Organisatie van zorg bij FRI’s
Uitgangsvraag
Hoe dient de zorg rondom patiënten met een fractuur-gerelateerde infectie (FRI) georganiseerd te worden?
Aanbeveling
Maak laagdrempelig afspraken in uw ROAZ-regio over de behandeling, doorverwijzing en/of terugverwijzing van patiënten met een FRI naar een gespecialiseerd regionaal centrum.
Een gespecialiseerd regionaal centrum dient te beschikken over een inzichtelijk georganiseerd multidisciplinair team met een duidelijk zorgpad en registratiesysteem voor patiënten met een FRI.
Onderbouwing
Achtergrond
De organisatie van de zorg rond de patiënt met een FRI is cruciaal; een optimale ketenzorg en multidisciplinaire afspraken zowel in het ziekenhuis als met name regionaal zijn van groot belang. Er zijn knelpunten te verwachten op verschillende organisatorische niveaus bij de behandeling van FRI: de wisselende presentatie en verschillende lokalisaties. In deze module wordt een beleid voorgesteld om de zorg rondom patiënten met FRI te organiseren en de patiënt zo goed mogelijk te kunnen helpen.
Classificatie
Voor een heldere communicatie over de patiënt is het van belang de classificatie eenduidig af te spreken. De werkgroep is van mening dat FRI de gebruikte term moet zijn voor dit ziektebeeld. Daarbij wordt een onderverdeling gemaakt in een acute FRI (<6 weken) en een chronische FRI(>6 weken).
Voor de volledige definities wordt verwezen naar de inleiding.
Doorverwijzingscriteria
De behandeling van patiënten met een FRI is een complexe multidisciplinaire behandeling en stelt hoge eisen aan de beschikbaarheid van personeel en middelen. Deze richtlijn is bedoeld om de diagnostiek en behandeling te structureren en daardoor te verbeteren. Ondanks dat een poging is gedaan om de richtlijn te schrijven voor alle patiënten met een FRI, realiseert de commissie zich dat in voorkomende gevallen de richtlijn niet gevolgd kan worden. Geadviseerd wordt om met deze patiëntengroep te overleggen en laagdrempelig te verwijzen naar een gespecialiseerd regionaal centrum. Hierbij geldt dat het verwijzende centrum of de verwijzende specialist zelf de inschatting maakt of de zorg voor de patiënt lokaal adequaat geleverd kan worden of dat doorverwijzing noodzakelijk is. Aangeraden wordt om afspraken te maken over eventueel terugverwijzen.
Indien de zorg niet geleverd kan worden, overleg dan laagdrempelig met een ziekenhuis met een multidisciplinair team waar de expertise voor de behandeling van deze categorie patiënten aanwezig is. Er dienen afspraken binnen de eigen Regionaal Overleg Acute Zorgregio (ROAZ-regio) gemaakt te worden over doorverwijzingen naar een centrum dat de zorg kan leveren volgens deze richtlijn. Een mogelijkheid is ook om expertise naar het ziekenhuis toe te laten komen.
Documentatie
Als er een verdenking is op een FRI wordt een uitgebreide documentatie geadviseerd. De minimale eisen van de documentatie zijn:
- Patiëntkarakteristieken:
- demografisch (leeftijd, geslacht, BMI);
- co-morbiditeit(DM);
- intoxicaties (roken, alcohol, drugs).
- Behandelingen en beloop tot nu toe:
- primaire fractuur (eventueel AO/OTA-classificatie);
- open fractuur (Gustillo gradering);
- operatieverslagen.
- Diagnostische gegevens:
- kweekuitslagen;
- labuitslagen;
- beeldvorming.
Eisen aan gespecialiseerd centrum
Er kunnen verschillende redenen zijn om patiënten door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum. De eisen aan het ontvangende centrum zijn dan ook afhankelijk van de vraag.
Een gespecialiseerd centrum dient te beschikken over een multidisciplinair team waarin de expertise voor de behandeling van deze categorie patiënten aanwezig is. In dit centrum spelen de volgende specialismen een structurele rol bij de behandeling van een FRI: traumachirurgie, orthopedische chirurgie, plastische chirurgie, medische microbiologie, radiologie, nucleaire geneeskunde, verpleegkundigen, fysiotherapie, dietiek revalidatiegeneeskunde, infectieziekten, maatschappelijk werk en medische psychologie.
In een gespecialiseerd centrum is een traumachirurg, orthopaedisch chirurg, plastisch chirurg, medisch microbioloog en een specialist op het gebied van infectieziekten aanwezig.
