Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de pols gelet op leeftijd en dislocatie?

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Distale radius

 a) Conservatief versus reponeren versus operatief

 b) Welke operatietechniek geeft de beste uitkomsten?

 c) Is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie/revalidatiearts?

2. Distale antebrachium

 a) Conservatief versus reponeren versus operatief

 b) Welke operatietechniek geeft de beste uitkomsten?

 c) Is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie/revalidatiearts?

Aanbeveling

Pols fracturen

Distale radiusfractuur

Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.

 

Behandel niet-gedisloceerde distale radiusfracturen bij kinderen met onderarmgips gedurende twee tot vier weken.

 

Reponeer een te veel geanguleerde of gedisloceerde distale radiusfractuur of epifysair fractuur van de distale radius bij kinderen, gevolgd door behandeling met onderarmgips gedurende vier weken.

 

Indicaties voor repositie zijn:

  • 0-5 jaar: > 25 graden angulatie
  • 5-10 jaar: > 15 graden angulatie
  • > 10 jaar: > 10-15 graden angulatie
  • Dislocatie met < 50% botcontact

 

Laat het klinisch beeld (kromstand) meebeslissen bij de keus voor repositie.

 

Kies bij instabiliteit van de distale radiusfractuur na repositie laagdrempelig voor fixatie van de radius met percutaan ingebrachte K-draden.

 

Controleer elke gereponeerde distale radiusfractuur door middel van een röntgenfoto na 7 tot 10 dagen. Fixeer bij secundaire re-dislocatie van de radiusfractuur de radius alsnog met K-draden, na re-reposite.

 

Reponeer een epifysiolyse/ epyfysairfractuur van van de distale radius niet meer opnieuw na 10 dagen, maar accepteer dan de eventuele nieuw ontstane dislocatie.

 

Distale onderarmfractuur

Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.

 

Behandel niet-gedisloceerde distale antebrachiumfracturen bij kinderen met onderarmgips gedurende twee tot vier weken.

 

Reponeer een te veel geanguleerde of gedisloceerde distale onderarmfractuur bij kinderen.

 

Indicaties voor repositie zijn:

  • 0-5 jaar: > 25 graden angulatie van de radius
  • 5-10 jaar: > 15 graden angulatie van de radius
  • > 10 jaar: > 10-15 graden angulatie van de radius

 

Dislocatie met < 50% botcontact van de radius

 

Laat het klinisch beeld (kromstand) meebeslissen bij de keus voor repositie.

 

Fixeer na repositie van de distale onderarmfractuur bij kinderen op de OK bij voorkeur de distale radius met percutane K-draden en breng een onderarmgips aan, voor 4 weken. De fixatie zal secondaire dislocatie van de radius voorkomen, en zo een ongewenste tweede ingreep.

 

Houdt rekening met een grote kans op re-dislocatie van de radius als de gedisloceerde of sterk geanguleerde distale onderarmfractuur bij het kind primair behandeld wordt met repositie en gips alleen. Dit geldt dus bijvoorbeeld voor de fracturen die op de SEH gereponeerd zijn.

 

Controleer elke gereponeerde distale onderarmfractuur door middel van een röntgenfoto na 7 tot 10 dagen. Fixeer bij secundaire dislocatie van de fractuur de distale radius alsnog met K-draden als dit bij de primaire behandeling niet gedaan was.

 

Verwijder 4 weken na het trauma het gips en de K-draden.

 

Overweeg (kinder)fysiotherapie na een polsfractuur als 2 weken na het verwijderen van gips de functie van de pols niet op gang komt of als er sprake is van een afwijkend beloop, bewegingsangst of beperkingen in activiteiten/participatie van het kind.

 

Controleer bij ernstige standsafwijking van de radius na de primaire behandeling langdurig na. Remodellering treedt vaak op maar persisterend functieverlies is mogelijk.

Inleiding

1) Distale radiusfracturen

Bij de behandeling van distale radiusfracturen is er geen eenduidigheid welke fracturen repositie behoeven en welke een conservatief/ afwachtend beleid. Ook is het van belang om duidelijkheid te krijgen welke fracturen geïmmobiliseerd dienen te worden en de wijze van immobilisatie: bovenarmgips (BAG) of onderarmgips (OAG). Daarbij is het van belangrijk om duidelijkheid te krijgen welke fracturen gefixeerd dienen te worden. Duidelijkheid over deze knelpunten kan onnodige ingrepen voorkomen en het patiëntencomfort bevorderen.

 

2) Distale onderarmsfracturen (distale fractura antebrachii)

Bij de behandeling van distale onderarmsfracturen (distale fractura antebrachii) is er geen eenduidigheid over welke kinderen na repositie van de fractuur fixatie moeten krijgen van de distale radius. Bekend is inmiddels dat re-dislocatie van de distale fracturen veel optreedt, ook na goede primaire repositie en gips. Hierdoor kunnen rotatie-problemen ontstaan (pro- en supinatieverlies) of ander functieverlies van de pols (verminderde dorsoflexie of palmair flexie). Duidelijkheid over deze knelpunten kan onnodige ingrepen voorkomen en patiëntcomfort bevorderen.

Conclusies

Distale radius fracturen

Gips versus percutane pennen

Angulatie

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is tussen angulatie na een behandeling met gips ten opzichte van een behandeling met percutane fixatiepennen bij kinderen met een gedisloceerde radiusfractuur.

