Uitgangsvraag

1. Dienen alle patiënten met acute biliaire pancreatitis een ERC met papillotomie te ondergaan in de vroege fase?

2. Wanneer dient een ERC met papillotomie verricht te worden indien de indicatie hiertoe is gesteld?

3. Is na ERC met papillotomie bij een acute biliaire pancreatitis cholecystectomie noodzakelijk en op welke termijn?

Aanbeveling

Niveau A

Een ERC met papillotomie bij acute biliaire pancreatitis moet worden verricht bij:

Elke acute biliaire pancreatitis, ongeacht de (voorspelde) ernst met cholangitis: binnen 24 uur

Ernstige pancreatitis zonder cholangitis: Gezien de controverse in de literatuur kan de richtlijn commissie geen concrete aanbeveling doen in afwachting van de resultaten van de landelijke gerandomiseerde studie.

Milde pancreatitis zonder cholangitis: alleen bij aangetoonde choledocholithiasis (electief).

Niveau A

Een geplande cholecystectomie, waarbij timing afhankelijk is van de ernst van de acute biliaire pancreatitis, wordt geadviseerd om recidief klachten te voorkomen.

Niveau D

Bij patiënten met ernstige comorbiditeit volstaat een ERC met papillotomie.

Niveau C

Cholecystectomie moet worden uitgesteld bij patiënten met ernstige biliaire pancreatitis met peripancreatische collecties tot de collecties of zijn opgelost of na 6 weken, indien de collecties persisteren.

Niveau A

Op grond van recente literatuur is het optimale tijdtip voor het verrichten van een cholecystectomie bij patienten met een milde biliaire pancreatitis op de meest mogelijk vroege termijn. Een cholecystectomie binnen 72 uur voorkomt recidief biliaire klachten en leidt niet tot hogere peri-operatieve morbiditeit.

Inleiding

Het valt buiten het bereik van deze richtlijn het gehele beeld van acute pancreatitis te behandelen. Deze richtlijn is gericht op de behandeling van acute biliaire pancreatitis. Voor verdere informatie zie de Richtlijn Acute Pancreatitis 2013 van de International Association of Pancreatology (IAP).

Conclusies

Vraag 1: Dienen alle patiënten met acute biliaire pancreatitis een ERC met papillotomie te ondergaan in de vroege fase?

Niveau 1a

Er is geen bewijs dat ERC met papillotomie, ongeacht de voorspelde ernst van de pancreatitis, in de vroege fase bij alle patiënten significant de mortaliteit of morbiditeit beïnvloedt (Tse 2012).

 

Vraag 2: Wanneer dient een ERC met papillotomie verricht te worden indien de indicatie hiertoe is gesteld?

Niveau 1a

Voor patiënten met biliaire pancreatitis met cholangitis leidt een spoed ERC binnen 24 uur met papillotomie en drainage tot reductie van complicaties (Tse 2012).

Niveau 2a

Het is niet duidelijk of bij patienten met een ernstige biliaire pancreatitis zonder cholangitis, een ERC met papillotomie tot minder complicaties en mortaliteit leidt (Petrov 2008, van Santvoort 2009, Tse 2012).

Niveau 1a

Bij een milde acute biliaire pancreatitis zonder teken van cholangitis reduceert een ERC met papillotomie niet de incidentie van vroege complicaties, noch de mortaliteit (Petrov 2008, Tse 2012).

 

Vraag 3: Is na ERC met papillotomie bij een acute biliaire pancreatitis cholecystectomie noodzakelijk en op welke termijn?

Niveau 4

Bij patiënten bij wie na ERC voor acute biliaire pancreatitis om medische redenen geen cholecystectomie kan worden verricht, wordt het doen van alleen een papillotomie als adequaat beschouwd ter preventie van recidief pancreatitis.

Niveau 3

Een vroege cholecystectomie bij patienten met een ernstige biliaire pancreatitis leidt tot een hogere incidentie van geïnfecteerde peripancreatische collecties (Heider 2006, Nealon 2004).

Niveau 2a

Cholecystectomie verricht pas na 6 weken vanaf het ontstaan van een milde biliaire pancreatitis is geassocieerd met een hoog risico op vroegtijdige heropname wegens recidief biliaire klachten, met name recidief biliaire pancreatitis (van Baal 2012).

Niveau 1b

Bij patiënten met een milde biliaire pancreatitis leidt een cholecystectomie binnen 48 uur vanaf opname tot een kortere opnameduur, ongeacht het verdwijnen van buikpijn of laboratoriumuitslagen en met schijnbaar geen invloed op de technische moeilijkheidsgraad of het aantal peri-operatieve complicaties (Aboulian 2010, Da Costa 2014).

