vd 18 calculeuze.

 

Hatjidakis, 1998

1b

RCT

N=123

Acute cholecystitis

Conservatieve behandeling (AB, vocht, NSAIDs)

Conservatief + cholecystosto-mie (TH:34 en TP:26).

Technisch succesvol: 60/63 (95%). Katheter uitval 15% (5% spoed OK en 10% conservatief). Mort 17% (10/11 agv andere ziekte) vs 13%. Rec idief: n=1. Klinische verbetering 86% (stomie) vs 87% (conservatief). Concl: geen verschil in compl. en mort.

 

Ito, 2004

1b

RCT

N=58

Acute cholecystitis, geen verbetering na AB

Percutane cholecystosto-mie

Galblaas

aspiratie

Technisch succesvol 100% vs 82%. Klinische respons (<72u): 90% vs 61% Compl: 1 catheter uitval vs 1 milde bloeding.

Inclusief jonge verder gezonde ptn.

Kortram, 2012

 

Studie protocol

 

 

 

 

 

 

Loberant, 2010

3

Retrospec-tief cohort

N = 132

Acute cholecystitis, hoog-risico wegens comorbiditeit, percutane galblaasdrainage

Transhepatisch

Transperitoneaal

Geen verschil tussen beide technieken in korte termijnuitkomsten

Retrospectief

Sato, 2006

4

Narrative review

 

 

 

 

 

 

Windbladh, 2009

2a

Systematic review van cohort studies

Ptn met acute cholecystitis wv 1918 ptn uit 53 studies een percutance cholecystosto-mie ondergingen (PC)

Pubmed, CINAHL, EMBASE, Cochrane. Artikelen Engels en Zweeds met tenminste 6 ptn die echogeleide of CT-geleide PC ondergingen

Percutane cholecystosto-mie

Nvt

Succesvol 85,6%. 40% kreeg later toch cholecystectomie met mortaliteit 1,96%. Procedure gerelateerde mortaliteit is 0,36%. 30 dgn mortaliteit is 15,4% in ptn behandeld met PC en 4,5% behandeld met acute cholecystectomie

Geen RCTs. Zeer wisselende inclusiecriteria binnen studies. Beperkte follow-up

Wise, 2005

3

Retrospec-tieve case serie

N=163

Acute cholecystitis

Transhepatische cholecystosto-mie

Geen

66 Ptn geëvalueerd ivm gallekkage. Gallekkage 3% milde en 3% ernstige (totaal 6%).

63 mortaliteit voor catheter verwijderen.

Overwegingen

Vraag 1: Wat zijn de resultaten van percutane galblaasdrainage?

Op grond van de huidige beperkte literatuur is het onduidelijk of een chirurgische vervolgbehandeling na percutane galblaasdrainage noodzakelijk is.

 

Vraag 2: Heeft routinematige percutane galblaasdrainage aanvullende waarde bij conservatieve behandeling van acute cholecystitis?

Indien conservatieve behandeling van acute cholecystitis geen succes heeft kan percutane galblaasdrainage overwogen worden.

 

Vraag 3: Welke techniek van percutane galblaasdrainage, transhepatisch of transperitoneaal, heeft de voorkeur?

In de praktijk blijft er discussie over welke techniek de voorkeur geniet. Voordelen van de transhepatische techniek zijn minder gallekkage, voorkomen van beschadiging van het colon, snellere rijping van het fisteltraject, waardoor de katheter eerder verwijderd kan worden. Tevens is drainage gemakkelijker evenals vervolginterventies vanwege fixatie in de fossa van de galblaas. Voordelen van de transperitoneale route zijn het vermijden van het potentiele risico op een pneumothorax, intrahepatische bloeding of hemobiliaire fistula. Indien transhepatische benadering moeilijk blijkt valt transperitoneale benadering te overwegen en vice versa (Loberant 2010, Sato 2006).

Er is geen plaats voor het uitsluitend leeg aspireren van de galblaas, vanwege de hoge kans op lekkage en een hoge kans op recidief cholecystitis (Ito 2004).

 

Vraag 4: Na hoeveel dagen kan de drain worden verwijderd?

Het wordt niet zinvol geacht om de doorgankelijkheid van de ductus cysticus aan te tonen door middel van cholangiogram voordat de drain wordt verwijderd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.