Uitgangsvraag

Welke beeldvormende techniek dient gebruikt te worden bij het diagnosticeren van fractuur-gerelateerde infecties (FRI’s)?

Aanbeveling

Voor het aantonen of uitsluiten van een infectie:

  • Maak bij een klinische verdenking op een FRI ten minste een conventionele röntgenfoto in 2 richtingen (AP en lateraal).
  • Verricht aanvullend nucleair onderzoek bij een klinische verdenking op een FRI, waarbij het lichamelijk onderzoek en conventioneel röntgenonderzoek geen uitsluitsel geven.
    • Eerste keus onderzoek (omwille van hogere diagnostische accuratesse en geen beinvloeding door recente chirurgie): leukocytenscan + SPECT/CT.
    • Tweede keus onderzoek (bijvoorbeeld omwille van eenvoudigere logistiek): FDG-PET/CT.

Voor het maken van een chirurgisch plan:

  • Verricht een CT-scan indien u de stand van de fractuur, de consolidatie en de positie en integriteit van het osteosynthesemateriaal wilt beoordelen.
  • Verricht een MRI indien u ook de omliggende weke delen wilt beoordelen inclusief de aanwezigheid van onder andere (subcorticale) abcessen, sequestra, involucrae, cloacae en fistelgangen.
  • Verricht nucleair onderzoek (keuze onderzoek: zie hierboven) of een MRI (mits geen recente chirurgie) indien u de uitgebreidheid van de infectie wilt beoordelen.

Inleiding

Essentieel voor de juiste behandeling van een FRI is een prompte en accurate diagnose. Diagnostische medische beeldvorming speelt hierbij een belangrijke rol, zowel om vast te stellen of er sprake is van een FRI als om de uitgebreidheid hiervan te bepalen. Daarnaast kan het voor de behandelend orthopedisch chirurg/traumachirurg belangrijk zijn om specifieke anatomische vragen beantwoord te krijgen, zoals de aan- of afwezigheid van fistulae, sequestra, cloacae en abcessen. In de praktijk worden op dit moment diverse diagnostische beeldvormende strategieën toegepast (Govaert, 2017a).

 

Bij elke patiënt wordt in het algemeen een oriënterend conventioneel röntgenonderzoek uitgevoerd, vaak gevolgd door ofwel radiologisch ofwel nucleair onderzoek.

 

In deze module wordt aandacht besteed aan de volgende deelvragen:

  1. Welke beeldvormende techniek heeft de hoogste diagnostische accuratesse om een FRI aan te tonen?
  2. Welke beeldvormende techniek heeft de trauma-/orthopedisch chirurg nodig om in geval van een FRI een adequaat plan voor de operatie op te stellen?

Conclusies

Accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van CT-scan

Zeer laag

GRADE

Er is zeer laag bewijs over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van CT-scan voor het diagnosticeren van FRI’s.

 

Bronnen (Govaert, 2017)

 

Accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van MRI-scan

Zeer laag

GRADE

Er is zeer laag bewijs over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van MRI-scan voor het diagnosticeren van FRI’s.

 

Bronnen (Govaert, 2017)

 

Accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van FDG-PET/CT-scan

Zeer laag

GRADE

Er is zeer laag bewijs over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van FDG-PET/CT voor het diagnosticeren van FRI’s.

 

Bronnen (Govaert, 2017)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De review van Govaert (2017) voerde een literatuuronderzoek uit via de databases Embase en Pubmed, van 2000 tot 2016. Studies werden overwogen voor inclusie als ze gericht waren op patiënten met een verdenking op een FRI en waarbij de accuratesse van één of meer van de volgende beeldvormende diagnostische onderzoeken was onderzocht: magnetic resonance imaging (MRI), three-phase bone scintigraphy (TPBS), white blood cell (WBC) of antigranulocyte antibody (AGA) scintigraphy, fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) en een gewone computertomografie (CT). De botscan als screenend onderzoek wordt niet als zinvol beschouwd vanwege de het hoge percentage fout-positieve uitslagen (hoge sensitiviteit 89 tot 100%, lage specificiteit 0 tot 10%).

 

De literatuursearch leverde 3358 studies op, waarvan 10 studies zijn geïncludeerd in deze review. 4 hiervan waren prospectieve vergelijkende studies, 6 studies waren retrospectief.

