Behandeling Midschachtfractuur kind

Beoordeeld: 06-03-2019

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de midschacht gelet op leeftijd en dislocatie?

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

a) Conservatief versus reponeren versus operatief?

b) Welke operatietechniek geeft de beste uitkomsten?

c) Is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie/revalidatiearts?

Aanbeveling

Onderarm Midschacht

Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.

Behandel kinderen met een midschacht onderarmfractuur zonder dislocatie conservatief met gips waarbij drie weken bovenarmgips gevolgd door twee tot drie weken onderarmgips de voorkeur heeft.

Reponeer bij een angulatie vanaf 15 graden onder de 10 jaar en vanaf 10 graden boven de 10 jaar. Ook dislocatie leidend tot volledig verlies van botcontact is een indicatie tot repositie.

Behandel kinderen met een gedisloceerde of geanguleerde midschacht onderarmfractuur die stabiel is na repositie conservatief met gips waarbij drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips de voorkeur heeft.

Behandel kinderen met een gedisloceerde of geanguleerde midschacht onderarmfractuur die niet stabiel te reponeren is met osteosynthese. De voorkeur heeft intramedullaire fixatie van radius en ulna met behulp van Elastic Nails (ESIN).

Test de stabiliteit van de repositie door passief de arm te proneren en te supineren; als de stand goed blijft, is de repositie stabiel.

Geef zo nodig aanvullend gips gedurende twee weken als pijnstilling na osteosynthese middels ESIN.

Fixeren van slechts de radius of de ulna met één enkele Elastic Nail is een mogelijk alternatief, indien het andere bot daarbij een goede stand heeft en aanvullend 3 weken gips gegeven wordt.

Gebruik bij voorkeur voor de entree van de pennen bij de ESIN methode de proximale laterale locatie voor de ulna en de distale dorsoradiaire locatie voor de radius. Begraaf de pennen zodanig dat ze net nog subcutaan te voelen zijn.

Controleer de conservatief behandelde midschacht fracturen van de onderarm altijd röntgenologisch na 7 tot 10 dagen; bij verslechtering van de stand kan dan nog worden overgegaan tot osteosynthese.

Controleer het kind met een midschachtfractuur na 6 tot 8 weken op functie en overweeg (kinder)fysiotherapie alleen bij een afwijkend beloop (onder andere bij beperkte pro-/supinatie), bij bewegingsangst of bij beperkingen in activiteiten/participatie van het kind.

Adviseer bij kinderen een sportverbod tot 3 maanden na het ongeval na de behandeling van een midschacht onderarmfractuur in verband met de grote kans op een re-fractuur (met name bij kinderen >10 jaar).

Verwijder de Elastic Nails na circa 6 maanden bij consolidatie.

Overwegingen

Een flowchart voor de behandeling van midschachtfracturen is weergegeven in figuur 8. De behandeling van fracturen van de midschacht van de onderarm bij kinderen is erop gericht om goede fractuurgenezing te bereiken met behoud van de functie van pols en onderarm en behoud van goede cosmetiek van de arm. Voorkomen moet worden dat kinderen pronatie- en/of supinatie-verlies overhouden aan de fractuur of een blijvend kromme arm houden. Benadrukt moet worden dat niet alle standsafwijkingen even goed remodelleren in de groei.

De behandeling van kinderen met een fractuur van de midschacht van de onderarm (radius en ulna dus) zonder dislocatie kan conservatief zijn met gips waarbij drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips de voorkeur heeft. Natuurlijk kan bij jonge kinderen met een beperkte green-stick fractuur ook korter behandeld worden (bijvoorbeeld vier weken). Het is steeds duidelijker dat bovenarmsgips een vals gevoel van extra stabiliteit geeft. Het verdient dus aanbeveling het tweede deel van de gipsbehandeling onderarmgips te geven. Repositie adviseren wij bij een angulatie vanaf 15 graden onder de 10 jaar en vanaf 10 graden boven de 10 jaar. Ook dislocatie leidend tot verlies van botcontact is indicatief tot repositie. Zelfs bij zeer jonge kinderen (<5 jaar) kunnen angulaties van meer dan 15 graden soms tegenvallend remodelleren en leiden tot pro- en supinatieverlies.

Bij kinderen met een licht gedisloceerde of alleen geanguleerde midschacht onderarmfractuur (bijvoorbeeld de klassieke greenstickfractuur) die waarschijnlijk goed, vlot en stabiel te reponeren is, kan deze repositie eventueel op de afdeling SEH geschieden onder pijnstilling door een ervaren arts, maar natuurlijk ook op de OK onder narcose. Als de onderarmfractuur stabiel is na repositie heeft conservatieve therapie met gips de voorkeur, waarbij drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips goede resultaten geeft. Te lang behandelen met bovenarmgips (bijvoorbeeld 6 weken) leidt tot minder goede functie (met name pronatie en supinatie) en leidt niet tot minder re-dislocaties.

Bij kinderen met een sterk gedisloceerde en geanguleerde midschacht onderarmfractuur die waarschijnlijk niet stabiel te reponeren is, dient geen poging tot repositie op de afdeling SEH gedaan te worden. Op de OK onder narcose zal gereponeerd moeten worden, waarna de stabiliteit getest kan worden. Test de stabiliteit door passief de arm te proneren en te supineren; als de stand goed blijft, is de repositie stabiel. Dan kan alsnog gekozen worden voor conservatieve behandeling (drie weken bovenarmgips en drie weken onderarmgips). Reponeer zo snel mogelijk in verband met zwelling, behalve in de nacht. Dus liever vroeg in de avond of vroeg in de ochtend.

Als de midschacht onderarmfractuur instabiel is na repositie, dient osteosynthese te worden verricht ter stabilisatie. De voorkeur heeft intramedullaire fixatie van de radius en de ulna met behulp van Elastic Nails (ESIN). Voor het inbrengen van de pen in de radius kan een distale dorsale entree gekozen, de groeischijf vermijdend en de oppervlakkige tak van n. radialis vermijdend. Voor de pen in de ulna kiest men een proximale (laterale) entree, waarbij de groeischijf vermeden wordt. De pennen worden subcutaan begraven.

Als de Elastic Nails (ESIN) perfect zijn ingebracht is gipsbehandeling niet noodzakelijk, maar in de praktijk wordt aanvullend gips gedurende twee weken als pijnstilling vaak gegeven na de osteosynthese.

Fixeren van slechts de radius of de ulna met een enkele Elastic Nail is een mogelijk alternatief, indien het andere bot daarbij een goede stand heeft en aanvullend 3 weken gips gegeven wordt.

Beseft moet worden dat soms het opvoeren van de Elastic Nail (ESIN) onder doorlichting niet goed lukt, en dat open repositie noodzakelijk is.

Als alternatief voor osteosynthese met ESIN wordt soms gekozen voor plaat-osteosynthese bij kinderen. Dit heeft niet de voorkeur. Het geeft weliswaar dezelfde resultaten wat betreft fractuurgenezing en functieherstel als fixatie met Elastic Nails, maar de cosmetische resultaten zijn minder goed en het weke delen trauma is groter, ook bij verwijderen van het materiaal.

