H2-ademtest
Uitgangsvraag
Wat is de aanvullende diagnostische waarde van een H2-ademtest bij het stellen van de diagnose functionele buikpijn bij kinderen tussen 4 en 18 jaar?
Aanbeveling
Door de werkgroep wordt een lactose- of fructose H2-ademtest niet geadviseerd bij chronische buikpijn.
Overwegingen
Malabsorptie en/of intolerantie voor koolhydraten, zoals fructose of lactose wordt verondersteld symptomen te veroorzaken, zoals een opgeblazen gevoel, buikpijn en diarree. Vier vergelijkende onderzoeken naar de waarde van lactose- en of fructose ademtest toonden echter aan dat deze testen geen aanvullende waarde hebben bij het stellen van de diagnose functionele buikpijn. Daarbij is met name het recente onderzoek van Gijsbers, waarin 220 kinderen tussen 4 en 16 jaar werden onderzocht belangrijk, omdat in dit onderzoek geen relatie kon worden gelegd tussen chronische buikpijn en lactose- en fructoseintolerantie op basis van een ademtest, ook niet na het uitvoeren van een dubbelblinde, placebogecontroleerde provocatietest.77
Door de werkgroep wordt een H2-ademtest niet geadviseerd bij chronische buikpijn. Voor andere indicaties voor een H2-ademtest, zie de richtlijn van de European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN, European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients).78
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Wald toonde aan dat, bij kinderen met chronische buikpijn tussen 6 en 17 jaar, eliminatie van lactose geen significant verschil opleverde in de pijnfrequentie of ernst van de pijn tussen kinderen met lactose-intolerantie en kinderen zonder lactose-intolerantie.74 Een andere studie toonde aan dat bij kinderen van 4 tot 15 jaar met chronische buikpijn en lactose–intolerantie sprake was van een toegenomen pijnfrequentie als ze weer hun voeding met lactose kregen.76 |
|
Niveau 3 |
Bij kinderen van 6 tot 18 jaar met chronische buikpijn en lactose-intolerantie, vastgesteld door middel van de ademtest, waren, na het volgen van een lactosevrij dieet, gedurende drie maanden tot twee jaar, symptomen significant vaker verdwenen dan bij kinderen zonder intolerantie, die een vezelrijk dieet kregen.75 |
|
Niveau 3 |
In de studie van Gijsbers met kinderen tussen 4 en 16 jaar, kon er geen relatie worden gelegd tussen chronische buikpijn en lactose- en fructose-intolerantie op basis van een ademtest. Ook niet na het uitvoeren van een dubbelblinde, placebogecontroleerde provocatietest.77 |
Samenvatting literatuur
Wald onderzocht prospectief de rol van lactose-intolerantie bij 40 kinderen tussen 6 en 17 jaar met chronische buikpijn.74 Chronische buikpijn werd gedefinieerd als terugkerende buikpijn gedurende minimaal drie maanden. De buikpijn moest zodanig ernstig zijn dat deze de uitvoering van dagelijkse activiteiten belemmerde en de patiënt/ouders ertoe zette om hulp te zoeken. De kinderen kregen een lactose-ademtest (2 gr/kg, max. 50 gr lactosebelasting). Na de lactosebelasting en ademtest vulden de kinderen een vragenlijst in over symptomen zoals buikkramp, diarree, flatulentie, oprispingen en distensie. Vervolgens werden alle kinderen gedurende zes weken gevolgd in een dubbelblinde trial, waarbij de eerste en laatste twee weken de lactose uit de voeding werd geëlimineerd. Zowel de artsen, kinderen als ouders, waren niet op de hoogte van de resultaten van de ademtest en hen werd niet verteld dat lactosevrije voeding de symptomen zou kunnen verminderen. Aan het eind van de trial interviewde de arts de kinderen en hun ouders en rapporteerde zijn bevindingen ten aanzien van een eventuele verbetering van de buikpijn. Intolerantie kwam voor bij 12 van de 40 kinderen (30%). De symptoomvragenlijsten na de lactosebelasting en ademtest gaven aan dat er geen significant verschil was in symptomen tussen kinderen met lactose-intolerantie en kinderen zonder intolerantie (gemiddelde symptoomscore: 4,9 ± 0,9 versus 3,0 ± 0,5). Uit de trial daarna bleek dat er geen significant verschil was in verbetering van de pijnfrequentie of ernst van de pijn tijdens de eliminatie van lactose (kinderen met lactose-intolerantie: 3/12 (25%) versus kinderen zonder lactose-intolerantie: 5/28 (18%). De conclusie was dat lactose-intolerantie geen grote rol speelt bij kinderen met chronische buikpijn.
