Uitgangsvraag

Wat is het optimale microbiologische onderzoek voor het vaststellen van een fractuur-gerelateerde infectie (FRI)?

Aanbeveling

Materialen voor microbiologische kweek en de wijzen van afname

Neem de materialen voor microbiologisch onderzoek af onder steriele omstandigheden (tijdens een operatie). Voorkom contaminatie: neem alleen diepe kweken af, gebruik voor elk materiaal apart, schoon instrumentarium en een aparte container.

 

Kweek geen fisteltrajecten.

 

Gebruik weefsel of vocht (pus) in een container of spuit als materialen voor microbiologisch onderzoek. Gebruik geen swabs/ kweekstokken.

 

Neem vijf tot zes materialen af rondom het gecontamineerde osteosynthesemateriaal.

 

Neem kweken af aan het begin van de operatie, direct na vrijleggen van het beoogd gebied.

 

Methoden van kweken en sonicatie

Overweeg homogenisatie van weefsels alvorens deze te enten op kweekmedia.

 

Gebruik verschillende media ten behoeve van kweek: solide agars, vloeibare aankweekmedia en/of bloedkweekflessen.

 

Incubeer weefselmaterialen (weefsels, vocht, pus) die geënt worden op solide agars volgens de gebruikelijke weefselkweekmethode in het lokale laboratorium (vijf tot zeven dagen).

 

Incubeer het vloeibare aankweekmedium langer (zeven tot veertien dagen) om traag groeiende bacteriën, zoals Cutibacterium acnes, en een mogelijk lagere load na eventueel recent antibioticagebruik niet te missen. Ent - naar gebruikelijke maatstaven - af indien er groei van het aankweekmedium zichtbaar is. Houd er rekening mee dat de duur van incubatie van de solide af-entings-agars voldoende lang moet zijn om eventuele Cutibacterium acnes te isoleren.

 

Incubeer weefselmaterialen (weefsels, vocht, pus) zeven dagen indien bloedkweekflessen als vloeibaar aankweekmedium worden gebruikt.

Inleiding

Voor het diagnosticeren van een FRI geldt microbiologisch onderzoek als de gouden standaard. Er is geen eenduidigheid over het meest optimale microbiologische onderzoek voor het vaststellen van FRI. Het is onduidelijk welk materiaal en hoeveel materiaal er afgenomen moet worden. Daarbij is het niet eenduidig of histopathologisch onderzoek een bijdrage levert aan de diagnostiek bij een verdenking van een FRI en aan welke voorwaarden histopathologisch onderzoek moet voldoen. In deze module wordt er aandacht besteed aan onderstaande vragen:

  1. Welke materialen moeten worden afgenomen voor microbiologisch onderzoek? Bijvoorbeeld weefsel (tissue), pus, gewrichtsvocht, uitstrijk (swabs), van welke locaties.
  2. Hoe moeten de materialen voor microbiologisch onderzoek worden afgenomen? Bijvoorbeeld onder steriele omstandigheden (peroperatief), zonder contact met een chronische wond, elk materiaal met een aparte afnameset, transporttijd naar het laboratorium.
  3. Hoeveel materialen moeten worden ingestuurd voor microbiologisch onderzoek?
  4. Welke microbiologische methode levert de beste resultaten op en hoe wordt onderscheid gemaakt tussen pathogenen en contaminanten? Bijvoorbeeld kweek (welke vaste voedingsbodems, duur van incubatie, gebruik van vloeibare aankweek of bloedkweek flessen), sonificatie, PCR.
  5. Heeft histopathologisch onderzoek meerwaarde in de diagnostiek van een FRI? Aan welke voorwaarden moet deze diagnostiek voldoen?

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat de sensitiviteit voor het diagnosticeren van een FRI significant hoger is voor sonificatie-vloeistofkweken dan voor weefselkweken. Het verschil in sensitiviteit is groter in de subgroep van patiënten die tot aan 14 dagen voorafgaand aan de afname van kweken behandeld waren met antibiotica.

 

Bronnen (Yano, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat er geen significant verschil is in specificiteit voor het diagnosticeren van een FRI tussen weefselkweken en sonificatie-vloeistofkweken.

 

Bronnen (Yano, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat er geen significant verschil in positief voorspellende waarde is voor het diagnosticeren van een FRI tussen weefselkweken en sonificatie-vloeistofkweken.

 

Bronnen (Yano, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat de negatief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van een FRI door middel van sonificatie-vloeistofkweken significant hoger is dan voor weefselkweken.

 

Bronnen (Yano, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat de sensitiviteit voor het diagnosticeren van een FRI significant hoger is voor weefselkweken dan voor 16S RNA PCR op een wattenstok.

 

Bronnen (Omar, 2016)

 

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat er geen significant verschil is in specificiteit voor het diagnosticeren van een FRI voor weefselkweken versus 16S RNA PCR op een wattenstok.