Het is noodzakelijk om alle kinderen met een midschacht fractuur van de onderarm röntgenologisch te controleren na 7 tot 10 dagen. Bij verslechtering van de stand na conservatieve behandeling kan dan nog worden overgegaan tot osteosynthese. En na primaire osteosynthese kan gecontroleerd worden of revisie nodig is.

Er is geen literatuur bekend over de indicatie/het effect van (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een midschacht fractuur. Bij een afwijkend beloop zoals functieverlies (met name beperkte pro-/supinatie na 6 weken) of zenuwletsel, bewegingsangst of beperkingen in activiteiten/participatie van het kind ziet de werkgroep een indicatie voor het opstarten van kinderfysiotherapeutische begeleiding.

Remodellering van standsafwijkingen die nog bestaan 6 weken na het ongeval zal des te beter geschieden als het kind jong is (<10 jaar). Het heeft de voorkeur de patiënt goed te vervolgen bij pro- en supinatie verlies en persisterende standsafwijkingen. Indien er functionele beperkingen blijven, kan correctie osteotomie overwogen worden.

Refracturen treden opvallend vaak op na behandelde midschacht fracturen van de onderarm bij kinderen, ook als deze goed geconsolideerd lijken te zijn na 6 weken. Het verdient aanbeveling een sportverbod te adviseren tot 3 maanden na het ongeval in verband met deze grote kans op een re-fractuur, met name bij kinderen ouder dan 10 jaar. Het gaat dan vooral om het risico bij vallen (zoals bij voetbal en judo), waarbij bijvoorbeeld fietsen en zwemmen wel toegestaan kunnen worden.

Figuur 7 midschacht onderarmfractuur, instabiel: osteosynthese met ESIN

Figuur 8 Flowchart Midschacht onderarmfractuur

Onderbouwing

Achtergrond

Bij de behandeling van midschachtfracturen bij kinderen is het onduidelijk bij welke kinderen er geopereerd moet worden en welke methode hiervoor moet worden toegepast. Er bestaat tevens onduidelijkheid bij de conservatieve behandeling over welke methode moet worden toegepast (bovenarmgips of onderarmgips; lengte/ duur van de gipsbehandeling). Daarbij is er onduidelijkheid of (kinder)fysiotherapie zinvol is bij de behandeling van midschachtfracturen bij kinderen. Duidelijkheid over de behandeling zal de complicaties (verlies van pronatie en/of supinatie; wondproblemen; neurapraxie; refracturen; verminderde cosmetiek) kunnen voorkomen en het patiëntcomfort kunnen verbeteren.

Conclusies

1.1

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de functiestoornis van de onderarm (pronatie en supinatie) niet verschilt tussen het toepassen van zes weken bovenarm gips vergeleken met drie weken bovenarm gips gevolgd door drie weken onderarmgips bij kinderen met een midschachtfractuur zonder dislocatie.

Bronnen (Colaris, 2013a)

1.2

Redelijk

GRADE

Het voorkomen van complicaties verschilt waarschijnlijk niet tussen het toepassen van zes weken bovenarm gips vergeleken met drie weken bovenarm gips gevolgd door drie weken onderarmgips bij kinderen met een midschachtfractuur zonder dislocatie.

Bronnen (Colaris, 2013a)

1.3

Redelijk

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de angulatie niet verschilt tussen het toepassen van zes weken bovenarm gips vergeleken met drie weken bovenarm gips gevolgd door drie weken onderarmgips bij kinderen met een midschachtfractuur zonder dislocatie.

Bronnen (Colaris, 2013a)

1.4

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de cosmetiek van de onderarm niet verschilt tussen het toepassen van zes weken bovenarm gips vergeleken met drie weken bovenarm gips gevolgd door drie weken onderarmgips bij kinderen met een midschachtfractuur zonder dislocatie.

Bronnen (Colaris, 2013a)

2.1

Laag

GRADE

Bronnen (Colaris, 2013b)

2.2

Redelijk

GRADE

Bronnen (Colaris, 2013b)

2.3

Redelijk

GRADE

Het voorkomen van secundaire dislocaties verschilt waarschijnlijk niet tussen het toepassen van zes weken bovenarm gips vergeleken met drie weken bovenarm gips gevolgd door drie weken onderarmgips bij kinderen met een gedisloceerde en na repositie stabiele midschachtfractuur.

Bronnen (Colaris, 2013b)

2.4

Redelijk

GRADE

Het voorkomen van secundaire reposities verschilt waarschijnlijk niet tussen het toepassen van zes weken bovenarm gips vergeleken met drie weken bovenarm gips gevolgd door drie weken onderarmgips bij kinderen met een gedisloceerde en na repositie stabiele midschachtfractuur.

Bronnen (Colaris, 2013b)

2.5

Redelijk

GRADE

Bronnen (Colaris, 2013b)

2.6

Laag

GRADE

Bronnen (Colaris, 2013b)

3.1

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de functiestoornis van de onderarm (pronatie en supinatie) niet verschilt tussen het toepassen van een enkele of twee intramedullaire pennen bij de operatie van een gedisloceerde en na repositie onstabiele midschachtfractuur bij kinderen.

Bronnen (Colaris, 2013c)

3.2

Redelijk

GRADE

Het aantal kinderen met meer dan één complicatie verschilt waarschijnlijk niet tussen het toepassen van een enkele of twee intramedullaire pennen bij de operatie van een gedisloceerde en na repositie onstabiele midschachtfractuur.

Bronnen (Colaris, 2013c)

3.3

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de cosmetiek van de onderarm niet verschilt tussen het toepassen van een enkele of twee intramedullaire pennen bij de operatie van een gedisloceerde en na repositie onstabiele midschachtfractuur bij kinderen.

Bronnen (Colaris, 2013c)

4.1

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is op de functie van de onderarm bij het toepassen van intramedullaire pennen vergeleken met platen en schroeven als fixatie techniek bij midschachtfracturen van de onderarm bij kinderen.

Bronnen (Baldwin, 2014)

4.2

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is op het voorkomen van (grote) complicaties bij het toepassen van intramedullaire pennen vergeleken met platen en schroeven als fixatie techniek bij midschachtfracturen bij kinderen.

Bronnen (Baldwin, 2014)

4.3

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is op het voorkomen van non-unions bij het toepassen van intramedullaire pennen vergeleken met platen en schroeven als fixatie techniek bij midschachtfracturen bij kinderen.

Bronnen (Baldwin, 2014)

4.4

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker wat het effect is op het voorkomen van delayed unions bij het toepassen van intramedullaire pennen vergeleken met platen en schroeven als fixatie techniek bij midschachtfracturen bij kinderen.

Bronnen (Baldwin, 2014)

4.5

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of de cosmetiek beter is bij het toepassen van intramedullaire pennen vergeleken met platen en schroeven als fixatie techniek bij midschachtfracturen bij kinderen.

Bronnen (Baldwin, 2014)

4.6

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of de noodzaak van het verwijderen van osteosynthese hoger is bij het toepassen van intramedullaire pennen vergeleken met platen en schroeven als fixatie techniek bij midschachtfracturen bij kinderen.