Webster onderzocht lactose-intolerantie bij kinderen met chronische buikpijn verwezen door de eerstelijn.75 Chronische buikpijn werd gedefinieerd als terugkerende buikpijn, met drie of meer episodes die de dagelijkse activiteiten belemmeren in minimaal drie maanden tijd. Bij 137 kinderen van 6 tot 18 jaar werd lichamelijk onderzoek en een anamnese gedaan en vond, “indien noodzakelijk”, voedingsonderzoek, laboratoriumonderzoek, fecesonderzoek en radiologisch of endoscopisch onderzoek plaats. Op basis van een lactose ademtest (1 g/kg lactose) werd bij 33/137 (24%) patiënten lactose-intolerantie vastgesteld. De prevalentie van buikpijn, opgeblazen gevoel, flatulentie, diarree en obstipatie verschilden niet tussen de patiënten met en zonder intolerantie. Er was geen verschil in de rapportage van symptomen gerelateerd aan de inname van zuivelproducten tussen de groepen. Kinderen met lactose-intolerantie kregen een lactosevrij dieet, kinderen zonder lactose-intolerantie kregen een vezelrijk dieet. Na drie maanden tot twee jaar werd een symptoomscore bepaald op basis van de frequentie van symptomen (van asymptomatisch tot meer dan één keer in de week symptomen). Bij 20/27 (74%) van de patiënten met intolerantie verdwenen de symptomen volledig, bij patiënten zonder intolerantie was dit 28/88 (32%) (p<0,001). Een beperking van dit onderzoek is dat een lactose belasting werd gedaan met 1 g/kg lactose, terwijl 2 g/kg gebruikelijk is. Verder werd het effect van het dieet vastgesteld door middel van retrospectief telefonisch onderzoek door enquêteurs, waarbij geen sprake was van blindering.
Barr onderzocht prospectief de rol van lactose-intolerantie bij 80 kinderen van 4 tot 15 jaar met chronische buikpijn.76 Het ging om kinderen die zich in een periode van 12 maanden melden bij een ziekenhuis met één van de volgende kenmerken: buikpijn met tussenpozen zonder oorzaak, meer dan drie episodes buikpijn in minder dan drie maanden en zodanige pijn dat de dagelijkse activiteiten erdoor worden beïnvloed. Intolerantie bleek, op basis van een ademtest na belasting met 2 g/kg lactose, voor te komen bij 32 van de 80 (40%) kinderen. Diegenen met lactose-intolerantie waren niet te onderscheiden op basis van eerdere melkinname (p>0,05), wekelijkse pijnfrequentie (mediaan vijf of zes keer), diarree (40 versus 27%) of symptoomrespons na belasting met lactose. De kinderen die lactose-intolerantie hadden kregen vervolgens een zes weken durend dieet: twee weken lactosevrij, twee weken de gebruikelijke lactose en weer twee weken lactosevrij. 70% van de kinderen die lactose-intolerantie had, rapporteerde een toegenomen pijnfrequentie nadat ze hun gebruikelijke voeding met lactose kregen. Drie van deze 20 kinderen trokken zich terug uit de studie vanwege de toename in pijn na een pijnvrije periode. Acht kinderen (29%) hadden tijdens de controleperiodes onveranderde pijn. In deze studie werd geconcludeerd dat lactose-intolerantie vaak voorkomt bij kinderen met chronische buikpijn. In dit onderzoek kregen alleen de kinderen die lactose-intolerantie hadden een zes weken durend dieet. Verder was er geen sprake van blindering.
