Diagnostiek Polsfracturen kind
Uitgangsvraag
1. Welke beeldvormende diagnostiek is geïndiceerd bij polsfracturen bij kinderen?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
a) Welke opnametechniek moet worden toegepast?
b) Wat zijn eventuele aanvullende opnames?
c) Wat zijn aandachtspunten bij de beoordeling?
2. Wanneer is aanvullende beeldvorming geïndiceerd en hoe wordt deze uitgevoerd?
3. Hoe worden polsfracturen bij kinderen geclassificeerd?
Overwegingen
Pols
Opname techniek
Voor de beschrijving van de opname techniek is gebruik gemaakt van het Textbook of radiographic positioning and related anatomy (Bontrager, 2001). Bij het beschrijven van de opname techniek is uitgegaan van de ideale situatie. Hierbij moet rekening gehouden worden dat bij een trauma patiënt deze ideale situatie niet altijd bereikt kan worden.
Voor het aanvragen van een polsopname dienen de Amsterdam paediatric wrist rules te worden toegepast (Bentohami, 2011; Mulders, 2017; Slaar, 2016). Correct toepassen van deze richtlijn leidt tot een significante reductie van het aantal te vervaardigen röntgenonderzoeken zonder dat klinisch relevante fracturen gemist worden.
PA
Voor de PA opname van de pols wordt de elleboog in flexie gebracht waarbij de onderarm rust op de röntgentafel en detector. De hand ligt hierbij in pronatie. Op een goede PA opname staan de basis van alle metacarpalen en de distale radius en ulna metafyse in beeld.
Lateraal
Voor de laterale opname van de pols wordt de elleboog in 90⁰ flexie gebracht waarbij de onderarm rust op de röntgentafel en detector en lift van 15 graden van de pols richting radiair (kussentje) . De hand dient geroteerd te worden waarbij de duim omhoog wijst. Op een goede AP opname staan de distale radius en ulna en de basis van de tweede tot en met vijfde metacarpalen over elkaar geprojecteerd.
Aanvullende opname
Ulnaire deviatie
Deze opname wordt specifiek gemaakt voor de diagnostiek van scaphoidfracturen. Positionering van de patiënt is gelijk aan die van de PA opname van de pols, echter hierbij wordt de hand in ulnaire deviatie gepositioneerd. Het kan noodzakelijk zijn om meerdere opnamen te maken bijvoorbeeld in 15° en 25°, dit om het scaphoid goed vrij te projecteren. Op een goede ulnaire deviatie opname van de pols is er geen rotatie van de pols zichtbaar, herkenbaar doordat het DRU-gewricht vrij is geprojecteerd, en is de ulnaire deviatie herkenbaar aan de angulatie van de metacarpalen ten opzichte van de distale radius en ulna.
Indien ouders bij het kind blijven tijdens het maken van de röntgenfoto dient een loodschort verstrekt te worden. Bij vrouwen dient nagevraagd te worden of zij zwanger (kunnen) zijn. Indien dit het geval is wordt geadviseerd hen niet bij het onderzoek aanwezig te laten zijn.
Aanvullende beeldvorming
Voor fracturen van de distale radius en/of ulna kan aanvullende CT waardevol zijn. Met behulp van CT zijn de anatomische details en de eventuele intra articulaire componenten van de fractuur beter te beoordelen (Porrine, 2014). Daarnaast biedt het de mogelijkheid om driedimensionale reconstructies te maken en eventueel 3D prints te vervaardigen die de preoperatieve planning kunnen ondersteunen (Schweizer, 2014). MRI is met name geschikt om occulte fracturen, ligamentair en kraakbeen letsels aan te tonen dan wel uit te sluiten (Porrine, 2014).
Bij vermoeden op scaphoidfracturen is bekend dat de sensitiviteit van conventionele röntgenopnamen beperkt is (70%) (Schmitt, 2016). De gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van CT is 72% (95% betrouwbaarheids interval (BI) 36% tot 92%) en 99% (95% BI 71% tot 100%) van MRI is dit 88% (95% BI 64% tot 97%) en 100% (95% BI 38% tot 100%) (Mallee, 2015). Hoewel botscintigrafie ook een hoge sensitiviteit van 99% (95% BI 69% tot 100%) en specificiteit van 86% (95% BI 73% tot 94%) heeft is dit bij kinderen gezien de relatief hoge radiatie expositie niet geïndiceerd. Het is geadviseerd dat in geval van twijfel na een negatieve conventionele opname eerst CT en in derde instantie een MRI wordt vervaardigd (Schmitt, 2016). Het is onduidelijk of het direct uitvoeren van een MRI bij een negatieve conventionele opname kosten effectief is (Dorsay, 2001; Nikken, 2005).
Aandachtspunten bij beoordeling
Op de PA opname van de pols dienen de carpalia normaal in lijn te liggen. Gilula heeft hiervoor drie lijnen beschreven (Figuur 1) (Gilula, 1979):
- Eerste lijn: Curve die de proximale begrenzing van het scaphoid, lunatum en triquetrum volgt.
- Tweede lijn: Curve die de distale begrenzing van het scaphoid, lunatum en triquetrum volgt.
- Derde lijn: Curve die de proximale begrenzing van het capitatum en hamatum volgt.
Deze lijnen mogen op een neutrale PA opname van de pols niet onderbroken zijn. In uiterste radiaire en ulnaire deviatie kan de eerste en/of tweede lijn bij het triquetrolunate gewricht gering gedeformeerd zijn. In alle andere gevallen wijst een onderbreking van deze lijnen op een disruptie van het gewricht als gevolg van ligamentair of ossaal letsel.