 

Bronnen (Miller, 2005)

 

Distale antebrachium fracturen

Onderarmgips versus bovenarmgips

Angulatie

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is tussen angulatie na een behandeling met bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met onderarmgips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

Beperking in pronatie en supinatie van de arm

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in beperking van pronatie en supinatie van de arm na een behandeling met bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met onderarmgips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

Beperking in flexie/extensie van de pols

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in beperking van de flexie/extensie van de pols na een behandeling met bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met onderarmgips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

Beperking in flexi-extensie van de elleboog

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in beperking van de flexie/extensie van de elleboog na een behandeling met bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met onderarmgips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

Cosmetiek

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in cosmetiek van de pols na een behandeling met bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met onderarmgips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

Comfort van gips

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat kinderen met distale metafysaire radiusfracturen die behandeld zijn met onderarmgips meer comfort ervaren dan kinderen die zijn behandeld met bovenarmgips.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

ABILHAND-score

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in de ALBIHAND-score na een behandeling met bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met onderarmgips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colaris, 2012)

 

Onderarmgips versus onderarmgips en percutane fixatie met K-draden

Angulatie

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er een significant verschil is in angulatie - anteroposterior radius en laterale zijde van de radius- ten tijde van het verwijderen van het gips en bij het laatste klinische onderzoek na een behandeling met enkel bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colarisb, 2012)

 

Beperking in pronatie en supinatie van de arm

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in beperking van pronatie en supinatie van de arm na een behandeling met enkel bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colarisb, 2012)

 

Beperking in flexie/extensie van de pols

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in beperking van de flexie/extensie van de pols na een behandeling met enkel bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colarisb, 2012)

 

Beperking in flexie/extensie van de elleboog

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in beperking van de flexi-extensie van de elleboog na een behandeling met enkel bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colarisb, 2012)

 

Cosmetiek

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in cosmetiek van de pols na een behandeling met enkel bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colarisb, 2012)

 

ABILHAND-score

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in de ALBIHAND-score na een behandeling met enkel bovenarmgips ten opzichte van een behandeling met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen.

 

Bronnen (Colarisb, 2012)

 

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Distale antebrachium fracturen en Distale radius fracturen:

Er zijn drie randomized controlleds trials (RCT’s) opgenomen in de uitwerking van de literatuur. De studie van Miller (2005) onderzocht gesloten reductie en immobilisatie met gips versus gesloten reductie en percutane pinfixatie bij gedisloceerde distale radiusfracturen bij kinderen. In totaal werden 34 kinderen geïncludeerd, 18 kinderen werden behandeld met gips en 16 kinderen werden behandeld met percutane pinfixatie en gips. De gemiddelde leeftijd van de totale groep was 12,4 jaar (range 10 tot 14 jaar). Er waren 17 jongens geïncludeerd in de groep met gipsbehandeling en 14 jongens in de groep met percutane pinfixatie en gips. Vijfentwintig kinderen zijn gerandomiseerd en bij 9 kinderen heeft de chirurg de behandeling toegewezen. De meetmomenten vonden plaats op baseline, 2 weken en 4 weken (verwijderen van pennen en het aanbrengen onderarmgips) na baseline. De belangrijkste uitkomstmaat die in deze studie is onderzocht is angulatie.

 

De studie van Colaris (2012) onderzocht onderarmgips versus bovenarmgips bij distale onderarmfracturen bij kinderen. Er werden 35 kinderen gerandomiseerd in de onderarmgipsgroep en 31 kinderen in de bovenarmgipsgroep. De gemiddelde leeftijd was 7,1 jaar, 56,1% was een jongen. De meetmomenten vonden plaats op baseline, 2 maanden en 6 maanden na baseline. De belangrijkste uitkomstmaten die in deze studie zijn beschreven zijn: angulatie, gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de pols, gemiddelde beperking in elleboog flexie/extensie, VAS-score cosmetiek, VAS-score comfort van gips, ABILHAND-score.

 

De studie van Colaris (2012) onderzocht enkel bovenarmgips versus bovenarmgips met percutane fixatie met K-draden bij kinderen met een stabiele gedisloceerde polsfractuur. Er werden 67 kinderen gerandomiseerd in de enkel bovenarmgipsgroep en 61 kinderen in de groep met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. De gemiddelde leeftijd van de totale groep was 8,8 jaar, 64,8% was een jongen. De meetmomenten vonden plaats op 2 maanden en 6 maanden na baseline. De belangrijkste uitkomsten die in deze studie beschreven zijn: angulatie, gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de pols, gemiddelde beperking in elleboog flexie/extensie, VAS-score cosmetiek en ABILHAND-score.

 

Gips alleen versus percutane K-draden

Resultaten angulatie

De studie van Miller (2005) heeft het verschil in verandering in angulatie tussen twee immobilisatiebehandelingen - een gipsbehandeling versus percutane fixatiepennen en gips- van een gedisloceerde distale radiusfractuur bij kinderen onderzocht. Van baseline tot 4 weken na de behandeling was het verschil in angulatie voor de gipsgroep 2,3 graden en voor de percutane fixatiepingroep was dit 0,8 graden. Van 4 weken tot 6 weken na baseline was dit voor de gipsgroep 0,23 graden en voor de percutane fixatiepingroep was dit 1,1 graden. Er zijn geen significante verschillen gevonden in angulatie op beide meetmomenten tussen de groepen. De gemiddelde verschillen tussen de groepen en spreidingsmaten niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Onderarmgips versus bovenarmgips

Resultaten angulatie

De studie van Colaris (2012) onderzocht de gemiddelde radiologische angulatie -anterposterior ulna en radius en de sagittale angulatie (laterale zijde van de ulna en radius) - bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. De radiologische angulatie werd op drie meetmomenten onderzocht: op het moment van het trauma, bij het verwijderen van het gips en bij het laatste klinische onderzoek (6 maanden na baseline). Er zijn geen significante verschillen in angulatie tussen beide groepen gevonden op de drie meetmomenten. De gemiddelde verschillen tussen de groepen en spreidingsmaten zijn niet gepresenteerd. In tabel 1 worden de angulatieparameters voor beide groepen apart gepresenteerd.