 

Bronnen (Omar, 2016)

 

Zeer laag

GRADE

Het is zeer onzeker dat het discriminerend vermogen voor het diagnosticeren van een FRI significant hoger is voor weefselkweken dan voor 16S RNA PCR op een wattenstok.

 

Bronnen (Omar, 2016)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Yano (2014) onderzocht de diagnostische accuratesse van sonificatie en conventionele weefselkweken van peri-implantaat weefselkweken voor het diagnosticeren van infecties bij gedeeltelijke of complete verwijdering van interne fixatiehulpmiddelen bij fracturen. Dit was een prospectieve cohortstudie met 180 patiënten. 125 (69,4%) patiënten hadden een FRI. Als referentietest werden de volgende criteria gebruikt: open wond met blootstelling van bot/ fractuur of osteosynthese materiaal met pus en/of peroperatief purulent weefsel en/of een fisteltraject en/of acute inflammatie gedetecteerd met histopathologie. De gemiddelde leeftijd van geïnfecteerde patiënten was 41 jaar en 62,4% was man, de gemiddelde leeftijd van niet-geïnfecteerde patiënten was 37 jaar en 49% was man. Er werden alleen kweken meegenomen met ≥1 samples. In deze studie werden ook resultaten voor sensitiviteit gepresenteerd van patiënten die tot minder dan 14 dagen voor verwijdering van het osteosynthese-materiaal (met afname van kweken) nog antibiotica kregen (Yano, 2014). De gebruikte afkapwaarde voor sonificatie-vloeistofkweken was 50 kolonievormende eenheden per plaat. Voor de subgroep van patiënten die in de 14 dagen voor afname van kweken behandeld waren met antibiotica, werd elke vorm van groei als relevant beschouwd.

 

Omar (2016) onderzocht de diagnostische accuratesse van 16S RNA PCR op een wattenstok en weefselkweken voor het diagnosticeren van infecties in een prospectieve studie met 62 patiënten die een revisieoperatie ondergingen voor een fixatiehulpmiddel bij een fractuur. In totaal hadden 51 (82,3%) patiënten een FRI. Per patiënt werden er 3 weefsels afgenomen, echter het aantal afgenomen uitstrijken met behulp van een wattenstok wordt niet vermeld. Ook wordt de gebruikte kweekmethode niet beschreven. Als referentietest werden de volgende criteria gebruikt: fisteltraject of open wond en/of purulentie en/of ten minste 2 van 3 positieve kweken voor hetzelfde micro-organisme). De gemiddelde leeftijd van geïnfecteerde patiënten was 60 ± 20,8 jaar en 53% was man, de gemiddelde leeftijd van niet-geïnfecteerde patiënten was 58 ± 12,2 jaar en 33% was man.

 

Resultaten

Diagnostische accuratesse van kweken van sonificatievloeistof versus peri-prothetische weefsels (Yano, 2014).

Sensitiviteit (Yano, 2014)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de sensitiviteit voor sonificatie 90,4% (95% CI 83,9 tot 94,4), dit was significant hoger dan voor de weefselkweken 56,8% (95% CI 47,6 tot 65,3) (P<0,001). In een subgroep van 39 (31%) geïnfecteerde patiënten die antibiotica ontvingen, was de sensitiviteit 82,1% met sonificatie en significant lager met weefselkweken 38,4%, p<0,001 (Yano, 2014).

 

Bewijskracht van de literatuur (Yano, 2014)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan, starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit sonificatievloeistofkweken versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Specificiteit (Yano, 2014)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de specificiteit voor sonificatie 90,9% (95% CI 80,4 tot 96). Dit verschilde niet significant met de specificiteit voor weefselkweken 96,4% (95% CI 87,7 tot 99,6), p=0,45 (Yano, 2014).

 

Bewijskracht van de literatuur (Yano 2014)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan, starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat specificiteit bij sonificatie-vloeistofkweken versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Positief voorspellende waarde (Yano, 2014)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de positief voorspellende waarde van sonificatie 95,8 (95%CI 90,6 tot 98,2). Dit was niet significant verschillend van de positief voorspellende waarde voor de kweekculturen 97,3 (95% CI 90,7 tot 99,2).

 

Bewijskracht van de literatuur (Yano, 2014)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat positief voorspellende waarde bij sonificatie versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Negatief voorspellende waarde (Yano, 2014)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de negatief voorspellende waarde van sonificatie 80,6 (95% CI 68,2 tot 87,7), dit was significant hoger dan de negatief voorspellende waarde voor de weefselkweken 49,7% (95% CI 41,7 tot 60,1), p<0,05.

 

Bewijskracht van de literatuur (Yano, 2014)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan, starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat negatief voorspellende waarde bij sonificatie versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Diagnostische accuratesse 16S RNA PCR versus weefselkweken (Omar, 2016)

Sensitiviteit (Omar, 2016)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de sensitiviteit voor 16S RNA PCR 69% (95% CI 54 tot 80) en voor de weefselkweken 92% (95% CI 81 tot 98) (Omar, 2016).