Bronnen (Baldwin, 2014)

Samenvatting literatuur

1) Conservatieve behandeling bij midschachtfracturen zonder dislocatie: gipsbehandeling bovenarmgips versus onderarmgips

Beschrijving studie

Eén niet-geblindeerde RCT vergeleek twee conservatieve behandelingen bij midschachtfractuur zonder dislocatie en repositie bij kinderen. Zes weken bovenarmgips werd vergeleken met drie weken bovenarmgips en drie weken onderarmgips. Er werd een groep kinderen onderzocht met midschachtfracturen zonder dislocatie met 23 kinderen in de groep met bovenarmgips + onderarmgips en 24 in de groep met bovenarmgips (Colaris, 2013a). De volgende uitkomstmaten werden beschreven: pronatie en supinatie na 2 en 6 maanden, complicaties, angulatie en cosmetiek.

Resultaten

1.1) Functiestoornis onderarm: pronatie en supinatie na 2 en 6 maanden

Pro- en supinatie werd beoordeeld door één orthopedische chirurg die niet betrokken was bij de behandeling (niet geblindeerd) met behulp van een standaard procedure en een graderings systeem van Daruwalla. De gemiddelde (sd) limitatie voor pro- en supinatie in graden in de groep met alleen bovenarmgips was 27,9° ± 22,1 na 2 maanden en 17,8° ± 16,1 6 maanden na de fractuur. De gemiddelde (sd) limitatie voor pro- en supinatie in graden in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips was 20,8° ± 17,9 na 2 maanden en 11,3° ± 11,5 6 maanden na de fractuur. De verschillen waren niet significant na correctie voor leeftijd, dominante arm en type fractuur. (Colaris, 2013a).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pronatie en supinatie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde studie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

1.2) Complicaties

Het totaal aantal complicaties in de groep met alleen bovenarmgips is 8 (33%) en in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips 9 (39%). De gevonden complicaties waren re-fractuur, tijdelijke zenuwuitval, verplaatsing tijdens gipsbehandeling en wond dehiscentie na intramedullaire pennen. Dit verschilde niet significant tussen de twee groepen. (Colaris, 2013a).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Er is niet extra afgewaardeerd vanwege de relatieve objectiviteit van de uitkomstmaat complicaties. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘matig’.

1.3) Angulatie

Radiografische angulaties, radioulnar angulatie (AP ulna, AP radius) en sagittal angulatie (Laterale ulna, Laterale radius), werden gemeten meteen na het trauma, na verwijdering van het gips en na zes maanden. Er werden geen radiografische angulatie verschillen gevonden tussen de groep met alleen bovenarmgips en de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips. (Colaris, 2013a).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde studie en onduidelijke statistiek) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

1.4) Cosmetiek

Cosmetiek werd uitgevraagd bij zowel de ouders als chirurg met een visuele analoge schaal (VAS) waarbij de maximum score gelijk is aan de cosmetiek van de arm zonder fractuur.

De gemiddelde (sd) VAS-score voor cosmetiek in de groep met alleen bovenarmgips was 8,1 ± 2,6 beoordeeld door de ouders en 7,4 ± 2,6 beoordeeld door de chirurg. De gemiddelde (SD) VAS-score voor cosmetiek in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips was 7,4 ± 2,6 beoordeeld door de ouders en 7,9 ± 2,2 beoordeeld door de chirurg. De verschillen waren niet significant (Colaris, 2013a).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cosmetiek is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde studie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

2) Conservatieve behandeling bij midschachtfracturen met dislocatie en repositie: gipsbehandeling bovenarmgips versus onderarmgips

Beschrijving studie

Eén niet-geblindeerde RCT vergeleek twee conservatieve behandelingen bij een gedisloceerde midschacht fractuur die na repositie stabiel was bij kinderen. Zes weken bovenarmgips werd vergeleken met drie weken bovenarmgips en drie weken onderarmgips. Er werd een groep kinderen onderzocht met midschachtfracturen die na repositie stabiel bleven met 65 kinderen in de groep met onderarmgips en 62 in de groep met bovenarmgips (Colaris, 2013b). De volgende uitkomstmaten werden beschreven: Pronatie en supinatie na 2 en 6 maanden, complicaties, dislocatie, repositie, angulatie en cosmetiek.

2.1) Functiestoornis onderarm: pronatie en supinatie na 2 en 6 maanden

De gemiddelde (range) limitatie voor pro- en supinatie in graden in de groep met alleen bovenarmgips was 28° (0 tot 72) na 2 maanden en 18° (0 tot 50) 6 maanden na de fractuur. De gemiddelde (range) limitatie voor pro- en supinatie in graden in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips was 21° (0 tot 57) na 2 maanden en 11° (0 tot 34) 6 maanden na de fractuur. De verschillen waren niet significant na correctie voor leeftijd, dominante arm en type fractuur (Colaris, 2013b).

Bewijskracht van de literatuur

2.2) Complicaties

Het totaal aantal complicaties in de groep met alleen bovenarmgips is 32 (52%) en in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips 25 (39%). De gevonden complicaties waren re-fractuur, tijdelijke zenuwuitval, verplaatsing tijdens gipsbehandeling, non-union en ontvelling van de elleboog vouw. Dit verschilde niet significant tussen de twee groepen (Colaris, 2013b).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘matig’.

2.3) Secundaire dislocatie

Het percentage kinderen met een secundaire dislocatie in de groep met alleen bovenarmgips is 37% en in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips 31%. Dit verschilde niet significant tussen de twee groepen (Colaris, 2013b).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat secundaire dislocatie is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘matig’.

2.4) Secundaire repositie

Het percentage kinderen met een secundaire repositie in de groep met alleen bovenarmgips is 11% en in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips 3%. Dit verschilde niet significant tussen de twee groepen (Colaris, 2013b).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat secundaire repositie is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘matig’.

2.5) Angulatie

Radiografische angulaties, radioulnar angulatie (AP ulna, AP radius) en sagittal angulatie (Laterale ulna, Laterale radius), werden gemeten meteen na het trauma, na repositie, na verwijdering van het gips en na zes maanden. Er werden geen radiografische angulatie verschillen gevonden tussen de groep met alleen bovenarmgips en de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips (Colaris, 2013b).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat angulatie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde studie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

2.6) Cosmetiek

De gemiddelde (sd) VAS-score voor cosmetiek in de groep met alleen bovenarmgips was 7,8 ± 2,2 beoordeeld door de ouders en 8,0 ± 2,0 beoordeeld door de chirurg. De gemiddelde (sd) VAS-score voor cosmetiek in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips was 8,6 ± 1,9 beoordeeld door de ouders en 8,9 ± 1,6 beoordeeld door de chirurg. De verschillen waren niet significant (Colaris, 2013b).

