Neonaten en specifieke aandoeningen kind
Uitgangsvraag
Wanneer en welke beeldvormende diagnostiek is geïndiceerd bij fracturen bij neonaten?
Wat is de optimale behandeling van fracturen bij neonaten?
Wanneer is aanvullend onderzoek/ follow-up geïndiceerd en hoe wordt deze uitgevoerd?
Aanbeveling
Bij kinderen met specifieke aandoeningen dient laagdrempelig met een gespecialiseerde collega te worden overlegd.
Overwegingen
De verloskundige of gynaecoloog en/of ouders merken op dat er iets mankeert door huilen, minder beweging of onverwachte reacties die kunnen duiden op pijn. Vaak geeft het feit van een moeizame partus en soms het voelen of horen van een “knapje” al aanleiding om aan een fractuur te denken. Andere kenmerken zijn zwelling en abnormale stand, maar die zijn bij neonaten meestal moeilijk te zien.
De meest voorkomende fracturen bij neonaten betreffen de clavicula, en humerus. Een proximale humerus epifysiolyse moet overwogen worden bij klinisch vermoeden op een letsel en geen aantoonbare fractuur. Meestal is er een relatie met bijvoorbeeld schouderdystocie of een bijzondere ligging bij de partus.
Bij het vaststellen van één fractuur zonder duidelijk trauma mechanisme moet men rekening houden met de mogelijkheid van het bestaan van Osteogenesis Imperfecta en eventuele andere botaandoeningen. Om ook eventuele andere fracturen op te sporen is een skeletstatus geïndiceerd.
De behandeling van een claviculafractuur bestaat uit pijnstilling zonder verdere aanvullende maatregelen. De aangedane arm zal meestal binnen een week weer normaal gebruikt kunnen worden en de fractuur consolideert binnen 2 tot 3 weken. Restafwijkingen zijn doorgaans niet aanwezig, er is geen indicatie voor verdere follow-up. Bij verminderd bewegen gedurende meer dan een week moet echter een plexus brachialis letsel overwogen worden. Meestal is er geen directe relatie met de fractuur, maar met de traumatische partus die ook geleid heeft tot de claviculafractuur. Bij een traumatische partus en palpabele crepitaties ter plaatse van de clavicula is het maken van een röntgenfoto niet geïndiceerd.
Epiphysiolyse van de humeruskop wordt gediagnosticeerd met echografie en kan radiologisch vermoed worden door een abnormale positie van de humerus ten opzichte van de scapula. De behandeling van een epiphysiolyse van de proximale humerus en van een humerusschachtfractuur bestaat uit pijnstilling en immobiliseren van de arm tegen de thoraxwand met strakke romper, pleister en/of verband. Een mitella of collar ’n cuff en gips zijn niet op een juiste manier aan te leggen bij neonaten en geven geen adequate immobilisatie. De consolidatie duurt 2 tot 3 weken en stand afwijking kan te allen tijde geaccepteerd worden, volledige remodellering is te verwachten.
Een femurfractuur is heel zeldzaam als gevolg van een trauma bij de partus. Risicofactoren zijn stuitligging en sectio caesarea. De behandeling is 3 tot 4 weken met een Pavlik-bandage of gipsbroek. Hiervoor is kinderorthopedische expertise wenselijk. Met een juiste behandeling worden relevante lengte- en rotatieafwijkingen voorkomen, eventuele andere restafwijkingen remodelleren. Bij een neonaat met een femurfractuur is er een hoge verdenking op een niet traumatisch letsel. Het trauma mechanisme moet uitdrukkelijk uitgevraagd worden.
Follow-up in verband met restafwijkingen en groeistoornissen kan beperkt worden tot maximaal 1 jaar na optreden van de fractuur.
Specifieke aandoeningen
Patiënten met psychomotorische retardatie, neurologische aandoeningen en neurologische uitval zijn gevoeliger voor fracturen door immobilisatie en atrofie. Daarnaast is signalering moeizaam bij beperkte communicatie mogelijkheden en/of sensibiliteitsverlies.
Elke aandoening vraagt om aangepaste behandeling en behandelduur. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk dat terzake deskundigen direct worden geconsulteerd of de behandeling overnemen. Voor deze specifieke aandoeningen zijn dat vaak de specialisten die in een (kinder)ziekenhuis behandelen.
Bij kinderen met langdurige immbilisatie bijvoorbeeld ten gevolge van een neurologische aandoening (zoals CP, spasticiteit) en/of bij osteogenesis imperfecta is elke pijnklacht is een fractuur tot het tegendeel bewezen is. Een foto toont niet altijd de fractuur. Door de beperkte mobiliteit zal kortdurende (gips) immobilisatie van 2 tot 3 weken afdoende zijn. Treedt de fractuur op in een al gedeformeerde ledemaat, dan kan dat een goede indicatie zijn voor operatie. Dan is de intramedullaire osteosynthese de behandeling van voorkeur. De behandelaar/operateur dient ervaring hebben met deze groep patiënten en verwijzing naar of overleg met een gespecialiseerd centrum is noodzakelijk.
Bij kinderen met onderliggende pathologie zoals cerebrale parese/spasticiteit, spina bifida, dwarslaesie, stofwisselingstoornis als mucopolysacharidosen (MPS) IV en VI, fibreuze dysplasie, benigne botafwijkingen als een reusceltumor, botmaligniteiten, osteomyelitis, ernstig meervoudig beperkte kinderen met een verstandelijke beperking et cetera is in principe behandeling in een centrum met ervaring in deze aandoeningen aangewezen.
Onderbouwing
Achtergrond
Fracturen bij neonaten (pasgeborenen jonger dan 4 weken) ontstaan in de meeste gevallen tijdens de partus en leiden vaak tot ontreddering bij de betrokkenen. De meest voorkomende fracturen bij neonaten betreffen de clavicula en humerus. Echter, er bestaat onduidelijkheid en variatie in de wijze van vaststellen van fractuur en de optimale behandeling.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is niet gezocht naar literatuur omdat het hier om specifieke aandoeningen of situaties gaat. Deze module is gebaseerd op het perspectief van zorgverleners en patiënten.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-03-2019
Laatst geautoriseerd : 06-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.
Werkgroep
- Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
- Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
- Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
- Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
- Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
- Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
- Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
- Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
- Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
- M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF
Meelezers
- M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
- Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Allema |
Chirurg |
Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald |
geen |
geen |
|
Van Enst |
Senior Adviseur |
Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network |
geen |
geen |
|
Ivanyi |
Revalidatiearts |
geen |
geen |
geen |
|
Kempink |
Orthopedisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
|
Oostenbroek |
Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE |
- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg |
Oostenbroek |
geen |
|
De Ridder |
Traumachirurg bij kinderen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Rijn |
- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis - Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE |
geen |
geen |
geen |
|
Rövekamp |
Kinderarts |
geen |
geen |
geen |
|
Schuuring |
(Kinder)fysiotherapeut |
geen |
geen |
geen |
|
Sintenie |
Voorzitter werkgroep |
- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr |
geen |
geen |
|
Van de Kerkhof-van Bon |
AIOS spoedeisende hulp arts |
Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen |
geen |
geen |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.