Gijsbers onderzocht lactose- en fructose-intolerantie als oorzaak van chronische buikpijn bij kinderen.77 220 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 8,8 jaar (range: 4 tot 16 jaar) kregen een ademtest met lactose en fructose (2 g/kg, max. 50 g). ΔH2 >30 ppm werd als grenswaarde gesteld voor afwijkende bevindingen. Het verdwijnen van de buikpijn na eliminatie, terugkeer met provocatie en verdwijnen na re-eliminatie, gevolgd door 6 maanden pijnvrije follow-up, werden beschouwd als aanwijzing voor een oorzakelijk verband met chronische buikpijn. Voor definitief bewijs werd een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest uitgevoerd (DBPC provocatie). Bij 57/210 kinderen werd lactose-intolerantie vastgesteld en bij 79/121 kinderen werd fructose-intolerantie vastgesteld. Na eliminatie, verdween de pijn bij 24/38 patiënten met lactose-intolerantie en bij 32/49 met fructose-intolerantie. Open provocatie met lactose en fructose was positief bij 7/23 en 13/31 patiënten. DBPC provocatie bij 6/7 en 8/13 patiënten was in alle gevallen negatief. Sommige kinderen bleven echter symptomen van buikpijn houden bij melk- of fructoseconsumptie. In deze studie konden lactose- en fructose-intolerantie niet vastgesteld worden als oorzaken van chronische buikpijn. In deze studie wordt als beperking beschreven dat een gouden standaard voor het vaststellen van fructose- en lactose-intolerantie niet bestaat.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-04-2022
Laatst geautoriseerd : 13-04-2022
Geplande herbeoordeling :
Modules van de richtlijn dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden.
Algemene gegevens
De NHG standaard Buikpijn bij kinderen is leidend voor de huisartsen.
Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 9.9 tot 27.5%.4,5 In 2 tot 4% van de consulten bij de kinderarts is chronische buikpijn de reden van de komst.4 Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.8 De impact van functionele buikpijn op het leven van deze kinderen en hun families kan aanzienlijk zijn; de kwaliteit van leven is gemiddeld slechter dan die van gezonde kinderen en vergelijkbaar met die van kinderen met een inflammatoire darmziekte.9,10 Daarnaast leidt chronische buikpijn vaak tot een hoge mate van schoolverzuim en zijn de kosten van gebruik van gezondheidszorg aanzienlijk.11 Ook hebben adolescenten met chronische buikpijn een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis.12,13 De laatste decennia zijn er veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van functionele buikpijn vooral op het gebied van diagnostische criteria en behandeling. De praktische toepasbaarheid ervan in de Nederlandse situatie is echter niet altijd duidelijk. Er is dan ook behoefte aan een up to date evidence-based richtlijn met als uiteindelijk doel een uniform beleid rondom kinderen met functionele buikpijn.
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.
De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende functionele buikpijn bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling.14 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.
De doelgroep omvat kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling kernwerkgroep (2020)
Mw. Dr. M.M. Tabbers, projectleider
NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)
Mw. Drs. R. Rexwinkel
Klinisch epidemioloog, onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC
Mw. Drs. C.M.A. de Bruijn
Arts-onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC
In samenwerking met: Prof Morris Gordon and Vasiliki Sinopoulou, Cochrane Gut Group
Samenstelling werkgroep (2020)
NVK-sectie kinder-MDL: Dhr. Prof. dr. M.A. Benninga,
NVK: Mw. dr. A.M. Vlieger
NHG: Mw. Prof. dr. M.Y. Berger
NBVH: Mw. C. Frankenhuis
NVAVG: Mw. E. de Vreugt-Gronloh
NVZA: Dhr. Dr. P.G.J. ter Horst
AJN: Mw. Drs. R. van Riemsdijk
K&Z: Mw. R. Uitzinger
V & VN: Mw. M. Landman
LVMP: Mw. A.J.F. Lankamp
De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van functionele buikpijn bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.