Bewijskracht van de literatuur

3) Operatieve behandeling bij gedisloceerde en na repositie onstabiele midschachtfracturen: enkele versus dubbele intramedullaire pen

Beschrijving studie

Eén niet geblindeerde RCT vergelijkt twee operatieve behandelingen, een enkele intramedullaire pen (n=11) werd vergeleken met een intramedullaire pen (n=13), in beide botten van de onderarm. Er werd een groep kinderen onderzocht met midschachtfracturen die na repositie onstabiel waren met 11 kinderen in de enkele pingroep en 13 in de dubbele pingroep (Colaris, 2013c). De volgende uitkomstmaten werden beschreven: Pronatie en supinatie na 2 en 6 maanden, complicaties en cosmetiek.

3.1) Functiestoornis onderarm: pronatie en supinatie na 2 en 6 maanden

De mediaan (IQR) limitatie voor pro- en supinatie in graden in de groep met alleen bovenarmgips was 20° (15) na 2 maanden en 10° (15) 6 maanden na de fractuur. De gemiddelde (sd) limitatie voor pro- en supinatie in graden in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips was 25° (23) na 2 maanden en 10° (20) 6 maanden na de fractuur. Er zijn geen statistische toetsen gepresenteerd om het verschil te testen (Colaris, 2013c).

Bewijskracht van de literatuur

3.2) Complicaties

Het percentage kinderen met meer dan één complicatie in de groep met alleen bovenarmgips is 36.4% en in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips 30.4%. Er zijn geen statistische toetsen gepresenteerd om het verschil te testen (Colaris, 2013c).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘matig’.

3.3) Cosmetiek

De gemiddelde (IQR) VAS-score voor cosmetiek in de groep met alleen bovenarmgips was 8,3 (2,4) beoordeeld door de ouders en 8,8 (1,5) beoordeeld door de chirurg. De gemiddelde (SD) VAS-score voor cosmetiek in de groep met drie weken bovenarmgips gevolgd door drie weken onderarmgips was 8,5 (2,8) beoordeeld door de ouders en 7,7 (3,9) beoordeeld door de chirurg. Er zijn geen statistische toetsen gepresenteerd om het verschil te testen (Colaris, 2013c).

Bewijskracht van de literatuur

4) Operatieve behandeling: intra medullaire pen versus platen en schroeven

Beschrijving studies

In een systematische literatuur review werden 12 observationele retrospectieve studies beschreven die fixatie door middel van een intra medullaire pen vergeleken met platen en schroeven bij midschachtfracturen bij kinderen en adolescenten (Baldwin, 2014). De volgende uitkomstmaten werden beschreven: functionele uitkomst, (grote) complicaties, non-unions, delayed unions, cosmetiek en het verwijderen van osteosynthese materiaal.

Resultaten

4.1) Functionele uitkomst

Acht studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden functionele uitkomsten met in totaal 404 patiënten. De functionele uitkomst is gedefinieerd met behulp van aangepaste Price criteria waarbij excellente uitkomsten (geen klachten bij dagelijkse activiteit/ <10° range of motion) werden vergeleken met niet excellente uitkomsten. Er bleek geen verschil in de functionele uitkomst tussen de patiënten behandeld middels platen en schroeven versus patiënten behandeld middels intramedullaire pennen, met een gepooled RR van 0,92 (95% CI 0,83 tot 1,02), p=0,12 (Baldwin, 2014).

Figuur 1

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionele uitkomst is met 1 niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (niet gecorrigeerd voor confounders en verschillen of onduidelijkheid over follow-up). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

4.2) Complicaties

Grote complicaties waren non-union, falen van het osteosynthese materiaal, diepe infectie, compartimentsyndroom, ongeplande terugkeer naar de OK meteen na de postoperatieve periode, re-fractuur, zenuwuitval, neuropathie, Complex regionaal pijn syndroom type 1 en arteriële schade. Kleine complicaties waren alle overige complicaties (Baldwin, 2014).

4.2.1) Alle complicaties

Alle 12 studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden complicaties bij in totaal 525 patiënten. Er bleek geen verschil in het voorkomen van complicaties tussen de patiënten behandeld middels platen en schroeven versus patiënten behandeld middels intramedullaire pennen, met een gepooled RR van 0,90 (95% CI 0,64 tot 1,27), p=0,56 (Baldwin, 2014).

Figuur 2

4.2.2) Grote complicaties

Alle 12 studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden grote complicaties bij in totaal 525 patiënten. Er bleek geen verschil in het voorkomen van complicaties tussen de patiënten behandeld middels platen en schroeven versus patiënten behandeld middels intramedullaire pennen, met een gepooled RR van 0,72 (95% CI 0,33 tot 1,53), p=0,39 (Baldwin, 2014).

Figuur 3

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 1 niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (niet gecorrigeerd voor confounders en verschillen of onduidelijkheid over follow-up). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

4.3) Non-unions

Alle 12 studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden over non-unions met in totaal 525 patiënten. Er bleek geen verschil in het voorkomen van non-unions tussen de patiënten behandeld middels platen en schroeven versus patiënten behandeld middels intramedullaire pennen, met een gepooled RR van 0,92 (95% CI 0,30 tot 2,85), p=0,89 (Baldwin, 2014).

Figuur 4

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat non-unions is met 1 niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (niet gecorrigeerd voor confounders en verschillen of onduidelijkheid over follow-up). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

4.4) Delayed unions

Alle 12 studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden over delayed unions bij in totaal 525 patiënten. Er bleek geen verschil in het voorkomen van delayed unions tussen de patiënten behandeld middels platen en schroeven versus patiënten behandeld middels intramedullaire pennen, met een gepooled RR van 0,38 (95% CI 0,13 tot 1,11), p=0,08 (Baldwin, 2014).

Figuur 5

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat delayed unions is met 1 niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (niet gecorrigeerd voor confounders en verschillen of onduidelijkheid over follow-up). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

4.5) Cosmetiek

Twee studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden over cosmetiek met in totaal 96 patiënten. Er was een significant verschil in cosmetiek tussen de patiënten behandeld middels platen en schroeven versus patiënten behandeld middels intramedullaire pennen, met een gepooled RR van 3,39 (95% CI 1,76 tot 6,52), p=0,0003, in het voordeel van de intramedullaire pin (Baldwin, 2014).

Figuur 6

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat non-unions is met 2 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (niet gecorrigeerd voor confounders en verschillen of onduidelijkheid over follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’

4.6) Verwijderen osteosynthese materiaal

Vier studies van de review van Baldwin (2014) rapporteerden over de noodzaak van het verwijderen van osteosynthese materiaal met in totaal 151 patiënten. In de groep behandeld middels platen en schroeven werd 50% van het materiaal verwijderd, in de groep behandeld middels intramedullaire pennen werd 94% van het materiaal verwijderd. Dit was een significant verschil, p=0.001 (Baldwin, 2014).

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat verwijderen osteosynthese materiaal is met 2 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (niet gecorrigeerd voor confounders en verschillen of onduidelijkheid over follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’

4.7) Fysiotherapie

Er werden geen studies geïncludeerd over de indicatie/het effect van (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een midschachtfractuur.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een repositie en 6 weken bovenarmgips bij een midschachtfractuur bij kinderen ten opzichte van repositie en onderarmgips, gelet op de leeftijd en dislocatie?

