Uitgangsvraag

  1. Wat is de optimale chirurgische behandeling bij patiënten met een fractuur-gerelateerde infectie (FRI)?
  2. Wanneer is er een noodzaak om het osteosynthesemateriaal bij patiënten met een FRI te verwijderen?

Aanbeveling

Gebruik het stroomschema uit de module Antimicrobiële therapie als leidraad voor de behandeling.

 

Voer een chirurgisch debridement uit waarbij alle pus, geïnfecteerd en avitaal weefsel en botsequesters verwijderd worden. Fistelkanalen dienen omsneden en geëxcideerd te worden.

 

Herhaal het debridement op indicatie.

 

Spoel ruim met fysiologisch zout onder lage druk (low-flow) tot het operatiegebied macroscopisch schoon is.

 

Reinig het osteosynthesemateriaal dat in situ blijft grondig en mechanisch.

 

Verwijder of vervang instabiel osteosynthesemateriaal. Er kan gekozen worden om de fractuur (tijdelijk of definitief) te stabiliseren met behulp van een externe (ring)fixateur.

 

Gebruik geen gips als vervanging van verwijderd osteosynthesemateriaal, tenzij in aanvulling op (tijdelijke) antibioticahoudende intramedullaire pennen.

 

Overweeg een one-stage vervanging in plaats van een two-stage vervanging bij acute FRI met een instabiele osteosynthese of bij chronische FRI op basis van wekedelencondities, co-morbiditeit van de patiënt en het type micro-organisme.

 

Bepaal aan de hand van de infectie, de duur van de infectie, de mate van consolidatie van de fractuur en het micro-organisme of stabiel osteosynthesemateriaal moet worden verwijderd of niet.

 

De therapeutische waarde van lokale antibioticahoudende resorbeerbare materialen of kralen is niet aangetoond voor de behandeling van FRI.

 

Gebruik geen drains.

 

Gebruik alleen negatieve-druktherapie als kortdurende bedekking bij onvoldoende wekedelenbedekking.

Inleiding

De pijlers waarop de chirurgische behandeling bij een FRI rusten zijn debridement, stabiliteit en wekedelen management. Het is echter onvoldoende duidelijk vanuit de literatuur wat de optimale timing, volgorde en uitvoering is van deze chirurgische pijlers. Een inadequate of onvolledige chirurgische behandeling zal leiden tot uitbreiding van het infectieproces en/of verlenging van de behandeling. Dit kan resulteren in verminderde functionele uitkomsten, vervroegde artrose of uiteindelijke amputatie van het ledemaat. Daarbij is er onduidelijkheid over wanneer de noodzaak bestaat om het osteosynthesemateriaal te verwijderen. Onder welke condities kan een fractuur worden beschermd tegen de infectie, zodat het osteosynthesemateriaal in situ kan blijven tot consolidatie, en in welke gevallen moet het osteosynthesemateriaal worden verwijderd, gewisseld of vervangen door een alternatief?

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van debridement ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met FRI;

I: debridement;

C: andersoortige chirurgische behandelingen;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van necrotectomie ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: necrotectomie;

C: andersoortige chirurgische behandelingen;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van drainage ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: drainage;

C: andersoortige chirurgische behandelingen;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

4. Wat zijn de (on)gunstige effecten van lavage ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: lavage;

C: andersoortige chirurgische behandelingen;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re)-operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

5a: Wat zijn de (on)gunstige effecten van verwijdering van osteosynthesemateriaal ten opzichte van andere chirurgische behandelopties bij een patiënt met een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: verwijdering van osteosynthese materiaal;

C: andersoortige chirurgische behandelingen;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

5b. Wat zijn de (on)gunstige effecten van gipsbehandeling ten opzichte van andere chirurgische stabilisatie na het verwijderen van osteosynthesemateriaal bij patiënten met een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: gipsbehandeling;

C: andersoortige chirurgische stabilisatie;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re)-operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

6. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een one-stage/ two-stage behandeling ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: one-stage/two-stage;

C: andersoortige chirurgische behandelingen;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

7. Wat zijn de (on)gunstige effecten van lokale antibiotica ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met een FRI;

I: chirurgische behandeling met achterlaten van lokale antibiotica;

C: andersoortige chirurgische behandelingen zonder achterlaten van lokale antibiotica;

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

8. Wat zijn de (on)gunstige effecten van negatieve-druktherapie (niet als preventie) ten opzichte van andere chirurgische behandelopties na een FRI?

