Uitgangsvraag

1. Moet acute cholecystitis behandeld worden met een directe of uitgestelde cholecystectomie?

2. Welke techniek heeft de voorkeur: OC, SIC of LC?

3. Dient bij cholecystectomie voor acute cholecystitis peri-operatief antibiotica te worden gegeven?

Aanbeveling

Niveau A

Een acute cholecystitis dient bij voorkeur direct geopereerd te worden (binnen 1 week).

Niveau A

Afhankelijk van lokale expertise zal de SIC of de LC de techniek van keuze zijn.

Niveau B

Het toedienen van antibiotica na cholecystectomie wegen milde of matig-ernstige acute cholecystitis wordt niet aanbevolen.

Conclusies

Vraag 1: Moet acute cholecystitis behandeld worden met een directe of uitgestelde cholecystectomie?

Niveau 1a

Directe cholecystectomie leidt tot een sneller herstel met een kortere opnameduur. Er is geen verschil in complicaties en conversies. In 23 tot 26% van de initieel conservatief behandelde patiënten dient alsnog een eerder dan geplande cholecystectomie te worden verricht (Gurusamy 2013, Gutt 2013).

 

Vraag 2: Welke techniek heeft de voorkeur: OC, SIC of LC?

Niveau 1b

Zowel de ‘small-incision’ cholecystectomie als de laparoscopische cholecystectomie gaat gepaard met een sneller herstel in vergelijking met de conventionele open cholecystectomie (Assalia 1997, Johansson 2005, Kiviluoto 1998).

 

Vraag 3: Dient bij cholecystectomie voor acute cholecystitis peri-operatief antibiotica te worden gegeven?

Niveau 1b

Het toedienen van antibiotica na cholecystectomie voor milde of matig-ernstige acute cholecystitis leidt bij ASA I en II patiënten niet tot vermindering van post-operatieve infecties vergeleken met alleen pre-operatieve en intra-operatieve profylaxe (Regimbeau 2014).

Samenvatting literatuur

Cholecystectomie kan worden verricht door middel van een klassieke open cholecystectomie, ‘small-incision’ cholecystectomie of een laparoscopische cholecystectomie.

Referenties

  1. (Assalia 1997) Assalia A, Kopelman D, Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial—implications for the laparoscopic era. World J Surg 1997;21(5):534-9.
  2. (Gelbard 2014) Gelbard R, Karamanos E, Teixeira PG, Beale E, Talving P, Inaba K et al. Effect of delaying same admission cholecystectomy on outcomes in patients with diabetes. Br J Surg 2014;101(2):74-8.
  3. (Gurusamy 2013) Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev 2013(6):CD005440.
  4. (Gutt 2013) Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg 2013;258(3):385-93.
  5. (Johansson 2005) Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005;92(1):44-9.
  6. (Kiviluoto 1998) Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351(9099):321-5.
  7. (de Mestral 2013) de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, Nathens AB. A population-based analysis of the clinical course 10,304 patients with acute cholecystitis, discharged without cholecystectomy. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(1):26-30.
  8. (Regimbeau 2014) Regimbeau JM, Fuks D, Pautrat K, Mauvais F, Haccart V, Msika S et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312(2):145-54.
  9. (Schmidt 2011) Schmidt M, Sondenaa K, Vetrhus M, Berhane T, Geide GE. Long-term follow-up of randomized controlled trial of observation versus surgery for acute cholecystitis: Non-operative management is an option in some patients.Scand J Gastroenterol 2011;46(10):1257-62.
  10. (Vetrhus 2003) Vetrhus M, Soreide O, Nesvik I, Sondenaa K. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial. Scand J Gastroenterol 2003;38(9):985-90.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Assalia, 1997

1b

RCT

N = 60 (30 in elke groep)

Acute cholecystitis

Small-incision cholecystectomie (30)

Conventionele open cholecystectomie (30)

SIC : minder morfine (p<0.001), kortere opnameduur (3.1 vs 4.7 ; p<0.001) en sneller herstel wat betreft normale activiteit (p=0.0028)

