Endoscopie: gastro-/coloscopie
Uitgangsvraag
Wat is de aanvullende diagnostische waarde van endoscopie bij het stellen van de diagnose functionele buikpijn bij kinderen tussen 4 en 18 jaar?
Aanbeveling
Door de werkgroep wordt een endoscopie afgeraden bij chronische buikpijn, tenzij er in de 2e of 3e lijn een sterke verdenking is op een organische aandoening.
Overwegingen
Endoscopisch onderzoek is een invasief onderzoek dat belastend is voor kinderen, mede doordat dit onderzoek onder algehele anesthesie moet worden uitgevoerd. Bij het overwegen van het uitvoeren van een endoscopie bij de diagnostiek van functionele buikpijn, kan geruststelling van ouders en/of kind een rol spelen. Echter, bovenstaand onderzoek van Bonilla toonde aan dat negatieve bevindingen bij endoscopie niet geassocieerd zijn met betere klinische uitkomsten bij kinderen met functionele buikpijn.68 Een onderzoek bij volwassenen met PDS vond tevens geen associatie tussen negatieve bevindingen bij colonoscopie en geruststelling, dan wel verbeteringen van kwaliteit van leven.73
Bovenstaande onderzoeken laten zien dat het verrichten van een endoscopie bij het stellen van de diagnose functionele buikpijn geen aanvullende waarde heeft.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Bij kinderen met chronische buikpijn tussen 8 en 16 jaar, blijken jongens vaker dan meisjes een afwijkende biopsie te hebben. Bij jongens waren overgeven en stress in de familie voorspellend voor een afwijkende biopsie.66 |
|
Niveau 3 |
Overgeven en stijging van de CRP (>1 mg/dL) zijn gerelateerd aan endoscopisch vastgestelde afwijkingen (OGD) zoals refluxoesofagitis en eosinofiele oesofagitis bij kinderen met buikpijn zonder oorzaak, met een gemiddelde leeftijd van 12 jaar.67 |
|
Niveau 3 |
Negatieve bevindingen bij de endoscopie (geen pathologische of niet-klinisch relevante bevindingen) waren, na 12 tot 18 maanden follow-up, niet geassocieerd met (de frequentie en intensiteit van de) buikpijn, schoolverzuim en het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren bij kinderen met functionele buikpijn, PDS of functionele dyspepsie met een gemiddelde leeftijd van 13 jaar.68 |
|
Niveau 3 |
Bij kinderen van 7 tot 15 jaar bleek dat een infectie met H. pylori in combinatie met nachtelijke pijn, voorspellers waren voor een organische oorzaak voor epigastrische pijn.69 |
|
Niveau 3 |
Bij 66% van de kinderen met chronische buikpijn met een gemiddelde leeftijd van 12 jaar, werd na een endoscopie (OGD of OGD/coloscopie) de behandeling aangepast. De aanpassingen bestonden met name uit het voorschrijven van nieuwe medicatie en geruststelling. Patiënten waarbij het beleid werd aangepast verschilden niet significant van patiënten waarbij dit niet gebeurde qua type histologische bevinding en alarmsymptomen.70 |
|
Niveau 3 |
In children with chronic abdominal pain EGD is valuable for the diagnosis with a 38% diagnostic yield. Patients with ≥2 alarm symptoms had a higher diagnostic yield compared with patients with <2 alarm symptoms.71 |
|
Niveau 3 |
Significantly greater diagnostic yield of EGD was determined in children with chronic abdominal pain presenting with alarm symptoms compared to those without the presence of alarm symptoms.72 |
Samenvatting literatuur