 

Als gouden standaard van het beeldvormend onderzoek is door de studies gebruikgemaakt van microbiologisch of klinisch onderzoek. Studies werden geïncludeerd als ten minste tien patiënten waren meegenomen in de analyse.

 

Resultaten CT-scan

In de review van Govaert (2017) is één studie opgenomen (Goebel, 2007) die de accuratesse van een CT-scan onderzocht in vergelijking en vergeleek met microbiologisch onderzoek bij 22 patiënten met (een verdenking op) een FRI.

 

De technische aspecten van de CT-scan zijn niet beschreven. De sensitiviteit was 0,47 (95%BI 0,23 tot 0,72) en de specificiteit was 0,60 (95% BI 0,15 tot 0,95).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratessematen voor de CT-scan is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, observationeel vergelijkend onderzoek en de methode van de CT-scan is niet beschreven) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten MRI

In de review van Govaert (2017) zijn twee vergelijkende studies geïncludeerd (Goebel, 2007; Kaim, 2000).

 

Goebel (2007) voerde een MRI uit bij 18 patiënten met een verdenking op FRI’s en vergeleek dit met een microbiologisch onderzoek. De sensitiviteit was 0,82 (95% BI 0,48 tot 0,98) en de specificiteit was 0,43 (95% BI 0,10 tot 0,82).

 

De studie van Kaim (2000) onderzocht retrospectief de accuratesse van MRI ten opzichte van microbiologisch onderzoek in een zeer selectieve patiëntengroep (de onderzoekspopulatie bestond alleen uit patiënten met een langdurig bestaande FRI zonder osteosynthese materiaal in situ. De sensitiviteit was 1,00 (95% BI 0,66 tot 1,00) en de specificiteit was 0,60 (95% BI 0,26 tot 0,82).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse voor MRI is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege een retrospectieve studie en zeer selectieve patiëntengroep) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten leukocytenscan (The WBC scintigraphy and AGA scintigraphy studies)

In de review van Govaert (2017) zijn twee prospectieve studies (Horger, 2003; Meller, 2002) en drie retrospectieve studies (Ballani, 2007; Glaudemans, 2013; Kaim, 2000) opgenomen waarin een leukocytenscan is vergeleken met microbiologisch of klinisch onderzoek (zes maanden na follow-up).

 

Ballani (2007) vond een sensitiviteit van 1,00 (95% BI 0,59 tot 1,00) en een specificiteit van 0,67 (95% BI 0,09 tot 0,99). Glaudemans vond een sensitiviteit van 1,00 en een specificiteit van 0,97. Het 95% betrouwbaarheidsinterval werd niet gepresenteerd. Horger (2003) vond een sensitiviteit van 1,00 (95% BI 0,83 tot 1,00) en een specificiteit van 0,89 (95% BI 0,52 tot 1,00). Kaim (2000) vond een sensitiviteit van 0,78 (95% BI 0,40 tot 0,97) en een specificiteit van 0,40 (95% BI 0,12 tot 0,74). Meller (2002) vond een sensitiviteit van 0,50 (95% BI 0,07 tot 0,93) en een specificiteit van 0,88 (95% BI 0,64 tot 0,99).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomtmaat accuratessematen voor de leukocytenscan is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege retrospectieve studies en zeer selectieve patiëntengroep (Kaim, 2000) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten FDG-PET-scan

In de review van Govaert (2017) werden de volgende studies opgenomen waarin de FDG-PET-scan is vergeleken met microbiologisch onderzoek:

 

Goebel (2007); onderzocht prospectief 48 patiënten met een verdenking op FRI’s met FDG-PET-scan vergeleek dit met microbiologisch onderzoek. Deze studie vond een sensitiviteit van 0,92 (0,78 tot 0,98) en een specificiteit van 0,69 (0,39 tot 0,91).

 

Hartmann (2006); onderzocht prospectief 33 patiënten met een verdenking op FRI met FDG-PET/CT-scan en vergeleek dit met microbiologisch onderzoek. Deze studie vond een sensitiviteit van 1,00 (0,40 tot 1,00) en een specificiteit van (0,60 tot 0,98).