 

Bewijskracht van de literatuur (Omar, 2016)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan, starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit bij 16S RNA PCR versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en onduidelijkheid over het aantal afgenomen swabs per patiënt. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Specificiteit (Omar, 2016)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de specificiteit voor 16S RNA PCR 82% (95% CI 45 tot 100) en voor de weefselkweken 64% (95% CI 29 tot 89) (Omar, 2016).

 

Bewijskracht van de literatuur (Omar, 2016)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan, starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat specificiteit bij 16S RNA PCR versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en onduidelijkheid over het aantal afgenomen swabs per patiënt. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Het oppervlakte onder de ROC-curve (Omar, 2016)

Voor het diagnosticeren van een FRI was de AUC voor 16S RNA PCR 0,66 (95% CI 0,46 tot 0,80). Dit was significant lager dan de AUC voor de weefselkweken, die 0,89 bedroeg (95% CI 0,67 tot 0,96), p=0.03 (Omar, 2016).

 

Bewijskracht van de literatuur (Omar 2016)

Diagnostische studies waarin de patiënten met verdenking op de aandoening zowel de indextest als de referentietest ondergaan, starten als hoge kwaliteit van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat AUC bij 16S RNA PCR versus weefselkweken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (referentietest en niet onafhankelijke indextest), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en onduidelijkheid over het aantal afgenomen swabs per patiënt. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van kweken als microbiologisch of pathologisch onderzoek bij een verdenking op een FRI?

 

P: patiënten met (een verdenking op) een FRI;

I: kweken;

C: andersoortig microbiologisch of pathologisch onderzoek, kliniek (klinische diagnose);

O: accuratessematen, herstel.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van sonificatie als microbiologisch of pathologisch onderzoek bij een verdenking op een FRI?

 

P: patiënten met (een verdenking op) een FRI;

I: sonificatie;

C: andersoortig microbiologisch of pathologisch onderzoek, kliniek (klinische diagnose);

O: accuratessematen, herstel.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van PCR als microbiologisch of pathologisch onderzoek bij een verdenking op een FRI?

 

P: patiënten met (een verdenking op) een FRI;

I: PCR;

C: andersoortig microbiologisch of pathologisch onderzoek, kliniek (klinische diagnose);

O: accuratessematen, herstel.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van grampreparaat als microbiologisch of pathologisch onderzoek bij een verdenking op een FRI?

 

P: patiënten met (een verdenking op) een FRI;

I: grampreparaat;

C: andersoortig microbiologisch of pathologisch onderzoek, kliniek (klinische diagnose);

O: accuratessematen, herstel.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationeel vergelijkend onderzoek naar microbiologische onderzoek voor het vaststellen van een FRI. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1404 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de full-tekst artikelen moesten beschikbaar zijn in het Engels; alleen primair (origineel) vergelijkend onderzoek of systematische reviews werden geselecteerd; en de artikelen moesten onderzoek beschrijven naar patiënten bij wie microbiologisch of pathologisch onderzoek is uitgevoerd bij een verdenking op een FRI overeenkomstig de hiervoor gespecificeerde zoekvragen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens vijf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee studies definitief geselecteerd.

 

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Yano, 2014; Omar, 2016). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