Samenvatting literatuur

Acute pancreatitis wordt gekenmerkt door aanwezigheid van 2 van de 3 van de volgende criteria:

  1. Bovenbuikspijn
  2. Serum amylase of lipase > 3x de bovengrens van normaal
  3. Tekenen van pancreatitis op beeldvorming (CT, MRI, echografie)

De pancreatitis is waarschijnlijk biliair als galstenen of sludge worden aangetoond. Een ALAT van > 150 U/L binnen 48 uur na het ontstaan van symptomen onderscheidt biliaire pancreatitis van andere oorzaken van pancreatitis met een positief voorspellende waarde van meer dan 85%, mits de patiënt geen pre-existent gestoorde leverbiochemie heeft of bekend is met alcoholabusus (Liu 2005).

Van belang voor de keuze van behandeling is het voorspellen van de ernst van acute pancreatitis, zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose. Echter, het voorspellen van een ernstig beloop in een vroeg stadium van acute pancreatitis is met de huidige scoringssytemen (Ranson criteria, Glasgow/Imrie criteria, Apache II, SIRS en MODS) niet betrouwbaar.

Klinische beoordeling en bewaking met speciale aandacht voor het mogelijk optreden van respiratoire, renale en cardiovasculaire complicaties is essentieel (IAP guidelines 2013).

Referenties

  1. (Aboulian 2010) Aboulian A, Chan T, Yaghoubian A, Kaji A, Putnam B, Neville A et al. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis: a randomized prospective study. Ann Surg 2010;251(4):615-9.
  2. (van Baal 2012) van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, van Santvoort HC, Schaapherder AF, Nieuwenhuijs VB et al. Timing of cholecystectomy after mild biliairy pancreatitis. Ann Surg 2012;255(5):860-6.
  3. (da Costa 2014) da Costa DW. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a randomized controlled multi-center trial. Abstract UEGW 2014.
  4. (Heider 2006) Heider TR, Brown A, Grimm IS, Behrns KE. Endoscopic sphincterotomy permits interval laparoscopic cholecystectomy in patients with moderately severe gallstone pancreatitis. J Gastrointest Surg 2006;10(1):1-5.
  5. (Liu 2005) Liu CL, Fan ST, Lo CM, Tso WK, Wong Y, Poon RT et al. Clinico-biochemical prediction of biliary cause of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasonography. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(5):423-31.
  6. (Working Group IAP/APA 2013) IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13(4 Suppl 2):e1-15
  7. (Morris 2014) Morris S, Gurusamy KS, Patel N, Davidson BR. Cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 2014;101(7):828-35.
  8. (Nealon 2004) Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM. Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections. Ann Surg 2004;239(6):741-9.
  9. (Petrov 2008) Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Heijden GJ, van Erpecum KJ, Gooszen HG. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis. Ann.Surg. 2008;247
  10. (van Santvoort 2009) van Santvoort HC, Besselink MG, de Vries AC, Boermeester MA, Fischer K, Bollen TL et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis: a prospective multicenter study. Ann.Surg.2009;250(1):68-75.
  11. (Tse 2012) Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Reviews 2012;16(5):CD009779

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate v bewijs

Studie type

Populatie

Inclusie criteria

Interventie

Comparator

Resultaat

Opmerkingen

Aboulian, 2010

1b

RCT

N=50

Leeftijd 18-100 jr met milde biliaire pancreatitis

Vroege cholecystectomie (<48 u na opname) (n=25)

Latere cholecystec-tomie (n=25)

Opnameduur 3,5 (95%CI 2,7-4,3) vs 5,8 (95%CI 3,8-7,9)

Voornamelijk spaanse ptn, single center, klein aantal ptn

van Baal, 2012

2a

Systematic review met meta-analyse

N=998 uit 8 cohort studies en 1 RCT

Pubmed, EMBASE, Cochrane. Cohort ptn welke een cholecystec-tomie ondergingen na milde biliaire pancreatitis. Info over uitkomsten: tijd tussen herstel van acute pancreatitis en cholecystectomie, aantal recidief biliaire events voorafgaand aan de cholecystectomie, complicaties tijdens de cholecystectomie

Interval cholecystec-tomie

Index cholecyste-ctomie

N=483 (48%) index cholecystectomie, 515 (52%) interval cholecystectomie na 40 dagen (mediaan; 19-58 dagen). Voor interval chol n=95 (18%) ptn heropname voor recidief biliaire klachten (0 vs 18%, p<0.0001), waaronder recidief biliaire pancreatitis (n=43), acute cholecystitis (n=17), biliaire koliek (n=35). Ptn na ERCP hadden minder recidieven (10 vs 24%, p=0.001), vooral minder recidief biliaire pancreatitis. Geen verschil in operatie complicaties, conversie en mortaliteit.