 

Meller (2002); onderzocht prospectief 30 patiënten met een verdenking op FRI’s met FDG-PET/CT-scan en vergeleek dot met microbiologisch onderzoek. Deze studie vond een sensitiviteit van 1,00 (0,40 tot 1,00) en een specificiteit van 0,88 (0,64 tot 0,99).

 

Schiesser (2003); onderzocht prospectief 17 patiënten met een verdenking op FRI’s met FDG-PET/CT-scan en vergeleek dit met microbiologisch onderzoek. Deze studie vond een sensitiviteit van 1,00 (0,40 tot 1,00) en een specificiteit van 0,88 (0,64 tot 0,99).

 

Shemesh (2015); onderzocht retrospectief 10 patiënten met een verdenking op FRI’s in het onderbeen met FDG-PET/CT-scan en vergeleek dit met microbiologisch onderzoek. Deze studie vond een sensitiviteit van 0,86 (0,42 tot 1,00) en een specificiteit van 1,00 (0,29 tot 1,00).

 

Wenter (2016); onderzocht retrospectief 84 patiënten met een FDG-PET-scan en 131 patiënten met een verdenking op FRI’s met een FDG-PET/CT-scan en vergeleek dit met microbiologisch onderzoek. Deze studie vond een sensitiviteit van 0,83 en een specificiteit van 0,51 bij de FDG-PET-scan en sensitiviteit van 0,88 en een specificiteit van 0,76 bij de FDG-PET/CT-scan in (95% betrouwbaarheidsinterval werd niet gepresenteerd).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratessematen voor FDG-PET-scan is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege een aantal retrospectieve studies en zeer selectieve patiëntengroepen) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische accuratesse van verschillende diagnostische modaliteiten (CT, MRI, FDG-PET, leukocytenscan)?

 

P: patiënten met (een verdenking op) een FRI;

I: röntgendiagnostiek/CT/MRI/FDG-PET/leukocytenscan;

C: andersoortig(e) beeldvormende techniek/ diagnostisch onderzoek;

O: accuratessematen; sensitiviteit, specificiteit.

 

Zoeken en selecteren (methode)

Door de werkgroep is besloten geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag. Er is gebruikgemaakt van een recent (2017) gepubliceerde systematische review naar de accuratesse van beeldvormende technieken voor perifere posttraumatische osteomyelitis (Govaert, 2017b). In deze review zijn alleen patiënten met een FRI meegenomen. Deze studie voldoet aan de door de werkgroep opgestelde PICO’s om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Referenties