Referenties

  1. Atkins BL, Athanasou N, Deeks JJ, et al. Prospective evaluation of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-joint infection at revision arthroplasty. The OSIRIS Collaborative Study Group. J Clin Microbiol. 1998;36(10):2932-9. PubMed PMID: 9738046; PubMed Central PMCID: PMC105090.
  2. Backes M, Spijkerman IJ, de Muinck-Keizer RO, et al. Determination of Pathogens in Postoperative Wound Infection After Surgically Reduced Calcaneal Fractures and Implications for Prophylaxis and Treatment. J Foot Ankle Surg. 2018;57(1):100-103. PubMed PMID: 29268894.Bémer P, Plouzeau C, Tande D, et al. Centre de Référence des Infections Ostéo-articulaires du Grand Ouest (CRIOGO) Study Team. Evaluation of 16S rRNA gene PCR sensitivity and specificity for diagnosis of prosthetic joint infection: a prospective multicenter cross-sectional study. J Clin Microbiol. 2014;52(10):3583-9. doi: 10.1128/JCM.01459-14. Epub 2014 Jul 23. PubMed PMID: 25056331.
  3. Butler-Wu SM, Burns EM, Pottinger PS, et al. Optimization of periprosthetic culture for diagnosis of Propionibacterium acnes prosthetic joint infection. J Clin Microbiol. 2011;49(7):2490-5. doi: 10.1128/JCM.00450-11. Epub 2011 May 4. PubMed PMID: 21543562; PubMed Central PMCID: PMC3147880.
  4. Cazanave C, Greenwood-Quaintance KE, Hanssen AD, et al. Rapid molecular microbiologic diagnosis of prosthetic joint infection. J Clin Microbiol. 2013;51(7):2280-7. doi: 10.1128/JCM.00335- 13. Epub 2013 May 8. PubMed PMID: 23658273; PubMed Central PMCID: PMC3697690.
  5. Holinka J, Bauer L, Hirschl AM, Graninger W, Windhager R, Presterl E. Sonication cultures of explanted components as an add-on test to routinely conducted microbiological diagnostics improve pathogen detection. J Orthop Res. 2011 Apr;29(4):617-22. doi: 10.1002/jor.21286. Epub 2010 Dec 7. PubMed PMID: 21337398.
  6. Gomez E, Cazanave C, Cunningham SA, et al. Sonication cultures of explanted components as an add-on test to routinely conducted microbiological diagnostics improve pathogen detection. J Orthop Res. 2011;29(4):617-22. doi: 10.1002/jor.21286. Epub 2010 Dec 7. PubMed PMID: 21337398.
  7. Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW. Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis. JAMA. 1978;239(26):2772-5. PubMed PMID: 349185.
  8. Janz V, Wassilew GI, Hasart O, et al. Evaluation of sonicate fluid cultures in comparison to histological analysis of the periprosthetic membrane for the detection of periprosthetic joint infection. Int Orthop. 2013;37(5):931-6. doi: 10.1007/s00264-013-1853-1. Epub 2013 Mar 24. PubMed PMID: 23525549.
  9. Lebowitz D, Kressmann B, Gjoni S, et al. Clinical features of anaerobic orthopaedic infections. Infect Dis (Lond). 2017 Feb;49(2):137-140. Epub 2016 Aug 31. PubMed PMID: 27581503.
  10. Lévy PY, Fenollar F. The role of molecular diagnostics in implant-associated bone and joint infection. Clin Microbiol Infect. 2012;18(12):1168-75. doi: 10.1111/1469-0691.12020. Review. PubMed PMID: 23148447.
  11. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2017 Aug 24. PMID: 28867644.
  12. Minassian AM, Newnham R, Kalimeris E, et al. Use of an automated blood culture system (BD BACTEC™) for diagnosis of prosthetic joint infections: easy and fast. BMC Infect Dis. 2014;14:233. doi: 10.1186/1471-2334-14-233. PubMed PMID: 24885168; PubMed Central PMCID: PMC4101863.
  13. Omar M, Suero EM, Liodakis E, et al. Diagnostic performance of swab PCR as an alternative to tissue culture methods for diagnosing infections associated with fracture fixation devices. Injury. 2016;47(7):1421-6. doi:10.1016/j.injury.2016.04.038. Epub 2016 Apr 28. PubMed PMID: 27181839.
  14. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013;56(1):e1-e25. doi: 10.1093/cid/cis803. Epub 2012 Dec 6. PubMed PMID: 23223583.
  15. Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J. 2013;95-B(11):1450-2. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135. PubMed PMID: 24151261.
  16. Parvizi J, Jacovides C, Zmistowski B, et al. Definition of periprosthetic joint infection: is there a consensus? Clin Orthop Relat Res. 2011;469(11):3022-30. doi: 10.1007/s11999-011-1971-2. PubMed PMID: 21751038; PubMed Central PMCID: PMC3183198.
  17. Peel TN, Dylla BL, Hughes JG, et al. Improved Diagnosis of Prosthetic Joint Infection by Culturing Periprosthetic Tissue Specimens in Blood Culture Bottles. MBio. 2016;7(1):e01776-15. doi: 10.1128/mBio.01776-15. PubMed PMID: 26733067; PubMed Central PMCID: PMC4725002.
  18. Peel TN, Spelman T, Dylla BL, et al. Optimal Periprosthetic Tissue Specimen Number for Diagnosis of Prosthetic Joint Infection. J Clin Microbiol. 2016;55(1):234-243. doi: 10.1128/JCM.01914-16. Print 2017 Jan. PubMed PMID: 27807152; PubMed Central PMCID: PMC5228235.
  19. Portillo ME, Salvadó M, Alier A, et al. Advantages of sonication fluid culture for the diagnosis of prosthetic joint infection. J Infect. 2014;69(1):35-41. doi: 10.1016/j.jinf.2014.03.002. Epub 2014 Mar 12. PubMed PMID: 24631778.
  20. Puig-Verdié L, Alentorn-Geli E, González-Cuevas A, et al. Implant sonication increases the diagnostic accuracy of infection in patients with delayed, but not early, orthopaedic implant failure. Bone Joint J. 2013;95-B(2):244-9. doi: 10.1302/0301-620X.95B2.30486. PubMed PMID: 23365036.
  21. Schäfer P, Fink B, Sandow D, et al. Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy. Clin Infect Dis. 2008;47(11):1403-9. doi: 10.1086/592973. PubMed PMID: 18937579.
  22. Tande AJ, Patel R. Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev. 2014;27(2):302-45. doi: 10.1128/CMR.00111-13. Review. PubMed PMID: 24696437; PubMed Central PMCID: PMC3993098.
  23. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007;357(7):654-63. PubMed PMID: 17699815.
  24. Uhl JR, Hanssen AD, Karau MJ, et al. Prosthetic joint infection diagnosis using broad-range PCR of biofilms dislodged from knee and hip arthroplasty surfaces using sonication. J Clin Microbiol. 2012;50(11):3501-8. doi: 10.1128/JCM.00834-12. Epub 2012 Aug 15. PubMed PMID: 22895042; PubMed Central PMCID: PMC3486250.
  25. Yano MH, Klautau GB, da Silva CB, et al. Improved diagnosis of infection associated with osteosynthesis by use of sonificatie of fracture fixation implants. J Clin Microbiol. 2014;52(12):4176-82. doi: 10.1128/ JCM.02140-14. Epub 2014 Sep 17. PubMed PMID: 25232155; PubMed Central PMCID: PMC4313283.
  26. Zuluaga AF, Galvis W, Jaimes F, et al. Lack of microbiological concordance between bone and non-bone specimens in chronic osteomyelitis: an observational study. BMC Infect Dis. 2002;2:8. PubMed PMID: 12015818; PubMed Central PMCID: PMC115844.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Yano, 2014