Slechts 1 RCT en 8 cohort studies. Baseline karakteristieken kon in 74% van de ptn niet vergeleken worden.

da Costa, 2014

 

Congres abstract

 

 

 

 

 

 

Heider, 2006

3

Retrospec-tieve case-serie

N=30

Pancreatitis zonder orgaanfalen

Nvt

Nvt

Geen recurrente bilaire pancreatitis

Alle pt hadden ERCP gehad

Liu, 2005

3

Retrospec-tieve case serie

N=139

Eerste episode van pancreatitis

Nvt

Nvt

Vrouw; lft>58 jaar en ALAT > 150 U/L onafhankelijke variabele voor biliaire oorzaak van de pancreatitis

 

Working Group IAP/APA, 2013

 

Richtlijn

 

 

 

 

 

 

Morris, 2014

 

Kosten-effectiviteit

studie

 

 

 

 

 

 

Nealon, 2004

3

Retrospec-tieve case serie

N=151

Matige tot ernstige pancreatitis

Nvt

Nvt

Toename incidentie infectie van collecties na vroege cholecystectomie (< 3 wk)

 

Petrov, 2008

2a

Systematische review met meta-analyse

N=450 uit 3 RCTs

RCT; acute biliaire pancreatitis zonder tekenenen van acute cholangitis

Vroege ERCP (<72 uur) met of zonder endoscopische sfincterotomie

Conservatieve behandeling met selectieve ERCP met of zonder endoscopische sfincterotomie

Geen verschil in complicaties (RR 0,76; 95%CI 0,41-1,04, p=0,38) en mortaliteit (RR 1,13; 95%CI 0,23-5,63, p=0,88). Ernst van pancreatitis heeft geen invloed

 

van Santvoort, 2009

2b

Prospective multicenter cohort

N=153

Acute voorspeld ernstige biliaire pancreatitis

Vroege ERCP (<72 uur) (n=81)

Conservatieve behandeling (n=72)

ERCP minder complicaties bij ptn met cholestase (25% vs. 54%, p=0,020; OR 0,35; 95%CI 0,13-0,99). Bij ptn zonder cholestase geen verschil (45% vs. 41%, p=0,814; OR 1,36; 95%CI 0,49-3,76). Bij beiden geen verschil in mortaliteit.

 

Tse, 2012

1a

Systematische review met meta-analyse

N=664 uit 5 RCTs

RCT; acute biliaire pancreatitis; subgroep ernstige acute biliaire pancreatitis

Vroege routinematige ERCP (<72 uur)

Vroege conservatieve behandeling met of zonder selectief gebruik van de ERCP strategie

Geen verschil in mortaliteit (RR 0,74; 95%CI 0,18-3,03); locale en systemische complicaties (RR 0,86; 95%CI 0,52-1,43 en RR 0,59; 95%CI 0,31-1,11). Ernst van pancreatitis heeft geen invloed. Pancreatitis met cholangitis. Wel verschil in mortaliteit (RR 0,20; 95%CI 0,06-0,68) en in locale en systemische complicaties (RR 0,45; 95%CI 0,20-0,99 en RR 0,37; 95%CI 0,18-0,78)

 

Overwegingen

Vraag 2: Wanneer dient een ERC met papillotomie verricht te worden indien de indicatie hiertoe is gesteld?

Er is momenteel een landelijke gerandomiseerde studie gaande bij patiënten met een voorspeld ernstige acute biliaire pancreatitis zonder cholangitis met de vraag of ERC met papillotomie gepaard gaat met minder mortaliteit en morbiditeit dan conservatieve behandeling.

 

Vraag 3: Is na ERC met papillotomie bij een acute biliaire pancreatitis cholecystectomie noodzakelijk en op welke termijn?

Een cholecystectomie binnen 3 dagen na opname bij patiënten met milde acute biliaire pancreatitis is kosten-effectief gebleken, maar een dergelijke strategie vergt in praktijk een aanzienlijke herverdeling van de operatiecapaciteit en middelen (Morris 2014).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2016

Laatst geautoriseerd : 15-02-2016

De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.

 

Doelgroep

Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs E de Boer
  • Dr D Boerma
  • Dr KJ van Erpecum
  • Dr Ir JJ Hermans
  • Drs MP Lamberts
  • Dr EAJ Rauws
  • Dr JMJ Schreinemakers
  • Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

Belangenverklaringen

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

D. Boerma

Chirurg

geen

geen

Geen actie

J. Schreinemakers

Chirurg

geen

geen

Geen actie

E. de Boer

Radioloog

geen

geen

Geen actie

Dr. E.A.J. Rauws

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

J.J. Hermans

Radioloog

geen

geen

Geen actie

M.P. Lamberts

Arts in opleiding tot MDL-arts

geen

geen

Geen actie

Dr. K.J. van Erpecum

MDL-arts

geen

geen

Geen actie

CJHM van Laarhoven

Afdelinshoofd heelkunde

Lid raad van toezicht MC Haaglanden

Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW)

Geen actie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

 

De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.