Puzanovova onderzocht 461 kinderen van 8 tot 16 jaar met chronische buikpijn, gedefinieerd als buikpijn gedurende drie maanden.66 Het doel van deze studie was onder andere om vast te stellen wat de voorspellers zijn (geslacht, symptomen en psychosociale factoren) voor een indicatie voor een endoscopie en welke factoren onderscheid kunnen maken tussen een positieve en negatieve biopsie. Door de kinderen werden gevalideerde vragenlijsten over gastro-intestinale symptomen en psychosociale kenmerken ingevuld. 127 patiënten kregen een oesofagogastro-duodenoscopie (OGD) en resultaten waren beschikbaar van 124 patiënten. Positieve scores bij de biopsie, gedefinieerd als significante histopathologische bevindingen, waren gebaseerd op de volgende bevindingen: voor de slokdarm: hyperplasie van het plaveiselepitheel, angiodysplasie en aanwezigheid van talrijke intra-epitheliale-eosinofielen of lymfocyten; voor de maag: lymfoide aggregaties; voor het duodenum: crypt hyperplasie, partiële of totale villusatrofie, of een verhoogd aantal intra-epitheliale lymfocyten. Symptomen van de bovenste tractus digestivus (weergegeven als de gemiddelde score van de ernst van de symptomen van buikpijn) voorspelden indicatie voor een OGD, maar psychosociale kenmerken voorspelden niet of er verwezen werd voor een OGD. Bij 43 (34,7%) van de patiënten werden geen histologische afwijkingen gevonden in het biopt, dubieus bij 25 (20,2%) en positief bij 56 (45,2%) van de patiënten. Jongens hadden vaker dan meisjes histologische afwijkingen (56,6% versus 36,6%, p<0,03). Bij jongens waren overgeven (p<0,02) en stress in de familie (p<0,04) voorspellend voor een afwijkende biopsie. Minpunten van deze studie waren dat de definitie van buikpijn vaag was en symptomen van de bovenste tractus digestivus niet specifiek werden beschreven.
Thakkar (2009) onderzocht, deels retrospectief, de diagnostische waarde van OGD bij 1191 kinderen met buikpijn met onbekende oorzaak.67 Daarnaast werden symptomen en labbepalingen onderzocht die geassocieerd waren met endoscopische afwijkingen. De diagnostische waarde van OGD werd vaag gedefinieerd als significante endoscopische bevindingen of histologische veranderingen, met potentieel therapeutische of prognostische waarde. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 11,5 jaar. Bij 941 van de 1191 patiënten (79%) waren er gegevens beschikbaar uit de status over ziektegeschiedenis en lichamelijk onderzoek binnen zes maanden voor de OGD. Hiervan hadden 429 (45,6%) minimaal één alarmsymptoom en 133 hadden ≥2 symptomen. In totaal waren er 603 alarmsymptomen, meest frequent waren gewichtsverlies (32,5%, n=196), gevolgd door pijn in het rechterkwadrant (22,8%, n=138), gastro-intestinale bloedingen (22,6%, n=136), chronische diarree (7,6%, n=46), dysfagie (7,0%, n=42), braken (6,0%, n=36) en groeivertraging (1,5%, n=9). Bij 454 van de 1991 OGDs (38%) werden er afwijkingen gevonden. Het bleek dat patiënten met één of meer alarmsymptomen niet vaker afwijkende endoscopische of histologische bevindingen hadden dan diegenen zonder symptomen (38,8% vs. 35,7%; p=0,32). Qua alarmsymptomen bleek alleen overgeven geassocieerd met significant afwijkende bevindingen. Dit was het geval bij 19 kinderen, waaronder 11 (58%) met reflux oesofagitis, drie (16%) met eosinofiele oesofagitis, één (5%) met hiatus hernia, één (5%) met peptisch ulcus en één (5%) met de ziekte van Crohn. Wat betreft de labbepalingen bleek alleen een toegenomen CRP geassocieerd met afwijkende bevindingen. Dit was het geval bij 26 patiënten, waaronder 13 (50%) patiënten met reflux oesofagitis, vijf (19%) met peptische ulcera, twee (8%) met de ziekte van Crohn, twee (8%) met H. pylori en één (4%) met eosinofiele oesofagitis. Anemie, hypoalbuminemie en toename in BSE waren dit niet. Het deels retrospectieve design is een beperking van dit onderzoek, onder andere omdat de resultaten afhangen van de kwaliteit van de registratie. Verder kan er sprake zijn van selectiebias, omdat de kinderen een endoscopie kregen vanwege de ernst van de buikpijn.