  1. Ballani NS, Al-Huda FA, Khan HA, et al. The value of quantitative uptake of (99 m)Tc-MDP and (99 m)Tc-HMPAO white blood cells in detecting osteomyelitis in violated peripheral bones. Journal of nuclear medicine technology. 2007;35(2):91–5.
  2. EANM/SNMMI guideline for 18F-FDG use in inflammation and infection. Jamar F, Buscombe J, Chiti A, Christian PE, Delbeke D, Donohoe KJ, Israel O, Martin-Comin J, Signore A. J Nucl Med 2013;54:647-658.
  3. Glaudemans AW, de Vries EF, Vermeulen LE, et al. A large retrospective single-centre study to define the best image acquisition protocols and interpretation criteria for white blood cell scintigraphy with (9)(9)mTc-HMPAO-labelled leucocytes in musculoskeletal infections. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2013;40(11):1760–9.
  4. Goebel M, Rosa F, Tatsch K, et al. Diagnosis of chronic osteitis of the bones in the extremities. Relative value of F-18 FDG-PET. Der Unfallchirurg. 2007;110(10: 859–66).
  5. Govaert GAM, Bosch P, IJpma FFA, et al. High diagnostic accuracy of white blood cell scintigraphy for fracture related infections: Results of a large retrospective single-center study. Injury. 2018. pii: S0020-1383(18)30130-X. doi: 10.1016/j.injury.2018.03.018. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29625743.
  6. Govaert GA, Glaudemans AW, Ploegmakers JJ, et al. Diagnostic strategies for posttraumatic osteomyelitis: a survey amongst Dutch medical specialists demonstrates the need for a consensus protocol. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017. PubMed PMID: 28331952.
  7. Govaert GA, IJpma FF, McNally M, et al. Accuracy of diagnostic imaging modalities for peripheral post-traumatic osteomyelitis - a systematic review of the recent literature. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017B;44(8):1393-1407. PMID: 28451827.
  8. Guidelines for Leucocyte Scintigraphy. Glaudemans AWJM. Procedure guidelines Nuclear Medicine 2016, Dutch Society of Nuclear Medicine, p.169-175, ISBN 978-90-78876-09-0.
  9. Guidelines for 18F-FDG PET/CT in Inflammation and Infection Detection. Procedure guidelines Nuclear Medicine 2016, Dutch Society of Nuclear Medicine, p.185-188, ISBN 978-90-78876-09-0.
  10. Hartmann A, Eid K, Dora C, et al. Diagnostic value of 18 F-FDG PET/CT in trauma patients with suspected chronic osteomyelitis. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2007;34(5):704–14.
  11. Horger M, Eschmann SM, Pfannenberg C, et al. The value of SPET/CT in chronic osteomyelitis. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2003;30(12):1665–73.
  12. Kaim A, Ledermann HP, Bongartz G, et al. Chronic post-traumatic osteomyelitis of the lower extremity: comparison of magnetic resonance imaging and combined bone scintigraphy / immunoscintigraphy with radiolabelled monoclonal antigranulocyte antibodies. Skeletal Radiol. 2000;29(7):378–86.
  13. Meller J, Koster G, Liersch T, et al. Chronic bacterial osteomyelitis: prospective comparison of (18)F FDG imaging with a dual-head coincidence camera and (111)In labelled autologous leucocyte scintigraphy. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2002;29(1):53–60.
  14. Schiesser M, Stumpe KD, Trentz O, et al. Detection of metallic implant-associated infections with FDG PET in patients with trauma: correlation with microbiologic results. Radiology. 2003;226(2):391–8.
  15. Shemesh S, Kosashvili Y, Groshar D, et al. The value of 18-FDG PET/CT in the diagnosis and management of implant-related infections of the tibia: a case series. Injury. 2015;46(7):1377–82.
  16. Wenter V, Muller JP, Albert NL, et al. The diagnostic value of ((18)F)FDG PET for the detection of chronic osteomyelitis and implant-associated infection. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2016;43(4):749–61.

Evidence tabellen

Zie studie Govaert (2017).

Overwegingen

Uit het best beschikbare bewijs van de afgelopen zestien jaar (Govaert, 2017) blijkt dat de leukocytenscan (of antigranulocytenscan, AGA-scan) gecombineerd met de SPECT/CT en de FDG-PET/CT de hoogste diagnostische accuratesse heeft. Helaas is er geen hard wetenschappelijk bewijs om voor of de leukocytenscan of voor de FDG-PET/CT te kiezen. De werkgroep geeft de voorkeur aan de leukocytenscan+ SPECT/CT vanwege de hogere sensitiviteit en specificiteit ten opzichte van de CT, MRI en FDG-PET/CT (Govaert, 2017). Bovendien is aangetoond dat het tijdsinterval tussen operatie en scan bij de leucocytenscan geen gevolgen heeft voor de diagnostische accuratesse (Govaert, 2018). Omwille van logistieke overwegingen (1 scanmoment) kan ook voor de FDG-PET/CT gekozen worden.

 

Ondanks de hogere accuratesse van nucleaire technieken kunnen de radiologische beeldvormende technieken (MRI en CT-scan) ook een belangrijke rol spelen, met name om de chirurgische strategie te bepalen. De in de review gevonden diagnostische accuratesse voor de verschillende modaliteiten is als volgt:

  • WBC (or AGA) scintigrafie + SPECT/CT: sensitiviteit 100%, specificiteit varieert tussen 89 -97%;
  • FDG-PET/CT: sensitiviteit varieert tussen 86 en 94%, specificiteit tussen 76% en 100%;
  • MRI: sensitiviteit varieert tussen 82 en 100%, specificiteit tussen 43 en 60%;
  • CT: sensitiviteit 47%, specificiteit 60%.

Het heeft niet altijd de voorkeur om de beeldvormende techniek met de hoogste diagnostische accuratesse te kiezen, soms is het belangrijker om een techniek te kiezen die juist de uitgebreidheid van de infectie en de anatomische kenmerken in beeld brengt. Dit is bijvoorbeeld het geval indien er een evidente infectie is, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van een fistel of blootliggend materiaal. Hieronder worden de kenmerken van de verschillende modaliteiten besproken.