Type of study[1]: Prospective cohort study

 

Setting: Single hospital

 

Country: Brazil

 

Conflicts of interest: None reported. Supported by the Fundação de Amparo à Pesquisa do

Estado de São Paulo (FAPESP)

Inclusion criteria:

Complete or partial removal of internal fracture fixation

devices, incl. plates, screws, spinal implants, and intra- medullary nail

 

Exclusion criteria: when <2 peri-prosthetic tissues were cultured; the osteosynthesis did not fit within a specified plastic container; conta-mination during implant removal, trans-portation, or processing

 

N=125 subjects with osteo-synthesis-associated infection (FRI)

N=55 subjects with non-infected osteo-synthesis (NIO)

 

Prevalence: 69.4%

 

Mean age:

FRI: 41

NIO: 37

 

Sex: % M

FRI: 62.4%

NIO: 49.0%

Describe index test:

Sonificatie fluid culture

 

Cut-off point(s): 50 CFU/plate was considered positive

 

Comparator test[2]:

Conventional peri-implant tissue culture (≥1 Peri- prosthetic tissue sample was collected).

Low-virulence microorganisms (coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium spp., Chryseobacterium spp., and Bacillus spp.) were considered pathogens when the same organism was identified in at least two different tissue samples or when at least one additional (culture-independent) criterion for FRI was also fulfilled.

 

Describe reference test[3]:

Osteosynthesis infection was defined if at least one of the following criteria was present:

(1) open wound exposing fractured bone and/ or

(2) osteosynthesis devices with gross evidence of purulence; intraoperative tissue with visible purulence, as determined by the surgeon; presence of a draining fistula com-municating with the internal implant; and/or

(3) acute inflammation in intra-operative osteosynthesis

tissue detected by histo-pathology.

Time between the index test en reference test: None, all pre- or intraoperatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

Sensitivity Sonificatie fluid: 90.4 (113/125) 95%CI 83.9-94.4

Specificity Sonificatie fluid:

90.9 (50/55) 95%CI 80.4–96

PPV Sonificatie fluid:

95.8 (113/118) 95%CI 90.6–98.2

NPV Sonificatie fluid:

80.6 (50/62) 95%CI 68.2–87.7

 

Sensitivity tissue culture:

56.8 (71/125) 95%CI 47.6–65.3

Specificity tissue culture:

96.4 (53/55) 95%CI 87.7–99.6

PPV tissue culture:

97.3 (71/73) 95%CI 90.7–99.2

NPV tissue culture:

49.7 (53/107) 95%CI 41.7–60.1

 

Sensitivity sonification vs tissue culture: P<0.001

 

Specificity sonification vs

tissue culture: P=0.45

 

Sensitivity among infected cases receiving antibiotics within 14 days prior to the surgical debridement and removal of the implants :

Sonificatie fluid: 82.1

Tissue culture: 38.4

(P<0.001).

Minimaal 2 biopten wijkt af van ‘standaard’ 3-5 biopten.

Omar, 2016

Type of study: Prospective cohort study

 

Setting: Hospital

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest: None reported

 

Inclusion criteria:

Subjects who underwent revision surgery of fracture fixation devices (intramedullary fixation devices or plate osteosynthesis of various locations)

 

Exclusion criteria:

None reported

 

N=62

 

Prevalence: 82.3%

 

Mean age ± SD:

Infected: 60 ± 20.8

Non-infected: 58 ± 12.2

 

Sex: % M

Infected: 53%

Non-infected: 33%

Describe index test:

16S rRNA PCR. Swabs were collected from the implant-tissue surface. Pathogen presence was indicated by detection of PCR products of approx. 500bp in length.