Inbreng patiëntenperspectief
Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom functionele buikpijn vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over functionele buikpijn bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging voor kinderen met chronische buikpijn. Daarom hebben wij zelf een focusgroeponderzoek verricht, waarin de belangen van ouders en patiënten over de begeleiding en behandeling van functionele buikpijn werden geïnventariseerd. Uit het focusgroeponderzoek kwam naar voren dat de pijn en beperkingen in het dagelijks leven door de patiënt als belangrijkste probleem wordt ervaren. Ouders gaven machteloosheid en het niet weten hoe om te gaan met de buikpijn van hun kind aan als grootste probleem. Als belangrijkste doel van de behandeling geven zowel patiënten als ouders aan dat behandeling gericht moet zijn op pijnvermindering. De uitkomsten van het focusgroeponderzoek zijn als bijlage toegevoegd bij deze richtlijn (bijlage 6.8). Daarnaast is bij de update gebruik gemaakt van de uitkomstmaten afkomstig uit de internationaal ontwikkelde core outcome set. Hier waren zowel zorgverleners, ouders als kinderen met functionele buikpijn bij betrokken.25
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK en via de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specilaisten elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Op www.thuisarts.nl zal voor patiënten informatie over de richtlijn te vinden zijn.
Werkwijze
De ontwikkeling van de richtlijn functionele buikpijn bij kinderen is gefinancierd door Stichting
Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Gedurende de periode september 2013 tot maart 2015 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep. De update van de richtlijn vond plaats van april 2020 tot december 2021. Beide keren werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij functionele buikpijn in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de GRADE methode per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht.
Literatuuronderzoek
In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 4-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over functionele buikpijn, 4) het jaar van publicatie tot juni 2013, bij de update was het jaar van publicatie tot februari 2021.
De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn.
Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.
Tabel 1a. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:
|
A1 |
Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Het wetenschappelijk materiaal werd samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs werd weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd (tabel 1b):
Tabel 1b. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie
ten grondslag liggend bewijs
|
1 |
Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1 (definitie), uitgangsvraag 2 (alarmsymptomen), uitgangsvraag 3 (diagnostiek) en uitgangsvraag 7 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvragen 4 (medicamenteuze behandeling) en 5 (niet-medicamenteuze behandeling) zijn beantwoord met de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat.
Beoordeling artikelen met GRADE: therapeutische uitgangsvragen 4 en 5
De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. De gekozen uitkomstmaten zijn overeenkomstig de internationaal ontwikkelde core outcome set: pain intensity, pain frequency, quality of life, school attendance, anxiety/depression, adequate relief, defecation pattern (disease specific, IBS) and adverse events.25 Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn per uitgangsvraag te vinden in bijlage 6.4.
GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.
‘High’ ofwel ‘hoog’:
Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.
‘Moderate’ ofwel ‘matig’:
Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen
veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.
‘Low’ ofwel ‘laag’:
Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.
‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:
Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.
De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:
1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
5. Publicatiebias.
Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:
1. Groot effect.
2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.
3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.
Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org en het artikel van Guyatt.26
Totstandkoming van de aanbevelingen
Tijdens de vergaderingen van de werkgroep werd de evidence in de context van de dage-lijkse praktijk besproken en werden de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties afgewogen. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere factoren van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequen-ties, veiligheid of kosten. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.
De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:
De werkgroep beveelt een interventie aan
Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.
De werkgroep adviseert een interventie
Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.
De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen
Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.
De werkgroep raadt de interventie af
Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de (potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Onderzoek