 

Röntgendiagnostiek:

Bij een patiënt met klinische verdenking op een FRI dient te worden gestart met een conventioneel röntgenonderzoek in twee richtingen (AP en lateraal) waarbij het van belang is dat het volledige osteosynthesemateriaal is afgebeeld in deze twee richtingen en dat hier ook op gecentreerd is vanwege de divergentie van de stralingsbundel.

 

Bij het beoordelen van de röntgenfoto in het geval van een klinische verdenking op een FRI dient goed gelet te worden op lucentie rondom het osteosynthesemateriaal op de overgang met het bot. In tegenstelling tot aseptische loslating is bij infectie de lucentie vaak slecht afgrensbaar en is er vaak relatief snelle progressie zichtbaar op opeenvolgende opnamen. Ook is er vaker periostreactie zichtbaar. De conventionele röntgenfoto is bovendien het eerste onderzoek van keuze om de stand van de fractuur, de mate van consolidatie, de stabiliteit van de osteosynthese en eventueel materiaal falen te beoordelen.

 

Computed Tomografie (CT):

Voor het aantonen of uitsluiten van een FRI is de rol van CT beperkt. De aanvullende waarde zit met name in het bepalen van de behandelstrategie bij patiënten met een FRI. Zo is CT een nuttige aanvulling bij het beoordelen van de mate van consolidatie van de fractuur, de stand van de fractuur inclusief eventuele rotatie tussen de fractuurdelen en van de integriteit van het aanwezige osteosynthesemateriaal. Daarnaast kunnen eventuele caviteiten en soms ook sequesters worden aangetoond.

 

Mocht er een vrije lap nodig zijn voor adequate wekedelenbedekking door de plastisch chirurg, dan kan een CT-angiografie vervaardigd worden voor de vaatanatomie.

 

Bij het vervaardigden van een CT dient rekening gehouden te worden met zogenaamde ‘scattering’ door het osteosynthesemateriaal. De meeste moderne CT-scanners hebben beschikking over algoritmen voor metaalartefact-suppressie, onder andere gebaseerd op iteratieve reconstructie in plaats van filtered back-projectie. Eventueel kunnen de scanparameters (kV, mAs, pitch) worden aangepast, dit heeft echter wel negatieve gevolgen voor de stralingsdosis voor de patiënt.

 

Magnetic Resonance Imaging (MRI):

Behoudens het bot zijn op een MRI ook de omliggende weke delen goed beoordeelbaar. De MRI is dan ook geschikt om de aanwezigheid van onder andere (subcorticale) abcessen, sequestra, involucrae, cloacae en fistelgangen vast te stellen.

 

Voordeel van MRI is de relatief hoge sensitiviteit voor het aantonen van infecties, de mogelijkheid om de omliggende weke delen te beoordelen en het gebrek aan ioniserende straling. Men dient er echter op bedacht te zijn dat door de veranderingen in het beenmerg als gevolg van de fractuur, door recente operatie en artefacten door eventueel aanwezig osteosynthesemateriaal de kans bestaat op een foute uitslag. Expertise met betrekking tot FRI bij de betreffende radioloog is derhalve noodzakelijk.

 

Indien voor de wekedelenbedekking van de wond een vrije lap geplaatst moet worden, kan met behulp van magnetic resonance angiography (MRA) de vasculaire anatomie van de lap in kaart gebracht worden.

 

Indien gekozen wordt om een MRI te verrichten, dient er gebruikgemaakt te worden van een zogenaamde MARS-protocol (Metal-Artefact Reduction Sequence), waarbij er T1-gewogen opnamen voor en na intraveneus gadolinium en een watergevoelige sequentie met vetsuppressie (bijvoorbeeld STIR) vervaardigd dienen te worden.