 

Comparator test:

Tissue cultures; 3 tissue samples were taken from the implant-tissue surface during the operation.

 

Describe reference test:

(1) sinus tract or open wound in communication with the implant

(2) purulence was encountered intraoperatively

(3) At least 2/3 tissue cultures tested positive for the same pathogen

 

Time between the index test en reference test: None, all pre- or intraoperatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

Swab PCR (95% CI)

Sensitivity: 0.69 (0.54-0.80)

Specificity: 0.82 (0.45-1.00)

AUC=0.66 (0.46-0.80)

 

Tissue culture

Sensitivity: 0.92 (0.81-0.98)

Specificity: 0.64 (0.29-0.89)

AUC=0.89, 95% CI 0.67-0.96

 

For AUC difference is significant (p=0.033)

For sensitivity and specificity no statistical tests were performed/presented.

Deel van referentietest overlapt met comparator test (kweek)

 

De manier van monster-verwerking en van kweken is niet gespecificeerd.

Er wordt niet beschreven hoe om wordt gegaan met de discrepante resultaten (verschillende FRIs) tussen PCR en kweek.

 

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Yano, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

No

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

Omar, 2016

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

No

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 


1 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

2 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

3 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Overwegingen

Omdat de bewijskracht voor de waarde van microbiologisch onderzoek voor de diagnose een FRI beperkt is, draagt de werkgroep kennis vanuit patiënten met een gewrichtsprothese-infecties (‘PJI’), waarbij ook kunstmateriaal wordt ingebracht in bot, aan ter overweging (Tande, 2014).

 

1. Welke materialen moeten worden afgenomen voor microbiologisch onderzoek? Bijvoorbeeld weefsel (tissue), pus, gewrichtsvocht, uitstrijk (swabs), van welke locaties.

De Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Consensus Meeting (ICM) en de Musculoskeletal Infection Society (MSIS) doen aanbevelingen over het soort materialen dat afgenomen moet worden voor microbiologisch onderzoek (Parvizi, 2011; Parvizi, 2013; Osmon, 2013). Alle drie de definities gaan ervan uit dat de diagnose gesteld moet worden op basis van peri-prothetisch weefsel of vocht. De microbiologische opbrengst van oppervlakkige kweken komen slechts gedeeltelijk overeen met diepe peroperatieve kweken bij een diepe infectie: er worden micro-organismen gemist door een oppervlakkige uitstrijk, en er worden meer micro-organismen gekweekt dan in de kweken van peroperatieve materialen (Backes, 2018). Recent is een consensusdefinitie gepubliceerd (Metsemakers, 2017). Deze definitie werd opgesteld met steun van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Foundation (AO). Hierin staat dat het afnemen van oppervlakkige uitstrijken (swabs) ten behoeve van kweek onacceptabel is en dat infectie alleen kan worden vastgesteld door diepe (dat wil zeggen: onder het niveau van de huid en alleen van het geïnfecteerde gebied in/rondom fractuur en implantaat) weefselkweken af te nemen.

 

2. Hoe moeten de materialen voor microbiologisch onderzoek worden afgenomen?

De werkgroep is van mening dat de vereiste weefselkweken onder steriele omstandigheden dienen te worden afgenomen. Kweken dienen bij voorkeur aan het begin van de operatie, direct na vrijleggen van het beoogd gebied te worden afgenomen. Afname van weefsel geschiedt rondom het osteosynthesemateriaal wat optisch geïnfecteerd oogt en zonder contact te maken met een chronische wond. Fisteltrajecten worden niet gekweekt in verband met de lage correlatie met de uiteindelijke verwekker (Backes, 2018; MacKowiak, 1978; Zuluaga, 2002). Voor elke kweekafname dient apart, schoon instrumentarium te worden gebruikt en elk afzonderlijk materiaal dient in een aparte container te worden geplaatst, waarop patiënteninformatie, aard en herkomst van het materiaal worden vermeld. Uiteraard moet een zo kort mogelijke transporttijd naar het laboratorium worden nagestreefd.

 

3. Hoeveel materialen moeten worden ingestuurd voor microbiologisch onderzoek?

De IDSA, de ICM en de MSIS doen aanbevelingen over het aantal peri-prothetische materialen (vocht/weefsel) dat afgenomen moet worden voor microbiologisch onderzoek (Parvizi, 2011; Parvizi, 2013; Osmon, 2013). Alle drie de definities gaan ervan uit dat de diagnose gesteld moet worden op basis van een minimum van drie peri-prothetische materialen (weefsels of vocht) en een maximum van vijf tot zes materialen. Dit is gebaseerd op een prospectieve studie waaruit een uitstekende combinatie van sensitiviteit en specificiteit verkregen werd met vijf tot zes peri-prothetische materialen, wanneer een criterium van twee of meer positieve materialen met dezelfde verwekker als reëel kweekresultaat werd gehanteerd (Atkins, 1998). Bij deze studie werd gekweekt door middel van agars en vloeibare aankweekmedias. Recente studies laten zien dat bij gebruik van bloedkweekflessen als kweekmedium de grootste diagnostische nauwkeurigheid verkregen wordt bij analyse van drie peri-prothetische weefsels. (Peel, 2016; Minassian, 2014).