 

P: patiënten met FRI;

I: chirurgische behandeling met negatieve-druktherapie (niet als preventie);

C: andersoortige chirurgische behandelingen zonder negatieve-druktherapie (niet als preventie);

O: fractuurgenezing, tijd tot fractuurgenezing, behoud osteosynthesemateriaal, infectie, wekedelenbehoud, aantal (re-)operaties, amputatie, functionele uitkomst, sepsis, osteoartritis, kwaliteit van leven.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is in november 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s) en ander vergelijkend onderzoek (bijvoorbeeld case control, cohortonderzoek) zonder beperking op publicatiedatum. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1732 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de full-tekst artikelen moesten beschikbaar zijn in het Engels;. alleen primair (origineel) vergelijkend onderzoek of systematische reviews werden geselecteerd; en de artikelen moesten onderzoek beschrijven naar patiënten met een FRI waarbij er sprake was van een vergelijking tussen twee chirurgische technieken zoals in de hiervoor gespecificeerde zoekvragen. In de artikelen moest tenminste een van de gedefinieerde uitkomstmaten worden gerapporteerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 64 studies voorgeselecteerd. Een tweede selectie door een tweede beoordelaar op basis van titel en abstract resulteerde in een selectie van 13 studies. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.

 

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse en derhalve zijn er geen studiekarakteristieken en resultaten opgenomen in de evidence-tabellen en risk of bias-tabellen.

Referenties

  1. Aytaç S, Schnetzke M, Swartman B, et al. Posttraumatic and postoperative osteomyelitis: surgical revision strategy with persisting fistula. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(2):159-65. PMID: 24337627.
  2. FLOW Investigators, Bhandari M, Jeray KJ, et al. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med. 2015;373(27):2629-41. doi: 10.1056/NEJMoa1508502. Epub 2015 Oct 8. PubMed PMID: 26448371.
  3. Leduc S, Ricci WM. Treatment of infection after fracture fixation. Opinion: two-stage protocol: treatment of nonunion after treatment of infection. J Orthop Trauma. 2007;21(7):505-6. PubMed PMID: 17762488.
  4. Lin S, Hammerberg EM, Stahel P, and Hak DJ. The success of single de´bridement and primary closure of acute postoperative infections after open reduction and internal fixation. Volume 24 Number 5 September/October 2013 Current Orthopaedic Practice
  5. Lindfors N, Geurts J, Drago L, Arts JJ, Juutilainen V, Hyvonen P, et al. Antibacterial Bioactive Glass, S53P4, for Chronic Bone Infections - A Multinational Study. Adv Exp Med Biol. 2017;971:81-92.
  6. McNally MA, Ferguson JY, Lau AC, et al. Single-stage treatment of chronic osteomyelitis with a new absorbable, gentamicin-loaded, calcium sulphate/hydroxyapatite biocomposite: a prospective series of 100 cases. Bone Joint J. 2016;98-B(9):1289-96. doi: 10.1302/0301-620X.98B9.38057. PubMed PMID: 27587534.
  7. Mouzopoulos G, Kanakaris NK, Kontakis G, et al. Management of bone infections in adults: the surgeon's and microbiologist's perspectives. Injury. 2011 Dec;42 Suppl 5:S18-23. PubMed PMID: 22196905.
  8. Munoz-Mahamud E, Garcia S, Bori G, Martinez-Pastor JC, Zumbado JA, Riba J, Mensa J, Soriano A. Comparison of a low-pressure and a high-pressure pulsatile lavage during de´bridement for orthopaedic implant infection. Arch Orthop Trauma Surg (2011) 131:1233–1238
  9. Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation, Pro Implant. January 23, 2017.
  10. Ovaska MT, Madanat R, Mäkinen TJ (2016) Predictors of postoperative wound necrosis following primary wound closure of open ankle fractures. Foot Ankle Int 37:401–406
  11. Struijs PA, Poolman RW, Bhandari M. Infected nonunion of the long bones. J Orthop Trauma. 2007 Aug;21(7):507-11. Review. Erratum in: J Orthop Trauma. 2013;27(12):e274. PubMed PMID: 17762489.
  12. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury. 2006;37 Suppl 2:S59-66. Review. PubMed PMID: 16651073.
  13. Trebse R, Pisot V, Trampuz A. Treatment of infected retained implants. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(2):249-56. PubMed PMID: 15736752.
  14. Tschudin-Sutter S, Frei R, Dangel M, et al. Validation of a treatment algorithm for orthopaedic implant-related infections with device-retention-results from a prospective observational cohort study. Clin Microbiol Infect. 2016;22(5):457.e1-9. PubMed PMID: 26806134.