 

Gelbard, 2014

3

Retrospec-tieve case-control

N = 144 pt met diabetes, 432 zonder (uit een populatie van n = 2892 pt)

LC wegens acute cholecystitis

Vroege LC

Uitgestelde LC

Hogere odds voor wondinfecties en langere opname duur bij uitgestelde LC bij pt met diabetes

Retrospectief

Gurusamy, 2013

1a

Systematic review met meta-analyse

N=488 in 7 RCTs

Acute cholecystitis

Vroege LC (<7 dgn)

Uitgestelde LC (> 6 wk)

Geen verschil in conversie, ernstige complicaties. Kortere opnameduur in vroege LC groep.

Geen blindering in trials. 3 trials met lage risk op bias. Power van RCTs te laag.

Gutt, 2013

1b

RCT

N=618

Acute cholecystitis

Vroege LC (<24 uur)(n=304)

Antibiotica met uitgestelde LC (7-45 dgn) (n=314)

Morbiditeit is lager is vroege LC groep (11,8% vs 34.4%), evenals opnameduur en kosten. Conversie en mortaliteit niet verschillend.

Multicenter

Johanson, 2005

1b

RCT

N = 70 (35 in elke groep)

Acute cholecystitis

LC

OC

Operatieduur 90 (LC) vs 80 min (OC) (p=0.04). Opnameduur korter in LC. Geen verschil in complicaties en ziekteduur.

 

Kiviluoto, 1998

1b

RCT

N = 63 (31 OC en 32 LC)

Acute cholecystitis

LC

OC

Verschil in ernstige complicaties, opnameduur en ziekteduur. Geen verschil in milde complicaties en operatieduur.

Geen sample size berekening.

de Mestral, 2013

3

Retrospec-tieve cohort studie

N = 10.304

Acute cholecystitis

Galsteen gerelateerd event

Geen event

Galsteen-gerelateerd event na

6 wk: 14%

12 wk: 19%

1 jr: 29%

Retrospectief

Regimbeau, 2014

1b

RCT

N = 414

Mild of matig-ernstige acute cholecystitis

Geen antibiotica postoperatief

Wel antibiotica postoperatief

Intention-to-treat: Postoperatieve infectie 17% in groep zonder postoperatieve antibiotic en 15% in groep met postoperatieve antibiotic. In per-protocol analyse 13% voor beide groepen. Geen statistisch significant verschil

Geen placebo gebruikt

Schmidt, 2011

1b

RCT

N = 64

Acute cholecystitis

Uitgestelde cholecystectomie (n=31)

Observatie (n=33)

Cholecystectomie: 27/31 in operatie groep vs 11/33 in observatiegroep. 1 operatie na 5 jaar. Geen verschil in complicaties (P=0.565)

 

Vetrhus, 2003

1b

RCT

N = 64

Acute cholecystitis

Uitgestelde cholecystec-tomie (n=31)

Observatie (n=33)

Cholecystectomie: 27/31 in operatie groep vs 10/33 in observatie groep (p<0.0001). Geen verschil in complicaties (10% vs 30%).

 

Overwegingen

Vraag 1: Moet acute cholecystitis behandeld worden met een directe of uitgestelde cholecystectomie?

Een andere mogelijkheid is een volledige conservatieve behandeling, die met name overwogen kan worden bij patiënten met ernstige comorbiditeit (Vetrhus 2003, Schmidt 2011).

In de meeste onderzoeken wordt voor directe cholecystectomie een termijn van 1 week na het begin van de klachten gehanteerd. Het zo vroeg mogelijk opereren bij een acute cholecystitis leidt tot minder morbiditeit (de Mestral 2013, Gutt 2013, Gelbard 2014).

 

Vraag 3: Dient bij cholecystectomie voor acute cholecystitis peri-operatief antibiotica te worden gegeven?

Er is een equivalente landelijke gerandomiseerde studie recent voltooid.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.