Bonilla onderzocht de impact van negatieve bevindingen van een endoscopie, waaronder bovenste gastro-intestinale endoscopie en coloscopie, in de derdelijn.68 De primaire uitkomst was buikpijn en de secundaire uitkomst was de ernst van de buikpijn. De medische dossiers van kinderen die tussen januari 2007 en december 2008 gediagnosticeerd werden met functionele buikpijn, PDS en functionele dyspepsie werden doorzocht. Van de 203 kinderen die bereid waren deel te nemen aan het onderzoek, bleken 68 functionele buikpijn, 92 PDS en 53 functionele dyspepsie volgens de Rome II criteria te hebben. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 13 jaar. Een negatieve endoscopie werd gedefinieerd als een endoscopie zonder pathologische- of niet-klinisch relevante bevindingen. Ouders van de patiënten werden na 12 tot 18 maanden gevraagd om telefonisch een vragenlijst in te vullen, de “Questionnaire on Pediatric Gastrointestinal Symptoms III”, een gevalideerde vragenlijst die aangepast is aan de Rome III criteria voor de diagnose van functionele gastro-intestinale aandoeningen. Van de patiënten die een endoscopie kregen (n=71) bleef 61% symptomatisch. Van de patiënten die geen endoscopie kregen (n=132), bleef 64% symptomatisch (p =0,76). Ook waren er geen significante verschillen voor wat betreft frequentie (p=0,13) en intensiteit van de buikpijn (p=0,97), schoolverzuim (p=0,69) en vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren (p=0,88). Een negatieve endoscopie bleek dus niet geassocieerd met betere uitkomsten. Een aandachtspunt is dat dit een onderzoek in de derde lijn betrof. Dus de kinderen zijn mogelijk niet representatief voor alle kinderen met functionele gastro-intestinale aandoeningen. De respons in deze studie was slechts 68%, 98 van de 301 kinderen met functionele buikpijn, PDS of functionele dyspepsie weigerden deelname of konden niet worden opgespoord. Alleen de gemiddelde leeftijd van deze kinderen die uitvielen is gerapporteerd en was niet significant verschillend.
Tam onderzocht of met behulp van de Rome III criteria een onderscheid gemaakt kon worden tussen organische aandoeningen en functionele dyspepsie bij kinderen van 7 tot 15 jaar verwezen naar de derde lijn in verband met epigastrische pijn/ongemak.69 Ook werden de voorspellers van positieve endoscopische bevindingen, die wijzen op een organische oorzaak, vastgesteld. De positieve bevindingen omvatten: peptisch ulcus, erosieve gastritis of duodenitis, eosinofiele gastro-enteropatie, oesofagitis en de ziekte van Crohn. Er werden zowel kinderen met als zonder alarmsymptomen geïncludeerd. Alarmsymptomen waren gastro-intestinaal bloedverlies (op basis van de geschiedenis, lichamelijk onderzoek en occult bloedverlies in feces), dysfagie, persisterend overgeven, aanhoudende pijn in rechter bovenkwadrant, nachtelijke pijn, familiaire belasting met peptisch ulcera en gewichtsverlies. Er werden 80 kinderen van 7 tot 15 jaar geïncludeerd die voldeden aan de Rome III criteria van functionele dyspepsie. Alle kinderen kregen een OGD. Negen kinderen (11,3%) hadden alarmsymptomen, vijf (6,3%) hadden positieve bevindingen bij de endoscopie (op basis van histologie en een urease sneltest). 33,3% van de kinderen met alarmsymptomen had organische pathologie, vergeleken met 2,8% van de andere kinderen (p<0,01). Kinderen met organische aandoeningen waren, in vergelijking met kinderen met functionele dyspepsie, vaker jongens (80% versus 25,3%, p< 0,01), hadden vaker alarmsignalen (60% versus 8%, p<0,01) en een H. pylori infectie (80% versus 5,3%, p<0,01). Uit de multivariate analyse bleek dat H. pylori infectie (odds ratio 23,2; 95% BI 1,5-333) en nachtelijke pijn (odds ratio 26,3; 95% BI 1,2-500) onafhankelijke predictoren waren van positieve endoscopische bevindingen.
