(Kinder)Fysiotherapie+revalidatiebehandeling

Beoordeeld: 06-03-2019

Uitgangsvraag

1. Welke problemen met betrekking tot het functioneren van het kind kunnen optreden als gevolg van een fractuur en hoe kunnen deze in kaart gebracht worden?

2. Wanneer is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie of revalidatie?

Overwegingen

Problemen met betrekking tot functioneren

De International Classification of Functioning, Disability and Health - Children and Youth (ICF-CY) is een conceptueel raamwerk waarmee het functioneren van kinderen en jongeren en de problemen die daarin kunnen optreden als gevolg van een aandoening, zoals een fractuur, in kaart kan worden gebracht (ICF-CY, 2008). Hierbij wordt niet alleen naar stoornissen in functies gekeken zoals pijn, beperkte range of motion, verminderde spierkracht en andere, maar ook naar beperkingen die het kind heeft met het uitvoeren van activiteiten zoals zelfverzorging, lopen, fietsen en schrijven en problemen bij participatie aan het sociale en maatschappelijk leven zoals hobby’s, sport, onderwijs en contacten met leeftijdgenoten.

Definities zoals gebruikt in de ICF-CY

Functies zijn de fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme.

Stoornissen zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen.

Activiteiten zijn onderdelen van iemands handelen zoals het lopen en zich verplaatsen.

Beperkingen zijn de moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten.

Participatie is iemands deelname aan het sociale en maatschappelijk leven zoals hobby’s, sport, onderwijs, verkeersdeelname en contacten met leeftijdgenoten.

Participatieproblemen zijn problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.

De meeste fracturen bij kinderen hebben een tijdelijke stoornis tot gevolg, zoals pijn en beperkte range of motion. Langdurige beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en participatie komen weinig voor.

In tegenstelling tot bij volwassenen, is er daarom bij kinderen zelden een indicatie voor (kinder)fysiotherapie of revalidatiebehandeling na een fractuur. Instructies en watchfull waiting zijn meestal voldoende voor optimaal herstel van functie, activiteiten en participatie.

(Kinder)fysiotherapie

Er is weinig literatuur over de indicatie en/of het effect van (kinder)fysiotherapie bij fracturen bij kinderen. Bovendien zijn als uitkomstmaten vaak meetinstrumenten gebruikt met uitkomsten op stoornisniveau, zoals pijn en range of motion en geen uitkomstmaten op activiteiten en participatie niveau.

Er zijn factoren, waarbij de werkgroep wel een indicatie ziet voor het opstarten van (kinder)fysiotherapeutische begeleiding, zoals bij:

een afwijkend beloop;
bewegingsangst;
co-morbiditeit;
beperkingen in activiteiten/participatie.

Bij een afwijkend beloop van het herstel van een fractuur zoals bij aanhoudende pijn, vertraagd herstel van range of motion van een gewricht en/of verminderde spierkracht is (kinder)fysiotherapie geïndiceerd. Bij fracturen bij kinderen wordt altijd gestreefd naar volledig herstel van functie. Daarbij moet men zich realiseren dat een geringe beperking in functie, zoals een geringe supinatiebeperking van de onderarm, niet hoeft te leiden tot beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en/of participatie-problemen. Wanneer er na een vooraf bepaalde behandelperiode geen verbetering in functie meer te zien is, het kind alle dagelijkse activiteiten zonder beperkingen uit kan voeren en er geen hulpvraag meer is, kan de fysiotherapeutische begeleiding gestopt worden.

Bij sommige kinderen is er na een fractuur sprake van bewegingsangst. Als de angst beperkend is in het herstel van functie, deelname aan de dagelijkse activiteiten en/of het de ontwikkeling van het kind in de weg staat, is er ook een indicatie voor het opstarten van (kinder)fysiotherapie.

Als er sprake is van co-morbiditeit, zoals bijvoorbeeld zenuwletsel of een fractuur bij een kind met cerebrale parese, osteogenesis imperfecta of na een multitrauma, zal ook vaker (kinder)fysiotherapie geïndiceerd zijn door het verhoogde risico op problemen in herstel van functie, activiteiten en/of participatie. In deze gevallen is een consult met een kinderrevalidatiearts aan te raden.

Langdurige of forse beperkingen in activiteiten en/of participatie met risico op blijvende beperkingen in activiteiten en/of participatie zijn altijd een reden voor het opstarten van (kinder)fysiotherapie en een consult bij de revalidatiearts.

Specialisaties binnen de fysiotherapie

Een kind met een fractuur wordt bij voorkeur doorverwezen naar een kinderfysiotherapeut, omdat deze de kennis heeft ten aanzien van groei en ontwikkeling in interactie met de fractuur en de interventie. Daarnaast is de benaderingswijze aangepast aan het kind.