Overwegingen

De optimale chirurgische behandeling van een FRI is complex en afhankelijk van de aard en omvang van de infectie. Is er sprake van osteomyelitis? Is er sprake van een botdefect? Hoe verloopt de botgenezing? Is er een stabiele osteosynthese? Hoe is de kwaliteit van de weke delen?

 

De optimale behandeling moet worden beschouwd als die behandeling die leidt tot volledige botgenezing en behandeling van de infectie met een gesloten huid binnen een zo kort mogelijke periode met optimaal behoud van vorm en functie.

 

Na een systematische literatuuranalyse konden geen studies worden geselecteerd met voldoende bewijskracht om de vooraf gestelde uitgangsvragen te beantwoorden. De literatuur betreffende gewrichtsprothese-infecties (Periprostetic Joint Infections, PJI) en spondylodese valt buiten het bestek van deze richtlijn. Echter, op empirische gronden en naar analogie van PJI zijn er aanbevelingen geformuleerd welke de werkgroep ter overweging wil aandragen (Pro Implant, 2017).

 

Debridement/necrotectomie bij FRI

Chirurgisch debridement van FRI bestaat uit het omsnijden van fisteltrajecten, excideren van necrotische wondranden, het draineren van pus, het verwijderen van necrotisch weefsel en bot, en, op indicatie, van het verwijderen van osteosynthesemateriaal. Avitaal spierweefsel is grijs of donkergekleurd en contraheert niet bij knijpen met een pincet of bij gebruik van diathermie. Patentblauw kan gebruikt worden om een fisteltraject aan te kleuren en zodoende volledig te kunnen excideren. Hematomen moeten geëvacueerd worden omdat dit een goede voedingsbodem is voor bacteriën. Osteosynthesemateriaal dat in situ blijft moet grondig mechanisch gereinigd worden om de biofilm te verwijderen. Het debridement dient niet beperkt te worden uitgevoerd uit angst voor bot- of weefselverlies (Mouzopoulos, 2011; Trampuz, 2006). Het debridement moet op indicatie herhaald worden.

 

Lavage bij FRI

Verschillende studies beschrijven het gebruik van lavage na het uitvoeren van een chirurgisch debridement. De wijze waarop de lavage (vloeistof of wijze van toediening) wordt uitgevoerd, wordt niet uitvoerig beschreven; Trebse (2005) benoemt dat het operatiegebied ‘meticulously’ moet worden gespoeld, Mouzopoulos (2011) spoelt met zout in een hoeveelheid tot 10 liter, Lin (2013) spoelt met 6 tot 9 liter steriel water. De manier waarop gespoeld wordt, zonder druk, met lage of hogedruk, wordt niet nader omschreven. Hogedruk lavage heeft geen meerwaarde over lagedruk lavage (Munoz-Mahamud, 2011). In deze studies waren met name patiënten met PJI geïncludeerd, slechts 9 van de 79 patiënten hadden een FRI. In de FLOW-studie (FLOW-investigators, 2015) is het effect van pulsed lavage en verschillende vloeistoffen onderzocht bij de behandeling van open fracturen. Spoelen met heel lage druk (met de fles) wordt aanbevolen als een goedkoop en acceptabel alternatief voor het duurdere pulsed lavage. In de groep die met zeepoplossing werd gespoeld waren meer heroperaties dan in de groep die met zout werd gespoeld. De resultaten van de FLOW-studie kunnen niet direct worden geëxtrapoleerd naar patiënten met FRI. Daarnaast beschrijft een studie door Ovaska in 2016 dat hoge druk lavage bij wash-out van open fracturen een risicofactor is voor het ontstaan van infecties in vergelijking met hoog volume lage druk lavage (24 versus 9%, p = 0.04).

 

Op grond van de literatuur is er geen aanbeveling te maken over de uitvoering van lavage bij FRI. De werkgroep adviseert om na het debridement ruim te spoelen met fysiologisch zout onder lage druk, waarbij het aangeraden wordt met circa 3 tot 6 liter te spoelen tot een macroscopisch schoon operatiegebied bereikt is. De hoeveelheid vloeistof moet daarbij in verhouding staan tot de grootte van het gewricht of wondoppervlak.

 

Behoud dan wel verwijderen van osteosynthesemateriaal bij FRI

Op grond van de beschikbare literatuur lijkt het gerechtvaardigd om bij een FRI binnen zes weken na operatie het materiaal te behouden, mits er sprake is van een stabiele osteosynthese en goede wekedelenbedekking (zie stroomschema uit de module Antimicrobiële therapie).