P: kinderen met een fractuur aan de midschacht van de onderarm;

I: repositie en gipsbehandeling, 6 weken bovenarmsgips;

C: andersoortige behandelopties: Repositie en gipsbehandeling, onderarmsgips;

O: functiestoornis onderarm, met name pronatie en supinatie (ROM), complicaties: zenuwuitval, cosmetiek, klinische angulatie, heroperatie, re-fractuur, malunion.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een repositie en 6 weken bovenarmgips bij een midschachtfractuur bij kinderen ten opzichte van repositie en fixatie met 1 of 2 Elastic Nail (ESIN), gelet op de leeftijd en dislocatie?

P: kinderen met een fractuur aan de midschacht van de onderarm;

I: repositie en gipsbehandeling, 6 weken bovenarmsgips;

C: repositie en fixatie met 1 of 2 Elastic Nail;

O: functiestoornis onderarm, met name pronatie en supinatie (ROM), complicaties: zenuwuitval, infectie, cosmetiek, klinische angulatie, heroperatie, verwijderen osteosynthese materiaal, re-fractuur, malunion.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een repositie en 6 weken bovenarmgips bij een midschachtfractuur bij kinderen ten opzichte van andere osteosyntheses, zoals plaat repositie, gelet op de leeftijd en dislocatie?

P: kinderen met een fractuur aan de midschacht van de onderarm;

I: repositie en gipsbehandeling, 6 weken bovenarmsgips;

C: andere osteosyntheses, zoals plaat repositie;

Wat zijn de (on)gunstige effecten van fixatie met een intramedullaire pen bij operatie van een instabiele midschachtfractuur bij kinderen ten opzichte van ander osteosynthese materiaal, zoals plaat osteosynthese, gelet op de leeftijd en dislocatie?

P: kinderen met een instabiele fractuur aan de midschacht van de onderarm;

I: intramedullaire pen operatie techniek;

C: andere osteosyntheses, zoals plaat osteosynthese;

Wat zijn de (on)gunstige effecten van (kinder)fysiotherapie bij kinderen met een fractuur aan de midschacht?

P: kinderen met een fractuur aan de midschacht van de onderarm;

I: (kinder)fysiotherapie;

C: geen (kinder)fysiotherapie;

O: functieherstel.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar trials gericht op alle typen fracturen bij kinderen en adolescenten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De overkoepelende literatuurzoekactie leverde 2472 treffers op voor alle typen fracturen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 253 studies voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut waarbij rekening werd gehouden met de volgende studieselectiecriteria; vergelijkend onderzoek gericht op alle type fracturen bij kinderen. Studies werden vervolgens geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studiedesign (systematische literatuur review of (quasi) RCT), full-tekst beschikbaar in Nederlands of Engels, beschrijving van radiushals, midschacht of Galeazzi/Monteggiafractuur bij kinderen, leeftijd patiëntenpopulatie ≤18 jaar en minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden vervolgens 22 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 4 studies definitief geselecteerd.

Daarnaast is er additionele search verricht in de databases Medline (OVID) en Embase en is met relevante zoektermen gezocht naar observationeel onderzoek gericht op onderarmfracturen bij kinderen en adolescenten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Deze literatuurzoekactie leverde 1076 treffers op voor alle typen ondarmfracturen. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: observationeel vergelijkend onderzoek beschikbaar in Nederlands of Engels, beschrijving van radiushals, midschacht of Galeazzi/Monteggiafractuur bij kinderen, leeftijd patiëntenpopulatie ≤18 jaar en minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden er 3 studies voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut. Op basis van titel en abstract werden vervolgens 0 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 0 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd.

Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Colaris JW, Reijman M, Allema JH, et al. Early conversion to below-elbow cast for non-reduced diaphyseal both-bone forearm fractures in children is safe: preliminary results of a multicentre randomised controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2013a;133(10):1407-14. doi: 10.1007/s00402-013-1812-8. Epub 2013 Jul 17. PubMed PMID: 23860674.
Colaris JW, Allema JH, Biter LU, et al. Conversion to below-elbow cast after 3 weeks is safe for diaphyseal both-bone forearm fractures in children. Acta Orthop. 2013b;84(5):489-94. doi: 10.3109/17453674.2013.850010. Epub 2013 Oct 31. PubMed PMID: 24171685; PubMed Central PMCID: PMC3822135.
Colaris J, Reijman M, Allema JH, et al. Single-bone intramedullary fixation of unstable both-bone diaphyseal forearm fractures in children leads to increased re-displacement: a multicentre randomised controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2013c;133(8):1079-87. doi: 10.1007/s00402-013-1763-0. Epub 2013 May 7. PubMed PMID: 23649400.
Baldwin K, Morrison MJ 3rd, Tomlinson LA, et al. Both bone forearm fractures in children and adolescents, which fixation strategy is superior - plates or nails? A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Orthop Trauma. 2014;28(1):e8-e14. doi: 10.1097/BOT.0b013e31829203ea. Review. PubMed PMID: 23542745.

Evidence tabellen

Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de midschacht gelet op leeftijd en dislocatie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Colaris, 2013a

Type of study:

Non-blinded randomised controlled trial

Setting:

Multicentre (4 ED from 4 hospitals)

Country: The Netherlands

Source of funding: Grant via Anna Foundation

Inclusion criteria:

children with an age <16 years who sustained a dia-physeal both-bone forearm fracture without need for reduction. The criteria for reduction were a priori defined

Exclusion criteria:

Fractures older than 1 week, severe open fractures (Gustilo II and III) and re-fractures.

N total at baseline:

AEC: 24

AEC+BEC: 23

Important prognostic factors²:

age ± SD:

AEC: 6.5 ± 3.5

AEC+BEC: 6.2 ± 3.4

Sex: % M

AEC: 56.5

AEC+BEC: 41.7

Groups were comparable at baseline

Above Elbow Cast (AEC)

Trained nurses applied the AEC: first, a stockinet and layer of wool were applied to protect the skin and bony prominences. Then, a well-fitted plaster slab was applied which covered about 2/3 of the circum-ference of the arm. Finally, a bandage was wrapped around the arm. The elbow was set in 90° of flexion and the forearm in neutral position. All children received a sling for at least 1 week. The children visited a

surgeon at 1, 3 and 6 weeks after the initial trauma. A cast technician revised and renewed the casts where necessary.

Finally, the cast was removed 6 weeks after initial treatment.

AEC+BEC

3 weeks of Above Elbow Cast (AEC) as in intervention group followed by 3 weeks of Below Elbow Cast (BEC)

In children allocated to BEC, the cast technician applied a circumferential BEC after 3 weeks; this BEC allowed free

movement of the elbow joint. Finally, the cast was removed 6 weeks after initial treatment.

Length of follow-up:

6 months

Loss-to-follow-up:

AEC: N=0 (0%)

AEC+BEC: N=2 (9%)

Reasons: not described (1 patients missed the first examination and 1 patient the second examination)

Incomplete outcome data:

AEC: N=0 (%)

AEC + BEC: N=2 (9%)

Reasons: not described (1 patients missed the first examination and 1 patient the second examination)

Excluded from part of analysis

Primary outcome:

Mean limitation±SD (°) of pronation and supination after 2 mo

AEC: 27.9 ± 22.1

AEC+BEC: 20.8 ± 17.9

Mean limitation±SD (°) of pronation and supination after 6 mo

AEC: 17.8 ± 16.1

AEC+BEC: 11.3 ± 11.5

No significant differences after correction for age, dominant arm and type of fracture radius.