Thakkar (2011) onderzocht de impact van een endoscopie OGD en OGD/coloscopie op de behandeling van chronische buikpijn bij 92 kinderen van 4 tot 18 jaar.70 Patiënten hadden minimaal twee maanden buikpijn zonder oorzaak. Er werd geen uitgebreidere definitie van chronische buikpijn gegeven. Voordat de kinderen een endoscopie kregen, voldeed ongeveer 95% (n=87) aan de Rome III criteria voor een functionele aandoening, waaronder functionele dyspepsie (n = 41, 47%), functionele buikpijn (n=19, 22%), PDS (n=16, 17%) of abdominale migraine (n=11, 12%). Bij alle kinderen werd een endoscopie verricht (OGD: n=63 en OGD/coloscopieën: n=29). De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 11,6 jaar. De patiënten hadden gemiddeld 92 weken buikpijn voordat ze een endoscopie kregen. Bij 33 (36%) kinderen werden er specifieke histologische afwijkingen gevonden: 18x (46%) reflux
oesofagitis, 4x (12%) H. pylori, 3x (9%) eosinofiele oesofagitis, 3x (9%) eosinofiele colitis, 2x (6%) coeliakie, 1x (3%) IBD, 1x (3%) eosinofiele gastro-enteritis en 1x (3%) was er een lage lactase-activiteit. Bij 61 (66,3%) patiënten werd na de endoscopie het beleid aangepast. Bij 46 hiervan (75%), werd de behandeling aangepast als direct gevolg van endoscopische of histologische bevindingen. De veranderingen in behandelingen waren volgens de auteurs: 17x geruststelling, 6x veranderingen in de voeding, 11x behandeling met PPI, 4x behandeling met spasmolytica/anticholinergica, 4x voedselallergietesten en 4x een voedselallergietest. Er werd geen significant verschil gevonden tussen type histologische bevinding bij patiënten waarbij het beleid werd aangepast en diegenen waarbij dit niet gebeurde (p=0,62). Ook was er geen verschil in alarmsymptomen tussen deze groepen patiënten (p=0,70). Onder alarmsymptomen vielen dysfagie, gewichtsverlies, chronische diarree, overgeven en gastro-intestinaal bloedverlies.
Thakkar71 (2014) examined the diagnostic yield and clinical outcomes of esophagogastroduodenoscopies (EGDs) with biopsy. Patients (aged 4-18 years) with abdominal pain for two or more months and no previous gastrointestinal endoscopic procedures were invited to participate in the study. Patients with established IBD, celiac, or ulcer disease were excluded. Alarm symptoms were defined according to Rome III criteria. Finally, 290 children (female: 66.1% (n = 193) with a mean age of 11.9 years underwent EGD for the primary indication of chronic abdominal pain. Included patients reported abdominal pain for mean duration of 58.6 weeks prior to undergoing endoscopy. EGD provided an accurate diagnosis for 109 children. Common diagnosis included reflux esophagitis (n =61), EoE (n = 13,), Eosinophilic gastroenteritis (n = 12). Other diagnosis included H. pylori (n = 8), celiac disease (n = 4), Crohn’s disease (n = 1), chemical gastritis (n = 1), peptic ulcers (n = 3), hiatal hernia (n = 3), erosive esophagitis (n = 3). Patients with one or more alarm symptoms did not have a significantly higher diagnostic yield of EGDs with biopsy than those without (38.9% vs 33.8%, p = .43). 125 patients had ≥2 alarm symptoms. Results showed that patients with ≥2 alarm symptoms had a higher diagnostic yield compared with patients with <2 alarm symptoms (45.0% vs 32.1%, p = .03).