Er dient een uitgewerkt zorgpad aanwezig te zijn met aandacht voor het proces, de planning en de organisatie. Het zorgpad is gebaseerd op de meeste recente richtlijnen. Tevens vindt er een registratie plaats ten behoeve van beleidsvorming, wetenschappelijk onderzoek en kwaliteitsbewaking.
Organisatie verantwoordelijkheid zorg
Patiënten met FRI hebben te maken met veel verschillende hulp- en zorgverleners, waarbij verantwoordelijkheden en taakherschikking een belangrijke rol spelen. Deze taakherschikking helpt bij efficiënte ketenzorg en het inspelen op de behoeftes van patiënten, maar vereist wel kennis en helderheid over (eind)verantwoordelijkheden en taakafbakening om verantwoorde zorg te kunnen leveren (Handreiking, 2010).
De werkgroep is derhalve van mening dat er in elk ziekenhuis duidelijke afspraken gemaakt moeten worden over hoe de verschillende verantwoordelijkheden verdeeld worden (zie richtlijn Complexe wondzorg, in ontwikkeling). Ziekenhuizen dienen de infrastructuur voor deze categorie patiënten gereed te hebben staan, zodat bij de presentatie van een patiënt de meest optimale zorg onmiddellijk geleverd kan worden. Een duidelijk informatievoorziening naar de patient toe met voorlichting en heldere communicatie is essentieel aangezien het behandeltraject veelal langdurig is.
Referenties
- Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Januari 2010. Beschikbaar op: http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Handreiking-verantwoordelijkheidsverdeling-bijsamenwerking-in-de-zorg-2010.htm.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-12-2018
Laatst geautoriseerd : 14-12-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een fractuur-gerelateerde infectie (FRI).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met FRI’s.
De richtlijn geldt voor patiënten met een acute FRI of met de verdenking op een chronische FRI.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten een FRI te maken hebben.
Werkgroep
- Dr. M.F. Termaat, traumachirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVvH, voorzitter
- Drs. V.M. de Jong, traumachirurg, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVvH, vicevoorzitter
- Dr. J.A.P. Geurts, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NOV
- Dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVNG
- Drs. G.A.M. Govaert, traumachirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVvH
- Dr. T. de Jong, plastisch chirurg in opleiding, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVvP
- Dr. P. Joosse, traumachirurg, werkzaam in het Noordwest ziekenhuisgroep te Alkmaar en Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVvH
- Drs. J. Overbosch, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Drs. H. Scheper, internist-infectioloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NIV
- Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVMM
Wij bedanken dr. A. Reuwer, arts-microbioloog in opleiding, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda en Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg en dr. P. Croughs, arts-microbioloog in het Erasmus MC te Rotterdam die onder leiding van dr. I.J.B. Spijkerman een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de modules Ontstekingsparameters, Microbiologisch/pathologisch onderzoek en Antimicrobiële therapie van deze richtlijn.
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Geurts |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Glaudemans |
Nucleair geneeskundige |
Voorzitter Infection and Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine sinds 2018 daarvoor member, onbetaald |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Govaert |
Traumachirurg |
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT), onbetaald |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Enst, van |
Senior-Adviseur |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Jong, de V.M. |
Traumachirurg |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Jong, de T. |
Plastisch chirurg I.O. |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Joosse |
Traumachirurg |
Lid commissie Uitkomst van Zorg (Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie, NVT) onbetaald |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Kooijmans |
Adviseur |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Overbosch |
Radioloog |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Reuwer |
Arts-microbioloog I.O. |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Scheper |
Internist-infectioloog |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Spijkerman |
Arts-microbioloog |
Lid van de Regieraad van de Werkgroep Infectiepreventie (onbetaald) |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
|
Termaat |
Traumachirurg |
Geen |
Geen (relevante) gemengde belangen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, Kenniscentrum Wondzorg, Nefemed, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases.
De richtlijnen van Centers for Disease Control (CDC) en European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hebben een definitie beschreven voor chirurgische wondinfecties (Berríos-Torres, 2017), echter deze is niet geschikt voor de patiënten met fracturen. Derhalve is recentelijk door middel van een internationale consensusmeeting een nieuwe definitie vastgesteld voor deze patiëntengroep; Fractuur-gerelateerde infectie (Fracture-Related Infection (FRI)) (Metsemakers, 2017). Deze definitie wordt gebruikt in de teksten van de richtlijn. Echter omdat deze definitie zeer recentelijk is geïntroduceerd was deze niet geschikt voor de literatuur zoekopdrachten. Hiervoor zijn beschrijvende MESH-termen gebruikt welke overeenkomen met de zoekresultaten voor FRI.
Naast het zoeken in elektronische databases werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. Daarna zal de autorisatiefase volgen.
Literatuur
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. PMID: 28467526.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2017. PMID: 28867644.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.