Secondary outcomes:

Cosmetics fractured arm

Mean VAS±SD by parents

AEC: 8.1 ± 2.6

AEC+BEC: 7.4 ± 2.6

Mean VAS±SD by surgeon

AEC: 8.1 ±1.9

AEC+BEC: 7.9 ± 2.2

Total complications, n

AEC: n=9

AEC+BEC: n=8

Displacement during cast

AEC: 5

AEC+BEC: 6

Re-fracture

AEC: 2

AEC+BEC: 2

Transient neuropraxia

AEC: 1

AEC+BEC: -

Wound dehiscence after intramedullary nails

AEC: 1

AEC+BEC: -

For all of the above secondary outcomes: no significant differences between 2 groups

Angulation (radiological):

radioulnar angulation (AP ulna, AP radius) and sagittal angulation (Lateral ulna, Lateral radius) presented in degrees as mean ± sd)

AEC:	Trauma	Removal of cast	Final
AP ulna	6 ± 3	5 ± 4	5 ± 4
AP radius	7 ± 4	5 ± 4	4 ± 4
Lateral ulna	11 ± 6^a	5 ± 4	4 ± 4^a
Lateral radius	11 ± 5	11 ± 5^a	9 ± 4^a

AEC + BEC	Trauma	Removal of cast	Final
AP ulna	8 ± 7	6 ± 5	5 ± 4
AP radius	8 ± 6	8 ± 6	7 ± 6
Lateral ulna	11 ± 12	7 ± 5	7 ± 5
Lateral radius	15 ± 11	13 ± 7^a	11 ± 6^a

^a Sign difference within one group

Colaris, 2013b

Type of study:

Non-blinded randomised controlled trial

Setting:

Multicentre (4 ED from 4 hospitals)

Country: The Netherlands

Source of funding: Grant via Anna Foundation/ NOREF, the Netherlands.

Inclusion criteria:

children aged <16 years who sustained a dis-placed dia-physeal both-bone forearm fracture that was stable after reduction.

The criteria for reduction were a priori defined. A diaphyseal fracture was defined as a fracture in the shaft of the bone between the distal and proximal metaphysis.

After optimal closed reduction by a surgeon, the fracture was tested for stability. A

fracture was defined as unstable if full pronation and supination of the proximal forearm caused re-displacement of the fracture under fluoroscopic vision. This test for stability is subjective.

Exclusion criteria:

Unstable fractures, fractures older than 1 week, severe open fractures (Gustilo II and III) and re-fractures.

N total at baseline:

AEC: 62

AEC+BEC: 65

Important prognostic factors²:

age ± SD:

AEC: 8.7 ± 3.3

AEC+BEC: 7.1 ± 2.9

Sex: % M

AEC: 69

AEC+BEC: 68

Dominant arm fractured %

AEC: 24

AEC+BEC: 52

Fracture type, radius, %

Greenstick

AEC: 34

AEC+BEC: 58

Complete

AEC: 66

AEC+BEC: 42

Groups were not comparable at baseline. There were substantial differences in age, dominant arm fractured, and fracture type of the

radius.

Above Elbow Cast (AEC)

The surgeon applied an AEC in the operation room. First, a stockinet and layer of wool were applied to protect the skin and bony prominences. Then, a well-fitted plaster slab was applied which covered approximately two-thirds of the circumference of the arm. Finally, a bandage was wrapped around the arm. The elbow was set in 90 degrees of flexion and the forearm in neutral position. All children received a sling for at least 1 week. A cast technician revised this plaster cast to circum-ferential plaster cast after 1 week and applied a new circumferential synthetic cast after 3 weeks, again above the elbow.

Fracture displacement, as defined by the loss of

reduction according to the primary reduction criteria required new fracture reduction. Finally, the cast was removed 6 weeks after initial treatment.

3 weeks of Above Elbow Cast followed by 3 weeks of Below Elbow Cast (AEC+BEC)

cast after 3 weeks, extended only to the elbow.

Fracture displacement, as defined by the loss of

reduction according to the primary reduction criteria

required new fracture reduction. Finally, the cast was removed 6 weeks after initial treatment.

Length of follow-up:

6 months

Loss-to-follow-up:

AEC: N=4 (6%)

Reasons: not described (2 patients missed the first examination,1 patient the second examination, and 1 both)

AEC+ BEC: N=5 (%)

Reasons: not described (4 patients missed the first examination and 1 patient the second examination)

Incomplete outcome data:

AEC: N=0 (%)

AEC + BEC: N=2 (7%)

Reasons: not described (1 patients missed the first examination and 1 patient the second examination)

Excluded from part of analysis

Primary outcome:

Mean limitation (°) of pronation and supination after 2 mo

AEC: 28 (0-72)

AEC+BEC: 21 (0-57)

Mean limitation (°) of pronation and supination after 6 mo

AEC: 18 (0-50)

AEC+BEC: 11 (0-34)

With and without adjustment for unbalanced covariates, no significant differences were found for pronation and supination.

Secondary outcomes:

Cosmetics of the fractured arm

Mean±SD VAS by parents

AEC: 7.8 ±2.2

AEC+BEC: 8.6 ±1.9

Mean±SD by surgeon

AEC: 8.0 ± 2.0

AEC+BEC: 8.9 ± 1.6

Total complications, n (%)

AEC: 32 (52)

AEC+BEC: 25 (39)

Displacement during cast

AEC: 23

AEC+BEC: 20

Refracture

AEC: 5

AEC+BEC: 3

Transient neuropraxia

AEC: 2

AEC+BEC: 2

Excoriation elbow crease

AEC: 1

AEC+BEC: –

Nonunion

AEC: 1

AEC+BEC: –

Secondary dislocation, %

AEC: 37

AEC+BEC: 31

Secondary reduction, %

AEC: 11

AEC+BEC: 3

Angulation (radiological):

radioulnar angulation (AP ulna, AP radius) and sagittal angulation (Lateral ulna, Lateral radius) presented in degrees as mean ± sd)

AEC:	Trauma	After reduction	Removal of cast	Final
AP ulna	13 ± 9	3 ± 3	4 ± 3	6 ± 4
AP radius	14 ± 8	5 ± 3	6 ± 4	6 ± 4
Lateral ulna	25 ± 18	6 ± 5	5 ± 5	4 ± 4
Lateral radius	28 ± 17	9 ± 5	10 ± 6	8 ± 5

AEC + BEC	Trauma	After reduction	Removal of cast	Final
AP ulna	13 ± 12	4 ± 4	6 ± 4	6 ± 4
AP radius	12 ± 10	6 ± 3	7 ± 5	7 ± 5
Lateral ulna	26 ± 16	6 ± 4	7 ± 5	6 ± 4
Lateral radius	28 ± 16	7 ± 5	9 ± 5	8 ± 5

For all of the above secondary outcomes: no significant differences between 2 groups

Colaris, 2013c

Type of study:

Non-blinded randomised controlled trial

Setting:

Multicentre (4 ED from 4 hospitals)

Country: The Netherlands

Source of funding: Grant via Anna Foundation

Inclusion criteria:

children aged <16 years who sustained

a displaced diaphyseal both-bone forearm fracture that was

unstable after reduction. A diaphyseal fracture was defined as a fracture in the shaft of the bone between the

distal and proximal metaphysis. The criteria for reduction were a-priori defined.