 

Tabel 1 radiologische angulatie

 

Op het moment van het trauma

Verwijderen van gips

 

Laatste klinische onderzoek

 

 

Onderarmgips

Bovenarmgips

Onderarmgips

Bovenarmgips

Onderarmgips

Bovenarmgips

anteroposterior ulna°

6.5 ±4.1

6.7 ±4.32

5.5 ±4.2

6.6 ±4.0

3.3 ±2.6

4.4 ±3.1

anteroposterior radius°

3.5 ±2.8

4.2 ±3.32

4.0 ±3.8

4.3 ±4.2

2.3 ±2.7

2.8 ±2.6

Laterale zijde ulna°

6.9 ±4.8

7.9 ±5.4

4.3 ±3.3

 

5.8 ±4.7

3.3 ±2.6

4.0 ±3.2

Laterale zijde radius°

9.0 ±4.9

8.7 ±5.0

11.4 ±6.9

12.2 ±5.8

4.8 ±3.4

6.3 ±5.0

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de arm

De studie van Colaris (2012) onderzocht de gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de arm bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. Twee maanden na de fractuur was het gemiddelde verschil ± SD in graden in de groep kinderen met onderarmgips 9,1° ± 12,2° en de groep kinderen met bovenarmgips 10,7°± 12,2° en na 6 maanden na de fractuur was het gemiddelde verschil ± SD in graden voor de kinderen met onderarmgips 4,4° ± 5,8° en in de groep kinderen met bovenarmgips 5,8°± 9,8°. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de arm is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten gemiddelde beperking in flexie/extensie van de pols

De studie van Colaris (2012) onderzocht de gemiddelde beperking in flexie/extensie van de pols bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. Zes maanden na de fractuur was het gemiddelde verschil ± SD in graden in de groep kinderen met onderarmgips 1,9°± 4,4° en in de groep met bovenarmgips 1,0° ± 2,7°. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat de gemiddelde beperking in flexie/extensie van de pols is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten gemiddelde beperking in flexie/extensie van de elleboog

De studie van Colaris (2012) onderzocht de gemiddelde beperking in flexie/extensie van de elleboog bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. Zes maanden na de fractuur was het gemiddelde verschil ± SD in graden in de groep kinderen met onderarmgips 0,0° ± 2,5°en in de groep met bovenarmgips 1,0° ± 3,7°. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat de gemiddelde beperking in flexie/extensie van de elleboog is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten VAS-score cosmetiek

De studie van Colaris (2012) onderzocht door middel van een VAS-score de cosmetiek van de pols bij kinderen met een inmiddels genezen distale metafysaire radiusfractuur. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. De gemiddelde ± SD VAS-score die ouders gaven voor de cosmetiek van de gebroken pols was voor de onderarmgipsgroep 9,4 ± 0,9 en voor de bovenarmgipsgroep 9,4 ±1,0. De gemiddelde ± SD VAS-score die de orthopedisch chirurg gaf voor de cosmetiek van de gebroken pols was voor de onderarmgipsgroep 9,7 ± 0,6 en voor de bovenarmgipsgroep 9,6 ± 0,7. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cosmetiek is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten VAS-score comfort van gips

De studie van Colaris (2012) onderzocht door middel van een VAS-score het comfort van het gips bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. De gemiddelde ± SD VAS-score was voor de onderarmgipsgroep 8,4 ± 1,4 en voor de bovenarmgipsgroep 5,6 ± 2,7. Er was een significant verschil tussen beide groepen in de ervaren comfort van het gips (p = < 0,0001). De kinderen met onderarmgips ervaarden meer comfort ten opzichte van kinderen met bovenarmgips. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat comfort van gips is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Resultaten ABILHAND-score

De studie van Colaris (2012) onderzocht de ABILHAND-score bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen bij hun laatste klinische onderzoek. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. De gemiddelde ± SD ALBIHAND-score was voor de onderarmgipsgroep 40,7 ± 7,1 en voor de bovenarmgipsgroep 41,8 ± 0,8. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ABILHAND-score is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Fysiotherapie

Er werden geen studies geïncludeerd over de indicatie/het effect van (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een fractuur aan de pols (distale radius of distale antebrachium).

 

Onderarmgips versus onderarmgips en percutane fixatie met K-draden

Resultaten angulatie

De studie van Colarisb (2012) onderzocht de gemiddelde radiologische angulatie -anterposterior ulna en radius en de sagittale angulatie (laterale zijde van de ulna en radius) - bij kinderen met gedisloceerde metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die zijn behandeld met enkel bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die zijn behandeld met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. De radiologische angulatie werd op 4 meetmomenten onderzocht: op het moment van het trauma, na reductie, bij het verwijderen van het gips en bij het laatste klinische onderzoek (6 maanden na baseline). Significante verschillen in angulatie tussen beide groepen werd gevonden op het moment van het verwijderen van het gips: het gemiddelde aantal graden ± SD gemeten anteroposterior radius was in de groep met enkel bovenarmgips 8°± 7° versus 4°± 2° in de groep met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. Het gemiddelde aantal graden gemeten vanaf de laterale zijde van de radius was in de groep met enkel bovenarmgips 13°± 11° versus 6°± 5° in de groep met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden.

 

Daarnaast werden ook significante verschillen in angulatie gevonden tussen beide groepen bij het laatste klinische onderzoek: het gemiddelde aantal graden ± SD anteroposterior radius gemeten was in de groep met enkel bovenarmgips 5°± 4° versus 3°± 2° in de groep met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. Het gemiddelde aantal graden gemeten vanaf de laterale zijde van de radius was in de groep met enkel bovenarmgips 8° ± 5 versus 4°± 2 in de groep met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. We hebben hier enkel de significante verschillen beschreven.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en mogelijke bias doordat de behandelaar en patiënt niet geblindeerd waren.