 

In een kleine serie van 24 patiënten met een langdurig geïnfecteerd implantaat, welke werden behandeld met een chirurgisch debridement en 3 maanden antibiotica, konden alle 4 patiënten met osteosynthesemateriaal dit behouden en hadden een goede uitkomst. De overige patiënten (n=20) hadden geïnfecteerde prothesen. In de studie van Aytac (2014) waarbij een drain werd achtergelaten na het chirurgisch debridement teneinde een gecontroleerd fistel te creëren had 89% (n=59) een succesvolle uitkomst met behoud van het osteosynthesemateriaal.

 

In een retrospectief cohort (Lin, 2013) van 61 FRI’s binnen 4 maanden na het plaatsen van het osteosynthesemateriaal werden risicofactoren bepaald voor het falen van een strategie bestaande uit eenmalig chirurgisch debridement, behoud van materiaal en antibiotische therapie. Onafhankelijke voorspellers voor falen van de behandeling waren Orthopaedic Trauma Association (OTA) classificatie B en C-fracturen (OR 2,5; 95% BI 1,1 tot 5,7) en verhoogd CRP bij heropname. Bij 75% van de patiënten met OTA-classificatie A-fracturen (n=20) was de behandeling succesvol.

 

Tschudin-Sutter (2016) beschrijft een succespercentage van 91% (110/122) voor FRI-behandeling waarbij het implantaat behouden blijft na chirurgisch debridement en langdurige antibiotica. Het behandelalgoritme dat in deze studie gevalideerd werd, hanteerde strikte inclusiecriteria. Alleen patiënten met een FRI binnen 3 weken na operatie, een stabiele osteosynthese, goede weke delen, en een niet-resistente verwekker konden worden geïncludeerd.

 

Instabiel osteosynthesemateriaal dient verwijderd dan wel vervangen te worden. Er kan gekozen worden om de fractuur (tijdelijk of definitief) te stabiliseren met behulp van een externe (ring)fixateur. Een tijdelijke stabilisatie met gips heeft niet de voorkeur maar kan aanvullend worden toegepast, bijvoorbeeld in combinatie met een antibiotica-houdende intramedullaire pen.

 

Bij stabiel osteosynthesemateriaal wordt het beleid ten aanzien van het al dan niet verwijderen van het materiaal bepaald door de uitgebreidheid en duur van de infectie, de mate van consolidatie van de fractuur en het micro-organisme.

 

Two-stage versus one-stage behandeling

Het ontbreekt in de literatuur aan vergelijkende studies voor two-stage versus one-stage behandeling bij FRI’s. Voor de two-stage procedure ontbreken ook retrospectieve cohorten. Naar mening van de werkgroep moet de keuze voor one-stage of two-stage behandeling worden gemaakt op basis van de stabiliteit van de osteosynthese en de kwaliteit van de weke delen. Bij verwijdering van het osteosynthesemateriaal kan worden gekozen voor een externe fixateur of intramedullaire pennen gemaakt van antibiotica cement als tijdelijke stabilisatie. De definitieve osteosynthese, zo nodig in combinatie met een botgrafting, kan worden uitgevoerd na een antibioticavrije periode waarin er geen aanwijzingen zijn voor persisterende infectie (Leduc, 2007) (Struijs, 2007) (zie stroomschema).

 

Het gebruik van lokale antibiotica

Het gebruik van lokale antibiotica (veelal op gentamicine gebaseerde resorbeerbare materialen of niet oplosbare antibiotica houdende cementkralen) na een chirurgisch debridement wordt niet ondersteund of afgewezen vanuit de literatuur. Er zijn echter ook geen negatieve effecten bekend op de fractuurgenezing. Antibioticahoudende collageenvliezen hebben als potentieel nadeel dat ze vervloeien en wondlekkage kunnen veroorzaken. Tevens geven deze hun antibiotica zeer snel vrij, in de eerste uren na implantatie, daar waar een verlengde afgifte aan hoge dosis de voorkeur zou hebben. Antibioticahoudende kralen hebben als nadeel dat ze operatief verwijderd moeten worden. In het specifieke geval van een cavitair botdefect kunnen lokale antibiotica worden toegepast (McNally, 2016; Lindfors, 2017). Overweeg dan een resorbeerbaar carrier materiaal.