In this study, other non-invasive diagnostic tests (i.e. H. Pylori or Fecal Calprotectine) were not considered prior to the EGD. This may have led to selection bias resulting in overestimation of the utility of EGD in CAP.
Akbulut72 also examined the diagnostic yield of esophagogastroduodenoscopies (EGDs) with biopsy. Children who underwent EGD for the primary indication of chronic abdominal pain were included. Patients with established organic diseases (i.e. IBD, celiac disease, peptic ulcer) or who had previously undergone gastrointestinal endoscopy were excluded from the study. Alarm symptoms were defined according to Rome III criteria.372 children between 4–17 years (mean age ± SD: 12.65 ±3.39 years) participated in the study. 234 were female (62.9%). Duration of abdominal ranged between 3 and 120 months (mean ± SD: 15.11 ±16.20 months). For 209 children EGD provided an accurate diagnosis. Diagnosis included H. pylori gastritis (n =131), reflux esophagitis (n =32), duodenal ulcer (n =23), erosive gastritis (n =11), gastric ulcer (n =7), eosinophilic esophagitis (n =2), eosinophilic gastroenteritis (n =2), and Crohn’s disease (n =1). In patients with at least one alarm symptom the diagnostic yield of EGD was 65.1%. In patients without alarm symptoms the diagnostic yield of EGD was 45.2%. Significantly greater diagnostic yield of EGD was determined in patients with alarm symptoms compared to those without (p = .001, OR 2.26, 95%CI: 1.49–3.44). A limitation of this study comprised that other non-invasive diagnostic tests (i.e. H. pylori of Fecal Calprotectine) were not considered prior to the EGD. The high prevalence of H. pylori may have led to selection bias resulting in overestimation of the utility of EGD in chronic abdominal pain.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-04-2022
Laatst geautoriseerd : 13-04-2022
Geplande herbeoordeling :
Modules van de richtlijn dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden.
Algemene gegevens
De NHG standaard Buikpijn bij kinderen is leidend voor de huisartsen.
Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 9.9 tot 27.5%.4,5 In 2 tot 4% van de consulten bij de kinderarts is chronische buikpijn de reden van de komst.4 Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.8 De impact van functionele buikpijn op het leven van deze kinderen en hun families kan aanzienlijk zijn; de kwaliteit van leven is gemiddeld slechter dan die van gezonde kinderen en vergelijkbaar met die van kinderen met een inflammatoire darmziekte.9,10 Daarnaast leidt chronische buikpijn vaak tot een hoge mate van schoolverzuim en zijn de kosten van gebruik van gezondheidszorg aanzienlijk.11 Ook hebben adolescenten met chronische buikpijn een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis.12,13 De laatste decennia zijn er veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van functionele buikpijn vooral op het gebied van diagnostische criteria en behandeling. De praktische toepasbaarheid ervan in de Nederlandse situatie is echter niet altijd duidelijk. Er is dan ook behoefte aan een up to date evidence-based richtlijn met als uiteindelijk doel een uniform beleid rondom kinderen met functionele buikpijn.
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.
De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende functionele buikpijn bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling.14 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.
De doelgroep omvat kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling kernwerkgroep (2020)
Mw. Dr. M.M. Tabbers, projectleider
NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)
Mw. Drs. R. Rexwinkel
Klinisch epidemioloog, onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC
Mw. Drs. C.M.A. de Bruijn
Arts-onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC
In samenwerking met: Prof Morris Gordon and Vasiliki Sinopoulou, Cochrane Gut Group
Samenstelling werkgroep (2020)
NVK-sectie kinder-MDL: Dhr. Prof. dr. M.A. Benninga,
NVK: Mw. dr. A.M. Vlieger
NHG: Mw. Prof. dr. M.Y. Berger
NBVH: Mw. C. Frankenhuis
NVAVG: Mw. E. de Vreugt-Gronloh
NVZA: Dhr. Dr. P.G.J. ter Horst
AJN: Mw. Drs. R. van Riemsdijk
K&Z: Mw. R. Uitzinger
V & VN: Mw. M. Landman
LVMP: Mw. A.J.F. Lankamp
De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van functionele buikpijn bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.