 

Nucleair onderzoek:

Indien gekozen wordt voor een leukocytenscan, dient dit te gebeuren volgens de beschikbare Nederlandse richtlijnen (Glaudemans, 2016). Bij voorkeur wordt gebruikgemaakt van 99mTc-HMPAO gelabelde leukocyten en worden er ten minste twee opnamen gemaakt (2 tot 4 uur en 20 tot 24 uur na de toediening) met acquisitietijden gecorrigeerd voor het verval van het radionuclide. Toename in intensiteit of grootte in de tijd van de leukocytenstapeling (visueel en/of semi-kwantitatief) betekent dat er een infectie is. Voordeel van de leucocytenscan is dat de betrouwbaarheid niet negatief wordt beïnvloed door recente chirurgie (Govaert, 2018).

 

Indien een centrum niet de beschikking heeft over een laboratorium om zelf de leukocyten te labelen, of wanneer de logistiek prevaleert boven de diagnostische accuratesse, kan er als alternatief gebruik worden gemaakt van de FDG-PET/CT.

Indien er gekozen wordt voor FDG-PET/CT als beeldvormend onderzoek dient de patiëntenvoorbereiding en acquisitie van de scan plaats te vinden volgens de beschikbare Nederlandse en Europese richtlijnen. Het is een nadeel dat er op dit moment geen duidelijke interpretatiecriteria bestaan om een FDG-PET-scan positief te verklaren voor een FRI.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-12-2018

Laatst geautoriseerd : 14-12-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een fractuur-gerelateerde infectie (FRI).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met FRI’s.

 

De richtlijn geldt voor patiënten met een acute FRI of met de verdenking op een chronische FRI.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten een FRI te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. M.F. Termaat, traumachirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVvH, voorzitter
  • Drs. V.M. de Jong, traumachirurg, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVvH, vicevoorzitter
  • Dr. J.A.P. Geurts, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht, NOV
  • Dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVNG
  • Drs. G.A.M. Govaert, traumachirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVvH
  • Dr. T. de Jong, plastisch chirurg in opleiding, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVvP
  • Dr. P. Joosse, traumachirurg, werkzaam in het Noordwest ziekenhuisgroep te Alkmaar en Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVvH
  • Drs. J. Overbosch, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
  • Drs. H. Scheper, internist-infectioloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NIV
  • Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC te Amsterdam, NVMM

 

Wij bedanken dr. A. Reuwer, arts-microbioloog in opleiding, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda en Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg en dr. P. Croughs, arts-microbioloog in het Erasmus MC te Rotterdam die onder leiding van dr. I.J.B. Spijkerman een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de modules Ontstekingsparameters, Microbiologisch/pathologisch onderzoek en Antimicrobiële therapie van deze richtlijn.

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Geurts

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Glaudemans

Nucleair geneeskundige

Voorzitter Infection and Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine sinds 2018 daarvoor member, onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Govaert

Traumachirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT), onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Enst, van

Senior-Adviseur

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Jong, de V.M.

Traumachirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Jong, de T.

Plastisch chirurg I.O.

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Joosse

Traumachirurg

Lid commissie Uitkomst van Zorg (Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie, NVT) onbetaald

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Kooijmans

Adviseur

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Overbosch

Radioloog

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Reuwer

Arts-microbioloog I.O.

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Scheper

Internist-infectioloog

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Spijkerman

Arts-microbioloog

Lid van de Regieraad van de Werkgroep Infectiepreventie (onbetaald)

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Termaat

Traumachirurg

Geen

Geen (relevante) gemengde belangen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, Kenniscentrum Wondzorg, Nefemed, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases.

 

De richtlijnen van Centers for Disease Control (CDC) en European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hebben een definitie beschreven voor chirurgische wondinfecties (Berríos-Torres, 2017), echter deze is niet geschikt voor de patiënten met fracturen. Derhalve is recentelijk door middel van een internationale consensusmeeting een nieuwe definitie vastgesteld voor deze patiëntengroep; Fractuur-gerelateerde infectie (Fracture-Related Infection (FRI)) (Metsemakers, 2017). Deze definitie wordt gebruikt in de teksten van de richtlijn. Echter omdat deze definitie zeer recentelijk is geïntroduceerd was deze niet geschikt voor de literatuur zoekopdrachten. Hiervoor zijn beschrijvende MESH-termen gebruikt welke overeenkomen met de zoekresultaten voor FRI.

 

Naast het zoeken in elektronische databases werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast worden en definitief vastgesteld door de werkgroep. Daarna zal de autorisatiefase volgen.

 

Literatuur

Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. PMID: 28467526.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2017. PMID: 28867644.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.