 

Resultaten gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de arm

De studie van Colarisb (2012) onderzocht de gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de arm bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. Twee maanden na de fractuur was de gemiddelde beperking in graden ± SD in de groep kinderen met enkel bovenarmgips 27,2° ± 21,9° en de groep kinderen met bovenarmgips en fixatie met percutane K-draden 21,9°± 21,4°. Zes maanden na de fractuur was de gemiddelde beperking ± SD in graden voor de kinderen met enkel bovenarmgips 14,3° ± 13,6° en in de groep kinderen met bovenarmgips en fixatie met percutane K-draden 6,9°± 9,4°. Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gemiddelde beperking in pronatie en supinatie van de arm is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en mogelijke bias doordat de behandelaar en patiënt niet geblindeerd waren.

 

Resultaten gemiddelde beperking in flexie/extensie van de elleboog

De studie van Colarisb (2012) onderzocht de gemiddelde beperking in flexie/extensie van de elleboog bij kinderen met gedisloceerde distale metafysaire radiusfracturen. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. Zes maanden na de fractuur was het gemiddelde aantal graden ± SD in de groep kinderen met enkel bovenarmpgips 0,5°± 2,0° en in de groep met bovenarmgips en fixatie met percutane K-draden 0,2°± 2,1°. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat de gemiddelde beperking in flexie/extensie van de elleboog is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en mogelijke bias doordat de behandelaar en patiënt niet geblindeerd waren.

 

Resultaten VAS-score cosmetiek

De studie van Colarisb (2012) onderzocht door middel van een VAS-score de cosmetiek van de pols bij kinderen met een inmiddels genezen gedisloceerde distale metafysaire radiusfractuur. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips en percutane fixatie met K-draden. De gemiddelde ± SD VAS-score die ouders gaven voor de cosmetiek van de gebroken pols was voor de enkel bovenarmgipsgroep 8,5 ± 1,8 en voor de bovenarmgipsgroep met percutane fixatie met K-draden 8,0 ± 2,2. De gemiddelde ± SD VAS-score die de orthopedisch chirurg gaf voor de cosmetiek van de gebroken pols was voor de bovenarmgipsgroep 8,9 ± 8,4 en voor de bovenarmgipsgroep en percutane fixatie met K-draden 8,4 ± 1,3. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cosmetiek is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en mogelijke bias doordat de behandelaar en patiënt niet geblindeerd waren.

 

Resultaten ABILHAND-score

De studie van Colarisb (2012) onderzocht de ABILHAND-score bij kinderen met distale metafysaire radiusfracturen bij hun laatste klinische onderzoek. In deze studie is een groep kinderen die behandeld is met bovenarmgips vergeleken met een groep kinderen die behandeld is met onderarmgips. De gemiddelde ± SD ALBIHAND-score was voor de bovenarmgipsgroep 41,5 ± 1,6 en voor de bovenarmgipsgroep en percutane fixatie met K-draden 41,9 ± 0,4. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. Gemiddelde verschillen tussen groepen en spreidingsmaten waren niet gepresenteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ABILHAND-score is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en mogelijke bias doordat de behandelaar en patiënt niet geblindeerd waren.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende behandelopties van een fractuur aan de pols -distale radius gelet op leeftijd en dislocatie?

 

P: kinderen met een fractuur aan de pols (distale radius of distale antebrachium);

I: gesloten Repositie en gipsbehandeling (4 weken);

C: gesloten Repositie en fixatie met K-draden;

O: functiestoornissen met name pronatie en supinatie; complicaties: infectie, zenuwuitval, peesletsel; cosmetiek; angulatie; malunion; heroperaties.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een fractuur aan de pols -distale radius?

 

P: kinderen met een fractuur een fractuur aan de pols -distale radius;

I: (kinder)fysiotherapie;

C: geen (kinder)fysiotherapie;

O: functieherstel.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende behandelopties van een fractuur aan de distale antebrachium gelet op leeftijd en dislocatie?

 

P: kinderen met een fractuur aan de pols (distale radius of distale antebrachium);

I: gesloten Repositie en gipsbehandeling (4 weken);

C: gesloten Repositie en fixatie met K-draden;

O: functiestoornissen met name pronatie en supinatie; complicaties: infectie, zenuwuitval, peesletsel; cosmetiek; angulatie; malunion; heroperaties.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een fractuur aan de pols (distale radius of distale antebrachium)?

 

P: kinderen met een fractuur aan de pols (distale radius of distale antebrachium);

I: (kinder)fysiotherapie;

C: geen (kinder)fysiotherapie;

O: functieherstel.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en is met relevante zoektermen gezocht naar trials gericht op alle fracturen en kinderen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2472 treffers op. Studies werden voorgeselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: al het vergelijkende onderzoek bij alle fracturen bij kinderen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 253 studies voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut waarbij rekening werd gehouden met de volgende studieselectiecriteria; vergelijkend onderzoek gericht op alle type fracturen bij kinderen. Vervolgens zijn studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: al het vergelijkend onderzoek gericht distale radius en distale antebrachium fracturen bij kinderen. Er werden 25 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Daarnaast is er een additionele search verricht in de databases Medline (OVID) en Embase en is met relevante zoektermen gezocht naar observationeel onderzoek gericht op distale radius en distale antebrachium bij kinderen en adolescenten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De overkoepelende literatuurzoekactie leverde 396 treffers op voor alle typen distale radius en distale antebrachium. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: observationeel vergelijkend onderzoek beschikbaar in Nederlands of Engels, beschrijving van de distale radius of distale antebrachium fractuur bij kinderen, leeftijd patiëntenpopulatie ≤18 jaar en minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden er geen studies voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut.