Er zijn echter situaties, waarbij een algemeen, sport-, psychosomatisch of handtherapeut geconsulteerd kan worden. Een adolescent zonder bewegingsangst en/of andere complicaties kan bijvoorbeeld eveneens naar een algemeen of sportfysiotherapeut (voor de sportieve adolescent) verwezen worden. Bij alle specialisaties geldt dat de behandelend (kinder)fysiotherapeut bij voorkeur ervaring en interesse heeft in de traumatologie.

De (kinder)fysiotherapeutische interventie

Er is nagenoeg geen wetenschappelijke onderbouwing over de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling. Er is bijvoorbeeld geen bewijs voor specifieke behandeltechnieken of een behandelduur. Belangrijk is dat de behandeling in ieder geval gericht is op functionele vaardigheden en de hulpvraag van het kind en ouders, waarbij rekening gehouden wordt met kind-, taak- en omgevingsfactoren. Hierbij dient het effect van de behandeling regelmatig geëvalueerd te worden, waar mogelijk met klinimetrie.

Revalidatiebehandeling

Hoewel bij de meeste kinderen met fracturen (al dan niet behandeld) instructies, watchfull waiting en eventueel een periode (kinder)fysiotherapie voldoende zijn voor optimaal herstel van functie, activiteiten en participatie, zal in enkele gevallen in overleg met de primaire behandelaar (chirurg, orthopeed) een verwijzing naar de revalidatiearts worden overwogen om te beoordelen of er indicatie is voor het opstarten van een revalidatiebehandeling.

Of een kind als gevolg van een fractuur in aanmerking komt voor revalidatiebehandeling hangt af van meerdere factoren:

de ernst van de fractuur/fracturen, complexiteit van de behandeling;
de gevolgen voor de activiteiten en maatschappelijke participatie van het kind en voor het functioneren van het gezin;
de gevolgen voor de ontwikkeling van het kind;
leerbaarheid/trainbaarheid van het kind danwel zijn directe omgeving;
co-morbiditeit (zoals een fractuur bij een kind met Spina bifida, Neuromusculaire aandoening, Cerebrale parese of multitrauma met fracturen en hersenletsel).

In grote lijnen is er indicatie voor revalidatiebehandeling bij kinderen met fractuur/fracturen die als gevolg van daaruit voortvloeiende stoornissen in functies en anatomische eigenschappen problemen hebben op het niveau van activiteiten en participatie met risico op of leidend tot blijvende beperkingen in activiteiten/participatie. Het doel van de revalidatiebehandeling is gericht op optimale participatie van het kind. Een randvoorwaarde voor de indicatie is dat het kind danwel zijn directe omgeving voldoende leerbaar/ trainbaar is.

Onderbouwing

Achtergrond

Fracturen bij kinderen kunnen resulteren in een tijdelijke stoornis in functie en belemmeren in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en de sociale of maatschappelijke participatie van het kind. De mogelijke inzet van (kinder)fysiotherapie of revalidatie behandeling wordt in deze module beschreven.

Zoeken en selecteren

In de individuele modules is per type fractuur een uitgangsvraag geformuleerd over het inzetten van fysiotherapie bij kinderen met een fractuur. In deze module geeft de werkgroep aanvullende algemene informatie over fysiotherapie en revalidatie bij kinderen met fracturen. Per fractuur is er systematisch gezocht naar alle vergelijkende studies gericht op de behandeling van de fractuur. Deze zoekacties zijn ook gebruikt om systematisch literatuur te selecteren voor de uitgangsvragen gericht op fysiotherapie. Echter waren er geen studies gericht op (kinder)fysiotherapie van voldoende kwaliteit om uit te werken in de literatuursamenvatting.

Referenties

van Empelen R, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A. Kinderfysiotherapie. 3e druk. Bohn Stafleu en van Loghum. 2013.
Hadders-Algra M, Maathuis K, Pangalila RF, et al. Kinderrevalidatie. ISBN 978 90 232 5080 7. Koninklijke Van Gorcum.
WHO-FIC Collaborating Centre, ICF-CY. Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health Children & Youth Version. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2008.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

Werkgroep

Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF

Meelezers

M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC

Met ondersteuning van:

Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Allema	Chirurg	Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald	geen	geen
Van Enst	Senior Adviseur	Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network	geen	geen
Ivanyi	Revalidatiearts	geen	geen	geen
Kempink	Orthopedisch chirurg	geen	geen	geen
Oostenbroek	Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE	- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg	Oostenbroek	geen
De Ridder	Traumachirurg bij kinderen	geen	geen	geen
Van Rijn	- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis - Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE	geen	geen	geen
Rövekamp	Kinderarts	geen	geen	geen
Schuuring	(Kinder)fysiotherapeut	geen	geen	geen
Sintenie	Voorzitter werkgroep	- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr - Faculty Advanced Trauna Life Support, ATLS, onkostenvergoeding 2 dgn/jr - Faculty Osteosynthesis and Trauma Care cursus, onkostenvergoeding 2 dgn/jr	geen	geen
Van de Kerkhof-van Bon	AIOS spoedeisende hulp arts	Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen	geen	geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Richtlijnendatabase

Fracturen bij kinderen