Op de laterale opname verdient de stand van het lunatum extra aandacht. Deze hoort neutraal te staan. Indien het lunatum naar anterieur gekanteld staat spreekt men van een VISI-stand (volar intercalated segmental instability) en indien deze naar dorsaal gekanteld staat spreekt men van een DISI-stand (dorsal intercalated segmental instability).
Figuur 1 Lijnen van Gilula op de PA pols opname
Classificatie fracturen
Groeischijfletsels van de distale radius dienen volgens de Salter-Harris classificatie beschreven te worden (Tabel 1 & 2).
Tabel 1 Salter-Harris classificatie fracturen
|
Type |
Beschrijving |
|
Type 1 |
Fractuur dwars door de epifysairschijf |
|
Type 2 |
Fractuur door de groeischijf en metafyse. Hierbij wordt de epifyse gespaard. |
|
Type 3 |
Fractuur door de groeischijf en epifyse. Hierbij wordt de metafyse gespaard. |
|
Type 4 |
Fractuur door zowel de metafyse, groeischijf en epifyse |
|
Type 5 |
Compressiefractuur van de epifysairschijf |
Tabel 2 Ezelsbruggetje Salter-Harris classificatie fracturen
|
Type |
|
|
|
Type 1 |
S |
Straight across |
|
Type 2 |
A |
Above |
|
Type 3 |
L |
Lower |
|
Type 4 |
T |
Through |
|
Type 5 |
ER |
ERasure of the growth plate |
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Voor deze vraag is niet systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur, omdat naar wetenschap van de werkgroep geen wetenschappelijk literatuur beschikbaar is die antwoord geeft op deze vraag. Gezien deze uitgangsvragen voornamelijk zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep worden er geen specifieke aanbevelingen geformuleerd. In de overwegingen worden suggesties gedaan voor de opname techniek, aanvullende beeldvorming alsmede aandachtspunten geboden voor de beoordeling.
Referenties
- Bentohami A, Walenkamp MM, Slaar A, et al. Amsterdam wrist rules: a clinical decision aid. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:238. doi: 10.1186/1471-2474-12-238. Erratum in: BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:95. Goslings, Carel J (corrected to Goslings, J Carel). PubMed PMID:22004344; PubMed Central PMCID: PMC3229467.
- Bontrager KL. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 5th ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby Inc. 2001.
- Dorsay TA, Major NM, Helms CA. Cost-effectiveness of immediate MR imaging versus traditional follow-up for revealing radiographically occult scaphoid fractures. AJR American journal of roentgenology 2001;177(6):1257-63. doi: 10.2214/ajr.177.6.1771257.
- Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. AJR Am J Roentgenol. 1979;133(3):503-17. Review. PubMed PMID: 111512.
- Mallee WH, Wang J, Poolman RW, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging versus bone scintigraphy for clinically suspected scaphoid fractures in patients with negative plain radiographs. The Cochrane database of systematic reviews 2015(6):Cd010023. doi: 10.1002/14651858.CD010023.pub2.
- Mulders MA, Walenkamp MM, Dubois BF, et al. External validation of clinical decision rules for children with wrist trauma. Pediatric radiology 2017;47(5):590-98. doi: 10.1007/s00247-017-3787-z (published Online First: 2017/03/02).
- Nikken JJ, Oei EH, Ginai AZ, et al. Acute peripheral joint injury: cost and effectiveness of low-field-strength MR imaging-results of randomized controlled trial. Radiology 2005;236(3):958-67. doi: 10.1148/radiol.2362041130.
- Porrino Jr JA., Maloney E, Scherer K, et al. Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR American journal of roentgenology 2014;203(3):551-9. doi: 10.2214/ajr.13.12140.
- Schmitt R, Rosenthal H. Imaging of Scaphoid Fractures According to the New S3 Guidelines. RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin 2016;188(5):459-69. doi: 10.1055/s-0042-104660.
- Schweizer A, Furnstahl P, Nagy L. Three-dimensional planing and correction of osteotomies in the forearm and the hand. Therapeutische Umschau Revue therapeutique 2014;71(7):391-6. doi: 10.1024/0040-5930/a000528.
- Slaar A, Walenkamp MM, Bentohami A, et al. A clinical decision rule for the use of plain radiography in children after acute wrist injury: development and external validation of the Amsterdam Pediatric Wrist Rules. Pediatric radiology 2016;46(1):50-60. doi: 10.1007/s00247-015-3436-3.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-03-2019
Laatst geautoriseerd : 06-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.
Werkgroep
- Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
- Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
- Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
- Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
- Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
- Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
- Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
- Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
- Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
- M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF
Meelezers
- M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
- Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Allema |
Chirurg |
Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald |
geen |
geen |
|
Van Enst |
Senior Adviseur |
Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network |
geen |
geen |
|
Ivanyi |
Revalidatiearts |
geen |
geen |
geen |
|
Kempink |
Orthopedisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
|
Oostenbroek |
Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE |
- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg |
Oostenbroek |
geen |
|
De Ridder |
Traumachirurg bij kinderen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Rijn |
- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis - Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE |
geen |
geen |
geen |
|
Rövekamp |
Kinderarts |
geen |
geen |
geen |
|
Schuuring |
(Kinder)fysiotherapeut |
geen |
geen |
geen |
|
Sintenie |
Voorzitter werkgroep |
- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr |
geen |
geen |
|
Van de Kerkhof-van Bon |
AIOS spoedeisende hulp arts |
Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen |
geen |
geen |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.