 

Toepassing van drains bij FRI

Enkele studies adviseren het korter of langer gebruik van (vacuüm) drains na een chirurgisch debridement in het kader van FRI. Voorwaarde hierbij is dat de weke delen gesloten kunnen worden. Trebse (2005) beschrijft het gebruik van een drain die na 4 dagen verwijderd wordt. Slechts een minderheid van de patiënten in deze studie had een FRI (4 van de 24 patiënten), de overige een PJI. Aytac (2014) en collega’s beschrijven een strategie waarbij in aanvulling op het debridement en antibiotische behandeling een drain wordt achtergelaten met de bedoeling een gecontroleerde fistel te creëren. Het osteosynthesemateriaal werd in situ gelaten. Bij de meerderheid van de patiënten, 53 van de 59, trad consolidatie van de fractuur op na gemiddeld 14,7 (+-13,4) maanden.

 

De werkgroep is echter van mening dat er op grond van het ontbreken van vergelijkende studies naar het langdurig toepassen van drains geen plaats is voor het gebruik hiervan. De overweging is dat gebruik van lichaamsvreemd materiaal in de wond in principe vermeden moet worden. Ook het kortdurend gebruik van drains wordt ontraden.

 

Wondbehandeling

Het gebruik van negatieve-druktherapie bij patiënten met een FRI wordt alleen aangeraden als tijdelijke bedekking (enkele dagen) bij onvoldoende wekedelenbedekking na een adequaat chirurgisch debridement. Bijvoorbeeld ter overbrugging naar een huid-spierlap of verwijzing naar een gespecialiseerd centrum.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-12-2018

Laatst geautoriseerd : 14-12-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een fractuur-gerelateerde infectie (FRI).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met FRI’s.

 

De richtlijn geldt voor patiënten met een acute FRI of met de verdenking op een chronische FRI.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten een FRI te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. M.F. Termaat, traumachirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVvH, voorzitter
  • Drs. V.M. de Jong, traumachirurg, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVvH, vicevoorzitter
  • Dr. J.A.P. Geurts, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NOV
  • Dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVNG
  • Drs. G.A.M. Govaert, traumachirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVvH
  • Dr. T. de Jong, plastisch chirurg in opleiding, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVvP
  • Dr. P. Joosse, traumachirurg, werkzaam in het Noordwest ziekenhuisgroep te Alkmaar en Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVvH
  • Drs. J. Overbosch, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
  • Drs. H. Scheper, internist-infectioloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NIV
  • Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVMM

 

Wij bedanken dr. A. Reuwer, arts-microbioloog in opleiding, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda en Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg en dr. P. Croughs, arts-microbioloog in het Erasmus MC te Rotterdam die onder leiding van dr. I.J.B. Spijkerman een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de modules Ontstekingsparameters, Microbiologisch/pathologisch onderzoek en Antimicrobiële therapie van deze richtlijn.

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Geurts

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Glaudemans

Nucleair geneeskundige

Voorzitter Infection and Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine sinds 2018 daarvoor member, onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Govaert

Traumachirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT), onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Enst, van

Senior-Adviseur

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Jong, de V.M.

Traumachirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Jong, de T.

Plastisch chirurg I.O.

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Joosse

Traumachirurg

Lid commissie Uitkomst van Zorg (Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie, NVT) onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Kooijmans

Adviseur

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Overbosch

Radioloog

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Reuwer

Arts-microbioloog I.O.

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Scheper

Internist-infectioloog

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Spijkerman

Arts-microbioloog

Lid van de Regieraad van de Werkgroep Infectiepreventie (onbetaald)

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Termaat

Traumachirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, Kenniscentrum Wondzorg, Nefemed, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases.

 

De richtlijnen van Centers for Disease Control (CDC) en European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hebben een definitie beschreven voor chirurgische wondinfecties (Berríos-Torres, 2017), echter deze is niet geschikt voor de patiënten met fracturen. Derhalve is recentelijk door middel van een internationale consensusmeeting een nieuwe definitie vastgesteld voor deze patiëntengroep; Fractuur-gerelateerde infectie (Fracture-Related Infection (FRI)) (Metsemakers, 2017). Deze definitie wordt gebruikt in de teksten van de richtlijn. Echter omdat deze definitie zeer recentelijk is geïntroduceerd was deze niet geschikt voor de literatuur zoekopdrachten. Hiervoor zijn beschrijvende MESH-termen gebruikt welke overeenkomen met de zoekresultaten voor FRI.

 

Naast het zoeken in elektronische databases werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. Daarna zal de autorisatiefase volgen.

 

Literatuur

Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. PMID: 28467526.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2017. PMID: 28867644.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.