Inbreng patiëntenperspectief
Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom functionele buikpijn vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over functionele buikpijn bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging voor kinderen met chronische buikpijn. Daarom hebben wij zelf een focusgroeponderzoek verricht, waarin de belangen van ouders en patiënten over de begeleiding en behandeling van functionele buikpijn werden geïnventariseerd. Uit het focusgroeponderzoek kwam naar voren dat de pijn en beperkingen in het dagelijks leven door de patiënt als belangrijkste probleem wordt ervaren. Ouders gaven machteloosheid en het niet weten hoe om te gaan met de buikpijn van hun kind aan als grootste probleem. Als belangrijkste doel van de behandeling geven zowel patiënten als ouders aan dat behandeling gericht moet zijn op pijnvermindering. De uitkomsten van het focusgroeponderzoek zijn als bijlage toegevoegd bij deze richtlijn (bijlage 6.8). Daarnaast is bij de update gebruik gemaakt van de uitkomstmaten afkomstig uit de internationaal ontwikkelde core outcome set. Hier waren zowel zorgverleners, ouders als kinderen met functionele buikpijn bij betrokken.25
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK en via de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specilaisten elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Op www.thuisarts.nl zal voor patiënten informatie over de richtlijn te vinden zijn.
Werkwijze
De ontwikkeling van de richtlijn functionele buikpijn bij kinderen is gefinancierd door Stichting
Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Gedurende de periode september 2013 tot maart 2015 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep. De update van de richtlijn vond plaats van april 2020 tot december 2021. Beide keren werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij functionele buikpijn in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de GRADE methode per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht.
Literatuuronderzoek
In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 4-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over functionele buikpijn, 4) het jaar van publicatie tot juni 2013, bij de update was het jaar van publicatie tot februari 2021.
De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn.
Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.
Tabel 1a. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:
|
A1 |
Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Het wetenschappelijk materiaal werd samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs werd weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd (tabel 1b):
Tabel 1b. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie
ten grondslag liggend bewijs
|
1 |
Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1 (definitie), uitgangsvraag 2 (alarmsymptomen), uitgangsvraag 3 (diagnostiek) en uitgangsvraag 7 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvragen 4 (medicamenteuze behandeling) en 5 (niet-medicamenteuze behandeling) zijn beantwoord met de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat.
Beoordeling artikelen met GRADE: therapeutische uitgangsvragen 4 en 5
De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. De gekozen uitkomstmaten zijn overeenkomstig de internationaal ontwikkelde core outcome set: pain intensity, pain frequency, quality of life, school attendance, anxiety/depression, adequate relief, defecation pattern (disease specific, IBS) and adverse events.25 Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn per uitgangsvraag te vinden in bijlage 6.4.
GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.
‘High’ ofwel ‘hoog’:
Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.
‘Moderate’ ofwel ‘matig’:
Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen
veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.
‘Low’ ofwel ‘laag’:
Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.
‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:
Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.
De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:
1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
5. Publicatiebias.
Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:
1. Groot effect.
2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.
3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.
Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org en het artikel van Guyatt.26
Totstandkoming van de aanbevelingen
Tijdens de vergaderingen van de werkgroep werd de evidence in de context van de dage-lijkse praktijk besproken en werden de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties afgewogen. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere factoren van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequen-ties, veiligheid of kosten. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.
De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:
De werkgroep beveelt een interventie aan
Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.
De werkgroep adviseert een interventie
Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.
De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen
Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.
De werkgroep raadt de interventie af
Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de (potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Onderzoek