 

Materialen te ontvangen voor sonificatie: alle vormen van osteosynthesemateriaal kunnen gesoniceerd worden, mits deze passen in de speciale steriele containers voor sonificatie. Het OSM moet na uitname op de OK direct en onder steriele omstandigheden in de container geplaatst worden. De container moet direct naar het laboratorium gebracht worden.

 

4. Welke microbiologische methode levert de beste resultaten op en hoe wordt onderscheid gemaakt tussen verwekkers en contaminanten? Bijvoorbeeld kweek (welke vaste voedingsbodems, duur van incubatie, gebruik van vloeibare aankweek of bloedkweekflessen), sonificatie, PCR.

Peri-prothetische weefsels worden doorgaans gekweekt op agars en invloeibare aankweekmedia. Sonificatie kan mogelijk de gevoeligheid verbeteren, met name bij patiënten met chronische infecties en bij patiënten die recent met antibiotica behandeld zijn (Trampuz, 2007; Holinka, 2011; Puig-Verdié, 2013), maar de werkgroep acht de toegevoegde waarde van sonificatie-vloeistofkweken boven weefselkweken niet bewezen (Cazanave, 2013). Vooraanstaande studies laten een uitstekende specificiteit voor sonificatie zien (Trampuz, 2007; Cazanave, 2013; Gomez, 2012), alhoewel er ook data zijn die dit niet ondersteunen (Janz, 2013). Het is onduidelijk hoe de gehanteerde afkapwaarde voor het toeschrijven van significantie aan groei van sonificatievloeistof kweken de testeigenschappen beïnvloedt. Samengevat is de toegevoegde waarde van sonificatie ten opzichte van de standaard kweekmethoden onduidelijk.

 

Verscheidene methoden voor weefselhomogenisatie zijn beschikbaar. De werkgroep is niet op de hoogte van het bestaan van studies waarin de toegevoegde waarde van het homogeniseren van weefsel op zich is onderzocht. Recente studies tonen aan dat inoculatie van peri-prothetisch weefsel in bloedkweekflessen een hogere sensitiviteit heeft ten opzichte van conventionele weefselkweken, met behoud van specificiteit. (Peel, 2016). Helaas is er geen subgroepanalyse gedaan naar patiënten die recent antibiotica gebruikten. Opvallend genoeg zijn er geen studies waarin de diagnostische prestatie van kweek van sonificatievloeistof wordt vergeleken met kweken van gehomogeniseerd peri-prothetisch weefsel in bloedkweekflessen.

 

Een langere incubatieduur wordt nodig geacht om traag groeiende verwekkers van FRI’s te kunnen kweken, zoals Cutibacterium acnes. Anaerobe laag-virulente micro-organismen (onder andere Cutibacteriumacnes) zijn beschreven als verwekker van chronische low-grade FRI’s (Lebowitz, 2017). Veertien dagen incubatie van vloeibare aankweekmedia draagt bij aan het isoleren van Cutibacterium acnes (Butler-Wu, 2011; Schäfer, 2008). Het is onduidelijk of een zogenaamd anaeroob of aeroob aankweekmedium het meest geschikt is. Een combinatie van beide verhoogt uiteraard de sensitiviteit (Butler-Wu, 2011). Nadeel van een langere incubatieduur is dat het aantal fout-positieve bevindingen onvermijdelijk stijgt (Butler-Wu, 2011). In geval van low-grade micro-organismen is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen verwekker of contaminant. Hiertoe kan men nagaan of ook uit andere materialen die zijn afgenomen rondom het osteosynthesemateriaal van dezelfde patiënt hetzelfde micro-organisme geïsoleerd wordt. Vervolgens worden de microbiologische bevindingen gestaafd aan de definitie van FRI zoals genoemd in de inleiding van deze richtlijn.

 

Het af-enten van vloeibare aankweekmedia (op solide agars) op basis van groei die met het blote oog zichtbaar is, impliceert een zekere mate van subjectiviteit. Daarnaast is de duur van incubatie van solide agars waarop aankweekmedia zijn afgeënt van belang voor de opbrengst van de kweek. Deze duur wordt veelal niet genoemd in studies (Butler-Wu, 2011; Schäfer, 2008). Sonificatie vloeistof geeft in het algemeen een snellere diagnose dan weefselkweek op solide agars en vloeibare aankweekmedia, hoewel mogelijk nog steeds tot twee weken incubatie nodig is om alle anaerobe verwekkers te detecteren (Portillo,2014). Wanneer peri-prothetisch weefsel in bloedkweekflessen wordt geënt is een incubatieduur van zeven dagen afdoende (Peel, 2016; Minassian, 2014). Een nadeel van het gebruik van bloedkweekflesjes is dat weefsel eerst gehomogeniseerd moet worden. Voor het kweken van bot zijn bloedkweekflesjes dus niet geschikt.