Exclusion criteria:

Stable fractures, fractures older

than 1 week, severe open fractures (Gustilo II and III),

and re-fractures.

N total at baseline:

SBF: 11

BBF: 13

Important prognostic factors²:

Median age (IQR)

SBF: 8.8 (6.0)

BBF: 11.5 (5.5)

Sex: % M

SBF: 45.5

BBF: 69.2

Dominant arm fractured %

SBF: 36.4%

BBF: 46.2%

Single bone intramedullary fixation (SBF)

The surgeon stabilised the most unstable bone with an intramedullary nail. Titanium Elastic nails (Synthes®) were used. After stabilisation of either the ulna or radius bones, the surgeon applied an above-elbow cast in the operation room. The elbow was set in 90° of flexion and the wrist in neutral position.

All children received a sling for at least 1 week.

A cast technician revised and renewed the cast where necessary. Re-displacement, as defined by the loss of reduction according to the primary reduction criteria,

required secondary reduction and intra-medullary fixation of both bones. The cast was removed 3 weeks after initial treatment. The nails were removed in the outdoor patient clinic if left transcutaneous during the first 2 months, or in the operation room if buried during the first 8 months.

Both-bone intramedullary fixation (BBF)

Both-bone fixation not clearly describe din methods, this was describe d in the introduction: the radius and ulna are fixated

separately with a single flexible intramedullary nail, with the concavity of the nails in the same direction.

After stabilisation of both the ulna or radius bones, the surgeon applied an above-elbow cast in the

operation room. The elbow was set in 90° of flexion and the wrist in neutral position.

All children received a sling for at least 1 week.

A cast technician revised and renewed the cast where necessary. Re-displacement, as defined by the loss of reduction according to the primary reduction criteria,

Length of follow-up:

9 months

Loss-to-follow-up:

SBF: 0 (0%)

BBF: 0 (0%)

Two children in the BBF group changed to SBF due to a life-threatening problem elsewhere in the hospital, and on another occasion by an exhausting procedure of 180 min with an apparent stable fixation of both-bones by fixation of only the ulna.

ITT and per protocol results are both presented in the paper, because the two children that changed treatment had poor results. We presented the ITT results only.

Primary outcome:

Median limitation° (IQR) of pronation and supination after 2 mo

SBF: 20 (15)

BBF: 25 (23)

Median limitation° (IQR) of pronation and supination after 9 mo

SBF: 10 (15)

BBF: 10 (20)

Equivalence between the two groups was defined as a maximum of 15° less pronation or supination in the group treated with single-bone

fixation after 9 months.

Secondary outcomes:

Cosmetics of the fractured arm

Median (IQR) VAS by parents

SBF: 8.3 (2.4)

BBF: 8.5 (2.8)

Median (IQR) by surgeon

SBF: 8.8 (1.5)

BBF: 7.7 (3.9)

≥1 complication, %

SBF: 36.4%

BBF: 30.8%

For all secondary outcomes, no further statistical tests were performed or presented.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de midschacht gelet op leeftijd en dislocatie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Baldwin, 2014

individual study characteristics deduced from Baldwin, 2014 and the separate studies

SR and meta-analysis of comparative observational studies

Literature search up to 31 Dec 2011

A: Vainionpaa, 1987

B: Wyrsch, 1996

C: Ortega, 1996

D: vd Reis, 1998

E: Fernandez, 2005

F: Carmichael, 2005

G: Smith, 2005

H: Kose, 2008

I: Reinhardt, 2008

J: Teoh, 2009

K: Shah, 2010

L: Flynn, 2010

Study design:

All level of evidence III (observational)

retrospective observational studies

Setting and Country:

A: 1 Department of Orthopedics, Finnland

B: 1 university hospital, USA

C: 1 Children’s hospital, USA

D: 1 university hospital, USA

E: 2 university hospitals, Germany

F: 1 hospital, USA

G: 1 children’s hospital, USA

H: single institution, Turkey

I: 1 hospital, Turkey

J: 1 pediatric centre,UK

K: Single institution, USA

L: 1 children’s hospital, USA

Source of funding:

None reported

Inclusion criteria SR:

(1) a minimum of

3 subjects

(2) defined data in patients ≤20 y

(3) clinical and/or radiographic outcomes

(4) Both Bone Forearm Fracture

(5) English language

(6) children only or

data for children could be separated from adults

(7) level I, II, III therapeutic or

prognostic studies (comparative data for the purposes of the review).

Exclusion criteria SR:

(1) not meeting

inclusion criteria (2) not performed on human subjects (3) in which outcomes of children could not be distinguished from adults.

Monteggia, Galeazzi, combined ipsilateral fractures, and other fracture variants were eliminated from analysis.

12 studies included

N, mean age

A P&S: 9, 6.8 yrs

A IMN: 4, 8.75 yrs

B P&S: 16, 13.3 yrs

B IMN: 4, 6.5 yrs

C P&S: 8, 10.5 yrs

C IMN: 9, 9.4 yrs

D P&S: 23, 11 yrs

D IMN: 18, 10 yrs

E P&S: 19, 11 yrs

E IMN: 43, 9 yrs

F P&S: 16, 13.3 yrs

F IMN: 15, 9.7 yrs

G P&S: 15, 11.3 yrs

G IMN: 21, 9.7 yrs

H P&S: 11, 12 yrs

H IMN: 21, 12 yrs

I P&S: 12, 14.5 yrs

I IMN: 19, 12.5 yrs

J P&S: 17, 9.5 yrs

J IMN: 17, 9.3 yrs

K P&S: 46, 14.1 yrs

K IMN: 15, 13.3 yrs

L P&S: 44, 12.7 yrs

L IMN: 10, 10.6 yrs

Total N=525

In total 16.6% were open fractures

Fracture characteristics:

8/12 studies diaphyseal fractures

3 studies mixed fractures

1 study unknown

Total:

86.4% diaphyseal fractures

5% nondiaphyseal 8.6% not described

Describe intervention:

Surgical fracture fixation with plates and screws (P&S)

Describe control:

Surgical fracture fixation with intramedullary nails (IMN)

End-point of follow-up:

A: Mean 8 years

B: Mean 39 month

C: Mean 12.3 months

D: Mean 12 months

E: Mean 32.3 months (P&S), Mean 20.6 months (IMN)

F: Mean 38.6 months (P&S) Mean 33.8 months (IMN)

G: Unclear, at least 8 months

H: Mean 24 months

I: Mean 1.15 year

J: Mean 31.8 months P&S),

Mean 31.5 (IMN)