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Colaris JW, Biter LU, Allema JH, et al. Below-elbow cast for metaphyseal both-bone fractures of the distal forearm in children: a randomised multicentre study. Injury. 2012;43(7):1107-11.
  2. Colarisb JW, Allema JH, Biter LU, et al. Re-displacement of stable distal both-bone forearm fractures in children: a randomised controlled multicentre trial. Injury. 2013;44(4):498-503. doi: 10.1016/j.injury.2012.11.001. Epub 2012 Dec 3. PubMed PMID: 23217981.
  3. Miller BS, Taylor B, Widmann RF, et al. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation of displaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized study. Journal of Pediatric Orthopedics. 2005;25(4):490-4.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Colaris, 2012

 

 

Type of study:

Multicentre randomized controlled trial

 

Setting:

Participating hospitals in the Netherlands:

 

Erasmus Medical Center, Rotterdam

 

HAGA Hospital,The Hague

 

Reinier de Graaf Hospital, Delft

 

Sint-Franciscus Hospital, Rotterdam

 

Source of funding:

 

Not mentioned:

The corresponding author received a grant of 10,800 euro from the Anna Foundation, the Netherlands. The Anna Foundation had no role in study design, data collection, data analysis, data interpretation, writing of the report, or decision to submit the paper for publication. The corresponding author had full access to all the data and had final responsibility for the decision to submit for publication.

 

Inclusion criteria:

Children aged < 16 years with a metaphyseal both-bone

fracture of the distal forearm were invited to participate

 

Exclusion criteria:

- buckle fractures of both the ulna and radius

-fracture sustained longer than one week

- a severe open fracture (Gustilo II and III)

-a relapse fracture in the same location, and - need for reduction according to a priori defined criteria

 

N total at baseline:

Intervention: BEC 35

Control: AEC 31

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 7.1 ± 3.5

C: 7.8 ± 3.6

 

Sex:

I: 56.1% M

C: 48.6% M

 

Groups were comparable at baseline

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Below elbow cast: BEC

 

The included fractures were randomised between 4 weeks of BEC or 4 weeks of AEC. All casts were applied in neutral position and non-circumferential. All children received a sling for at least 1 week. The children were clinically and radiologically evaluated at 1

and 4 weeks after initial trauma by a resident, supervised by an attending orthopaedic or trauma surgeon. A specialist of plaster revised the cast after 1 week. Where necessary, the fractures were

reduced during the period of casting according to the initial reduction criteria (Table 1). Finally, the cast was removed 4 weeks

after initial treatment.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Above elbow cast: AEC

 

Same procedure as BEC

Length of follow-up:

Baseline, 2 months, 6 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N 0 %

 

Control:

N 0 %

 

Incomplete outcome data:

 

At the 2-month measurement

 

Intervention:

N1

Reasons were not given

 

Control:

N 2

Reasons were not given.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mean of limitation of pronation and supination Mean ±SD

 

2 months:

I: 9.1 ± 12.2

C: 10.7 ± 12.2

NS

 

6 months:

I: 4.4 ± 5.8

C: 5.8 ± 9.8

NS

 

Secondary outcomes 6 months

 

Limitation of wrist flexion-extension of the fractured

arm (°) Mean ±SD

 

I: 1.9 ±4.

C: 4 1.0 ±2.7

 

Limitation of elbow flexion-extension of the fractured

arm (°) Mean ±SD

 

I: 0 ±2.5

C: 1.0 ±3.7

NS

 

 

VAS comfort of cast Mean ±SD

I: 8.4 ±1.4

C: 5.6 ±2.7

p = < 0.0001

 

VAS cosmetics fractured arm by parents Mean ±SD

I: 9.4 ±0.9

C: 9.4 ±1.0

NS

 

VAS cosmetics fractured arm by orthopaedic surgeon Mean ±SD

I: 9.7 ±0.6

C: 9.6 ±0.7

NS

 

Total ABILHAND score at final clinical examination

I: 40.7 ±7.1

C: 41.8 ± 0.8

NS

 

Amount of angulation Mean ±SD

 

Trauma

 

anteroposterior ulna

i: 6.5 ±4.1

c: 6.7 ±4.32

 

anteroposterior radius

i: 3.5 ±2.8

c: 4.2 ±3.32

 

lateral ulna

i: 6.9 ±4.8

c: 7.9 ±5.4

 

lateral radius

i: 9.0 ±4.9

c: 8.7 ±5.0

 

cast removal

 

anteroposterior ulna

i: 5.5 ±4.2

c: 6.6 ±4.0

 

anteroposterior radius

i: 4.0 ±3.8

c: 4.3 ±4.2

 

lateral ulna

i: 4.3 ±3.3

c: 5.8 ±4.7

 

lateral radius

i: 11.4 ±6.9

c: 12.2 ±5.8

 

final clinical examination

 

anteroposterior ulna

i:3.3 ±2.6

c: 4.4 ±3.1

 

anteroposterior radius

i: 2.3 ±2.7

c: 2.8 ±2.6

 

lateral ulna

i: 3.3 ±2.6

c: 4.0 ±3.2

 

lateral radius

i: 4.8 ±3.4

c: 6.3 ±5.0

 

No significant differences between the groups were found.

Geen gemiddelde verschillen en spreidingsmaten of F testen zijn van de uitkomstmaten gepresenteerd.

Colaris, 2012

 

 

Type of study:

Multicentre randomized controlled trial

 

Setting:

Participating hospitals in the Netherlands:

 

Erasmus Medical Center, Rotterdam

 

HAGA Hospital,The Hague

 

Reinier de Graaf Hospital, Delft

 

Sint-Franciscus Hospital, Rotterdam

 

Source of funding:

 

Not mentioned:

The corresponding author received a grant of 10,800 euro from the Anna Foundation, the Netherlands. The Anna Foundation had no role in study design, data collection, data analysis, data interpretation, writing of the report, or decision to submit the paper for publication. The corresponding author had full access to all the data and had final responsibility for the decision to submit for publication.

 

Inclusion criteria:

Children aged <16 years who sustained a displaced metaphyseal both-bone fracture of the distal forearm that was stable after closed reduction in the operating room. A fracture was reduced if radius and/or ulna showed displacement on an antero-posterior and/or lateral radiograph.

Displacement of the fracture was based on angulation (>158 for children aged <10 years and >108 for children between 10 and 16 years of age), and/or translation (>half of the bone diameter) and/or any rotation of radius and/or ulna.

 

Exclusion criteria:

Fractures older than 1 week, severe open fractures (Gustilo II and III) and re-fractures. The primary outcome was re-displacement of the fracture. Secondary outcomes were limitation of pronation and supination, limitation of flexion and extension of wrist and elbow, complication rate, complaints in daily life, radiological assessment and cosmetics of the fractured arm.

N total at baseline:

Intervention: AEC 67

Control: AEC+ K-wires 61

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 8.7 ± 3.2

C: 9.0 ± 3.0

 

Sex:

I: 64.8% M

C: 62.7% M

 

Groups were comparable at baseline

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Above elbow cast (AEC):

A surgeon reduced the fracture in the operating room under general anaesthesia with fluoroscopic guidance. After optimal reduction by closed means, the fracture was tested for stability. If the fracture was stable an above elbow cast was given.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

A surgeon reduced the fracture in the operating room under general anaesthesia with fluoroscopic guidance. After optimal reduction by closed means, the fracture was tested for stability. If the fracture was stable the surgeon performed the percutaneous pinning according to a standard technique.10 A small skin incision was made over the radial styloid and blunt dissection of soft tissue was carried down to the bone. A K wire was directed proximally and ulnarly across the fracture site, engaging the opposite cortex. A second K wire was inserted from dorsal to volar across the fracture site through a small incision over the interval between the fourth and fifth dorsal compartments after blunt dissection down to the bone. Injury to the sensory branch of the radial nerve and the extensor tendons was avoided. The K wires were bent, cut and left transcutaneous. In addition, the surgeon applied an AEC in the operation room. Primarily, a stockinet and a layer of wool were applied to protect the skin, bony prominences and K wires. Secondarily a well-fitted plaster slab was applied, which covered approximately two thirds of the circumference of the arm. Finally, a bandage was wrapped around the arm. The elbow was set in 908 of flexion and the wrist in neutral position. All children received a sling for at least 1 week.

 

Length of follow-up:

Baseline, 2 months, 6 months

 

Loss-to-follow-up:

Follow-up rate was 96%

 

Incomplete outcome data:

 

I: N=4

C: N=1

Reasons were not given.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mean of limitation of pronation and supination Mean ±SD

 

2 months:

I: 27.2 ± 21.9

C: 21.9 ± 21.4

NS

 

6 months:

I: 14.3 ± 13.6

C: 6.9 ± 9.4

NS

 

Secondary outcomes 6 months

 

Limitation of wrist flexion-extension of the fractured

arm (°) Mean ±SD

 

I: 4.4 ±6.2

C: 3.8±7.4

NS

 

 

Limitation of elbow flexion-extension of the fractured

arm (°) Mean ±SD

 

I: 0.5 ±2.0

C: 0.2 ±2.1

NS

 

 

 

VAS cosmetics fractured arm by parents Mean ±SD

I: 9.4 ±0.9

C: 9.4 ±1.0

NS

 

VAS cosmetics fractured arm by orthopaedic surgeon Mean ±SD

I: 9.7 ±0.6

C: 9.6 ±0.7

NS

 

Total ABILHAND score at final clinical examination

I: 51.5 ±1.6

C: 41.9 ± 0.4

NS

 

Amount of angulation Mean degrees ±SD

 

Trauma

 

anteroposterior ulna

i: 13 ±12

c: 14 ±11

NS

 

anteroposterior radius

i: 12 ±9

c: 15 ±12

NS

 

lateral ulna

i: 21 ±17

c: 19 ±15

NS

 

lateral radius

i: 21 ±12

c: 22 ±11

NS

 

After reduction

anteroposterior ulna

i: 5 ±4

c: 5 ±4

NS

 

anteroposterior radius

i: 5 ±4

c: 4 ±3

NS

 

lateral ulna

i: 5 ±4

c: 5 ±4

NS

 

lateral radius

i: 7 ±5

c: 5 ±4

NS

 

Cast removal

 

anteroposterior ulna

i: 6 ±4

c: 5 ±4

NS

 

anteroposterior radius

i: 8 ±7

c: 4 ±2

SD

 

lateral ulna

I: 6 ±5

c: 5 ±4

NS

 

lateral radius

i: 13 ±11

c: 6 ±5

SD

 

final clinical examination

 

anteroposterior ulna

i: 4 ±3

c: 4 ±3

 

anteroposterior radius

i: 5 ±4

c: 3 ±2

SD

 

lateral ulna

i: 3 ±3

c: 4±3

 

lateral radius

i: 8 ±5

c: 4 ±2

SD

 

Miller, 2005

 

Type of study:

Semi -Randomized controlled trial

 

 

Setting:

Department of Orthopaedic Surgery, University of Michigan Health

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

age of 10 years or older, skeletal immaturity, and complete fracture of the distal radius metaphysis (defined as located within 4 cm of the distal radius physis) with angulation greater than 30 degrees or complete displacement.

 

Exclusion criteria:

open fractures, history of injury or surgery of the affected wrist, fractures requiring open reduction, and swelling or neurovascular compromise precluding circumferential cast immobilization

 

N total at baseline:

Intervention gips: 18

Control pinnen: 16

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 12.8

C: 12

 

Sex N:

I: 17

C: 14

 

Groups were comparable at baseline

The intervention group received closed reduction and cast immobilization

alone (‘‘casting’’ group),

 

The control group received

closed reduction, percutaneous pin fixation, and cast immobilization

(‘‘pinning’’ group).

 

Percutaneous pinning was performed according to standard technique.22 Following closed reduction, a 5- to 10-mm skin incision was made over the radial styloid and blunt dissection of soft tissues was carried down to bone. The superficial sensory branch of the radial nerve was carefully protected. A 0.045- to 0.625-inch Concept (C)-wire was directed proximally and ulnarly across the fracture site, engaging the opposite cortex. If adequate stability was not achieved with a single wire, a second C-wire was inserted from dorsal to volar across the fracture site through a 5- to 10-mm incision over the interval between the fourth and fifth dorsal extensor compartments. Careful dissection was carried down to bone to avoid inadvertent injury to the extensor digitorum communis and extensor digiti quinti tendons. In the pinning group, six patients (37.5%) required double pin fixation and two (12.5%) required transphyseal pin fixation. In all cases, effort was made to avoid crossing the distal radius physis with wires. Transphyseal pinning was used only in very distal fractures. All wires were cut and left protruding without tension outside the skin for subsequent removal. A well-molded long-arm plaster cast was then applied and overwrapped with fiberglass casting material.

All patients were scheduled for follow-up with clinical

evaluation and radiographs at 1 week, 2 weeks, 4 weeks, 6

weeks, and 6 months after treatment

 

At 4 weeks pins were removed and both groups received short arm casts

Change in fracture angulatie (°)

 

Mean difference whit in the groups 1-4 weeks, Mean

 

I: 2.3

C: 0.8

NS

 

Mean difference whit in the groups 1-4 weeks, Mean

I: 0.23

C:1.1

NS

9 kinderen zijn niet gerandomiseerd

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Colaris, 2012

 

An independent physician randomised the children by sealed

envelopes with varied block sizes.

Likely

Likely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Colarisb, 2012

 

An independent physician randomised the children by sealed

envelopes with varied block sizes. The children, parents and

clinicians were not blinded for randomisation.

Likely

Likely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

 

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Miller, 2005

 

Patients who agreed

to study participation were randomized to a treatment group

via the drawing of sealed envelopes. Patients who declined

participation were treated according to the preference of the attending pediatric orthopaedic surgeon on call (n=9 not randomized).

Likely

Likely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Een flowchart voor de behandeling van polsfracturen is weergegeven in figuur 3.

 

Het verdient aanbeveling om de niet-gedisloceerde fractuur van de distale radius bij het kind te behandelen met onderarmgips. Voor de simpele torusfractuur van de distale radius kan volstaan worden met twee weken onderarmgipsspalk, waarbij zelfs gelijke resultaten worden gezien met brace of zwachtel. Bij een ware fractuur zonder dislocatie van de distale radius bij het kind wordt geadviseerd te behandelen met 3-4 weken onderarmgips.

 

Het verdient aanbeveling om de gedisloceerde en/of geanguleerde fractuur van de distale radius bij het kind te reponeren en vervolgens de fractuur te behandelen met 4 weken onderarmgips. Dit geldt tevens voor de epifysairfractuur of epifysiolyse van de distale radius. De natuur is goed in staat tot remodellering van de distale radius met name in het sagittale vlak. Zo kan bij kinderen onder de 5 jaar zeker 25 graden angulatie van de distale radius nog geaccepteerd worden en bij kinderen van 5 tot 10 jaar zeker 15 graden angulatie. Bij kinderen boven de 10 jaar kan 10 tot 15 graden angulatie nog behandeld worden zonder repositie. Hierbij geldt natuurlijk: hoe jonger het kind, hoe meer angulatie acceptabel is. Dislocatie van een halve schachtbreedte van de radius kan nog geaccepteerd worden. Bij minder dan 50% botcontact van de radius is er reden tot repositie. Bij de besluitvorming speelt de klinische angulatie en cosmetiek ook een rol. Ouders hebben liefst geen kind met een kromme arm, ook al zal “het” er wel uitgroeien.

 

Bij bewezen instabiliteit van de fractuur na repositie (waarbij passieve pronatie of supinatie de fractuur doet disloceren), dient de distale radius gefixeerd te worden met twee percutane K-draden.

 

Als bij gedisloceerde fracturen van de distale radius bij het kind behandeld wordt met onderarmgips na repositie is de kans op secondaire dislocatie in de 10 dagen daarna nog aanwezig (ook bij repositie in anatomische stand). Zodoende dient 7 tot 10 dagen na de repositie een controle X-foto gemaakt te worden, en bij toegenomen dislocatie dient dan alsnog de distale radius gefixeerd te worden met percutane K–draden, na re-repositie. Consolidatie van de distale radiusfractuur bij het kind in gedisloceerde stand is gerelateerd aan pro- en supinatieverlies, hetgeen tijdens de groei niet altijd herstelt.

 

Als na aanvankelijk geslaagde repositie van een gedisloceerde epifysairfractuur (SH 1 en 2) van de distale radius de stand weer afwijkend is na 7 tot 10 dagen, kan beter afgezien worden van herhaalde re-posities. De kans op schade aan de groeischijf neemt dan toe en de remodellering van de natuur zal vrijwel altijd tot een goed cosmetisch en functioneel herstel leiden, omdat de dislocatie zich bevindt in het vlak van de natuurlijke beweging van flexie en extensie.

 

Het verdient aanbeveling om de niet-gedisloceerde fractuur van de distale onderarm bij het kind te behandelen met onderarmgips. Voor de simpele torusfractuur van distale radius en distale ulna kan volstaan worden met twee weken onderarmgips. Bij een ware fractuur zonder dislocatie van de distale radius en distale ulna wordt geadviseerd te behandelen met 4 weken onderarmgips. Behandeling met bovenarmgips heeft geen voordelen en leidt mogelijk zelfs tot meer functieverlies.

 

Het verdient aanbeveling om de gedisloceerde en/of geanguleerde fractuur van de distale onderarm bij het kind te reponeren. Bij kinderen onder de 5 jaar kan angulatie tot 25 graden van de distale radius nog geaccepteerd worden (in het sagittale vlak), en bij kinderen van 5 tot 10 jaar kan zeker 15 graden angulatie van de distale radius nog geaccepteerd worden. Bij kinderen boven de 10 jaar kan 10 tot 15 graden angulatie nog behandeld worden zonder repositie. Hierbij geldt natuurlijk: hoe jonger het kind, hoe meer angulatie acceptabel is. Ook dislocatie tot een halve schachtbreedte van de radius kan nog geaccepteerd worden Bij minder botcontact dan 50 % van de radius is er dus reden tot repositie. De stand van de ulna kan vrijwel altijd geaccepteerd worden.

 

Het heeft de voorkeur van de werkgroep om na repositie van de distale onderarmfractuur op de OK vervolgens de distale radius te fixeren met percutane K-draden. Fixatie geschiedt dan meestal met twee percutane K draden vanaf distaal ingebracht (en soms met een K-draad), ruim buiten de patiënt afgeknipt, waarna nog een onderarmgips wordt aangebracht.

 

Primaire fixatie van de distale radius heeft de voorkeur, omdat de kans op secondaire dislocatie in de 2 weken na de repositie groot is als slechts met gips behandeld wordt.

 

Mocht dus gekozen worden voor primaire behandeling met gips alleen, houd dan rekening met deze grote kans op re-dislocatie!

 

De keuze tot repositie op de SEH of op de OK bepaalt hier dus mede het advies: als de fractuur goed op de SEH gereponeerd kan worden, of moet worden (om bijvoorbeeld logistieke redenen), zal behandeling met gips gegeven worden en de kans op secondaire dislocatie geaccepteerd worden. Bij keuze voor repositie op de OK is het advies om direct na repositie de distale radius te fixeren met K-draden.

 

Het verdient dus aanbeveling de polsfracturen bij kinderen na 7 tot 10 dagen röntgenologisch te controleren (torusfracturen uitgezonderd). De kans op secondaire dislocatie en angulatie van de radius is groot als primair conservatief behandeld is. Deze re-dislocatie in de eerste 10 dagen na het trauma kan leiden tot een standsafwijking die cosmetisch storend is en die leidt tot functieproblemen. Pronatie- en supinatiebeperking kunnen hierbij optreden en dit kan blijvend zijn, ondanks vaak goede röntgenologische remodellering van de standsafwijkingen. Zodoende is er een laagdrempelige indicatie om de distale radius alsnog te fixeren bij secondaire dislocatie bij controle van de conservatief behandelde polsfractuur 7 tot 10 dagen na het ongeval

 

Bij het inbrengen van percutane K-draden in de distale radius is de juiste techniek van belang om locale wondcomplicaties te voorkomen. De draad dient ruim buiten de patiënt afgeknipt te worden om migratie naar de subcutis en locale infectie te voorkomen. Bij de klassieke procedure worden twee draden vanaf distaal gekruist in de radius ingebracht; stabiliteit van de radius kan ook verkregen worden met een enkele ingebrachte K-draad, axiaal vanaf distaal ingebracht.

 

Nabehandeling distale radius en distale onderarm fracturen:

De percutane K-draden kunnen tegelijk met het gips op de gipskamer verwijderd worden circa 4 weken na de fractuur. Een röntgenfoto moet consolidatie bevestigen. Soms is twee weken met gips extra nodig. Dan dient geoefend te worden met name de pro- en supinatie. Als 6 tot 8 weken na trauma de functie niet op gang komt, is (kinder)fysiotherapie geïndiceerd. Ook bij een afwijkend beloop, bewegingsangst of beperkingen in activiteiten en/of participatie van het kind is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie.

 

Bij sterke standsafwijking na behandeling dient de patiënt goed gecontroleerd te worden (soms zelfs 1 tot 2 jaar). Remodellering treedt vaak op, maar persisterend functieverlies is mogelijk.

 

In zeldzame gevallen is er een indicatie voor correctie osteotomie.

 

Figuur 1 K draden bij distale onderarmfractuur na repositie

F1

 

Figuur 2 Re-dislocatie van distale onderarmfractuur, 6 weken na trauma

F2

 

Figuur 3 Flowchart Polsfractuur

F3

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

 

Werkgroep

  • Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
  • Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
  • Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
  • Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
  • Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
  • Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
  • Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
  • Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
  • Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
  • M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF

 

Meelezers

  • M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
  • Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Allema

Chirurg

Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald

geen

geen

Van Enst

Senior Adviseur

Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network

geen

geen

Ivanyi

Revalidatiearts

geen

geen

geen

Kempink

Orthopedisch chirurg

geen

geen

geen

Oostenbroek

Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE

- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg

Oostenbroek

geen

De Ridder

Traumachirurg bij kinderen

geen

geen

geen

Van Rijn

- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis

- Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE

geen

geen

geen

Rövekamp

Kinderarts

geen

geen

geen

Schuuring

(Kinder)fysiotherapeut

geen

geen

geen

Sintenie

Voorzitter werkgroep

- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr
- Faculty Advanced Trauna Life Support, ATLS, onkostenvergoeding 2 dgn/jr
- Faculty Osteosynthesis and Trauma Care cursus, onkostenvergoeding 2 dgn/jr

geen

geen

Van de Kerkhof-van Bon

AIOS spoedeisende hulp arts

Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen

geen

geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.