 

Het gebruik van PCR-technologie voor het stellen van de diagnose gewrichtsprothese-infectie heeft het aannemelijke voordeel van een hogere gevoeligheid dan van een conventionele kweek bij patiënten die eerder antimicrobiële middelen hebben gebruikt (Bémer, 2014). Hetzelfde geldt wanneer moeilijk kweekbare micro-organismen verwacht worden (zoals Cutibacterium acnes of Brucella melitensis) (Lévy, 2012). PCR op sonificatie-vloeistof is een mogelijkheid, maar het is de vraag of dit de gevoeligheid van kweken overstijgt; de betreffende studies zijn niet eenduidig (Cazanave, 2013; Gomez, 2012). Er zijn geen studies gepubliceerd waarin de resultaten van PCR op peri-prothetische materialen wordt vergeleken met PCR op sonificatievloeistof.

 

5. Heeft histopathologisch onderzoek meerwaarde in de diagnostiek van een FRI? Aan welke voorwaarden moet deze diagnostiek voldoen?

In de literatuur wordt histopathologie van weefsels of gewrichtspunctaten genoemd als diagnostisch middel voor het aantonen dan wel uitsluiten van een prothesegeassocieerde infectie. Hierbij wordt met name gekeken naar het aantal leukocyten en het percentage neutrofiele granulocyten.

 

Er bestaat een grote variatie tussen verschillende beoordelaars en tussen de verschillende locaties van de weefselmonsters. Het is daarom onduidelijk wat de toegevoegde waarde is van pathologisch onderzoek in het diagnosticeren van FRI’s en aan welke voorwaarden er moet worden voldaan.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-12-2018

Laatst geautoriseerd : 14-12-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een fractuur-gerelateerde infectie (FRI).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met FRI’s.

 

De richtlijn geldt voor patiënten met een acute FRI of met de verdenking op een chronische FRI.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten een FRI te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. M.F. Termaat, traumachirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVvH, voorzitter
  • Drs. V.M. de Jong, traumachirurg, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVvH, vicevoorzitter
  • Dr. J.A.P. Geurts, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NOV
  • Dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVNG
  • Drs. G.A.M. Govaert, traumachirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVvH
  • Dr. T. de Jong, plastisch chirurg in opleiding, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVvP
  • Dr. P. Joosse, traumachirurg, werkzaam in het Noordwest ziekenhuisgroep te Alkmaar en Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVvH
  • Drs. J. Overbosch, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
  • Drs. H. Scheper, internist-infectioloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NIV
  • Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVMM

 

Wij bedanken dr. A. Reuwer, arts-microbioloog in opleiding, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda en Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg en dr. P. Croughs, arts-microbioloog in het Erasmus MC te Rotterdam die onder leiding van dr. I.J.B. Spijkerman een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de modules Ontstekingsparameters, Microbiologisch/pathologisch onderzoek en Antimicrobiële therapie van deze richtlijn.

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Geurts

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Glaudemans

Nucleair geneeskundige

Voorzitter Infection and Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine sinds 2018 daarvoor member, onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Govaert

Traumachirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT), onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Enst, van

Senior-Adviseur

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Jong, de V.M.

Traumachirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Jong, de T.

Plastisch chirurg I.O.

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Joosse

Traumachirurg

Lid commissie Uitkomst van Zorg (Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie, NVT) onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Kooijmans

Adviseur

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Overbosch

Radioloog

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Reuwer

Arts-microbioloog I.O.

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Scheper

Internist-infectioloog

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Spijkerman

Arts-microbioloog

Lid van de Regieraad van de Werkgroep Infectiepreventie (onbetaald)

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Termaat

Traumachirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, Kenniscentrum Wondzorg, Nefemed, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases.

 

De richtlijnen van Centers for Disease Control (CDC) en European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hebben een definitie beschreven voor chirurgische wondinfecties (Berríos-Torres, 2017), echter deze is niet geschikt voor de patiënten met fracturen. Derhalve is recentelijk door middel van een internationale consensusmeeting een nieuwe definitie vastgesteld voor deze patiëntengroep; Fractuur-gerelateerde infectie (Fracture-Related Infection (FRI)) (Metsemakers, 2017). Deze definitie wordt gebruikt in de teksten van de richtlijn. Echter omdat deze definitie zeer recentelijk is geïntroduceerd was deze niet geschikt voor de literatuur zoekopdrachten. Hiervoor zijn beschrijvende MESH-termen gebruikt welke overeenkomen met de zoekresultaten voor FRI.

 

Naast het zoeken in elektronische databases werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. Daarna zal de autorisatiefase volgen.

 

Literatuur

Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. PMID: 28467526.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2017. PMID: 28867644.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.