K: Unclear

L: Mean 5.1 months

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Outcome measure-1

Defined as non-union

Effect measure: RR (95% CI):

A: Not estimable

B: 0.88 (0.04-18.47)

C: Not estimable

D: 3.96 (0.20-77.63)

E: Not estimable

F: Not estimable

G: 0.46 (0.02-10.54)

H: Not estimable

I: 1.58 (0.11-23.00)

J: Not estimable

K: 1.02 (0.04-23.83)

L: 0.26 (0.01-4.67)

Pooled effect (random effects model): RR 0.88 (95% CI 0.31-2.50); p=0.81

Heterogeneity (I²): 0%

Outcome measure-2

Defined as delayed-union

Effect measure: RR (95% CI):

A: Not estimable

B: Not estimable

C: Not estimable

D: 0.26 (0.01-6.12)

E: 0.44 (0.02-8.75)

F: Not estimable

G: 0.28 (0.01-5.35)

H: 0.61 (0.03-13.87)

I: 0.40 (0.05-3.13)

J: Not estimable

K: 1.02 (0.04-23.83)

L: 0.18 (0.01-3.09)

Pooled effect (random effects model):

RR 0.36 (95% CI 0.12-1.02); p=0.05

Heterogeneity (I²): 0%

Outcome measure-3

Defined as all complications

Effect measure: RR (95% CI):

A: 0.44 (0.04-5.46)

B: 0.25 (0.02-3.19)

C: Not estimable

D: 1.17 (0.39-3.54)

E: 0.50 (0.12-2.11)

F: 0.63 (0.12-3.24)

G: 0.62 (0.23-1.65)

H: 0.42 (0.11-1.62)

I: 0.68 (0.36-1.27)

J: 2.00 (0.20-20.04)

K: 1.41 (0.46-4.30)

L: 1.87 (0.96-3.67)

Pooled effect (random effects model):

RR: 0.92 (95% CI 0.67-1.28); p=0.63

Heterogeneity (I²): 5%

Outcome measure-4

Defined as major complications

Effect measure: RR (95% CI):

A: 1.50 (0.07-30.59)

B: 0.25 (0.02-3.19)

C: Not estimable

D: 4.70 (0.62-35.58)

E: 0.91 (0.19-4.26)

F: 2.82 (0.12-64.39)

G: 2.80 (0.28-28.13)

H: 0.61 (0.03-13.87)

I: 0.79 (0.17-3.68)

J: 0.50 (0.05-5.01)

K: 0.09 (0.02-0.40)

L: 0.47 (0.06-3.89)

Pooled effect (random effects model):

RR 0.72 (95% CI 0.42-1.21); p=0.21

Heterogeneity (I²): 29%

Outcome measure-5

Defined as functional outcome defined by the Price criteria and dichotomized into excellent versus nonexcellent outcomes.

Effect measure: RR (95% CI):

A: 1.19 (0.64-2.18)

C: 1.00 (0.81-1.24)

D: 0.62 (0.45-0.86)

E: 0.89 (0.63-1.26)

F: 0.88 (0.71-1.09)

H: 0.90 (0.72-1.12)

K: 1.00 (0.64-2.18)

L: 0.94 (0.76-1.15)

Excellent=No complaints with activity/Loss of <10 degrees of ROM

Good=Minor complaints with strenuous activity/Loss of 11-30 degrees of ROM

Fair=Minor complaints during normal daily activities/Loss of 31-90 degrees of ROM

Poor =Major complaints/Loss of .90 degrees of ROM

Pooled effect (random effects model):

RR 0.92 (95% CI 0.83-1.02); p=0.12

Heterogeneity (I²): 41%

Outcome measure-6

Defined as cosmesis after surgery

Effect measure: RR (95%)

E: 3.29 (1.54-7.05)

H:3.67 (1.01-13.31)

Pooled effect (random effects model):

RR 3.39(95% CI 1.76-6.54); p=0.0003

Heterogeneity (I²): 26%

Outcome measure-7

Defined as % hardware removal

IMN versus P&S

B: 100% - 25%

D: 100% - 100%

F: 80% -6%

K: 100% - 54%

P&S:49.5%

IMN: 94.2%

P=0.001

Author’s conclusion

IMN and P&S constructs are acceptable options in the fixation of pediatric BBFF. The literature fails to demonstrate a difference between IMN and P&S constructs. Clinical (functional) outcomes were excellent in nearly 9 of 10 patients regardless of fixation strategy. Delayed unions and nonunions were rare and slightly more common in IMN, although the difference was not statistically significant.

These results suggest that complication rates are similar, although the type of complication may vary. IMN provides improved cosmesis but, in general, requires a second operation to remove hardware.

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

3 studies (A,B, and C) have <10 subjects per arm.

In the study of Baldwin Odds ratio’s are used for the pooled effect estimates, in the literature summary we used risk ratio’s for better interpretability.

Level of evidence: GRADE (per outcome measure):

1. Zeer Laag

2. Zeer Laag

3. Zeer Laag

4. Zeer Laag

5. Zeer Laag

6. Zeer Laag

7. Zeer Laag

Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is met 1 of 2 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (verschillen in follow-up, niet gecorrigeerd voor confounders) en bij cosmetiek en het verwijderen van osteosynthese materiaal het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Sensitivity analyses:

The authors performed sensitivity analyses with older children (2 studies I and K) for non-unions, delayed unions, complication and major complications, this did not gave other results.

Risk of bias tabellen

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan midschacht gelet op leeftijd en dislocatie?

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Colaris, 2013a

An independent physician randomised the children by sealed envelopes with varied block sizes.

Unlikely

Likely

Unlikely

Colaris, 2013b

A physician who was not involved in treatment randomized

the children using sealed envelopes with varied block sizes.

The randomization took place after the fracture was reduced

and defined as stable.

Unlikely

Likely

Unlikely

Colaris, 2013c

A physician (who was not involved in the treatment) randomised

the children by sealed envelopes with varied block sizes.

Unlikely

Likely

Unlikely

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Baldwin, 2014

Yes

Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I²)?
An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

Werkgroep

Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF

Meelezers

M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC

Met ondersteuning van:

Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Allema	Chirurg	Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald	geen	geen
Van Enst	Senior Adviseur	Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network	geen	geen
Ivanyi	Revalidatiearts	geen	geen	geen
Kempink	Orthopedisch chirurg	geen	geen	geen
Oostenbroek	Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE	- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg	Oostenbroek	geen
De Ridder	Traumachirurg bij kinderen	geen	geen	geen
Van Rijn	- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis - Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE	geen	geen	geen
Rövekamp	Kinderarts	geen	geen	geen
Schuuring	(Kinder)fysiotherapeut	geen	geen	geen
Sintenie	Voorzitter werkgroep	- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr - Faculty Advanced Trauna Life Support, ATLS, onkostenvergoeding 2 dgn/jr - Faculty Osteosynthesis and Trauma Care cursus, onkostenvergoeding 2 dgn/jr	geen	geen
Van de Kerkhof-van Bon	AIOS spoedeisende hulp arts	Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen	geen	geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Fracturen bij kinderen

Fracturen bij kinderen

Behandeling Midschachtfractuur kind

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen