Uitgangsvraag

1. Welke beeldvormende diagnostiek is geïndiceerd bij enkelfracturen bij kinderen?

 Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

 a) Welke opnametechniek moet worden toegepast?

 b) Wat zijn eventuele aanvullende opnames?

 c) Wat zijn aandachtspunten bij de beoordeling?

2. Wanneer is aanvullende beeldvorming geïndiceerd en hoe wordt deze uitgevoerd?

3. Hoe worden enkelfracturen bij kinderen geclassificeerd?

Zoeken en selecteren

Voor deze vraag is niet systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur, omdat naar wetenschap van de werkgroep geen wetenschappelijk literatuur is die antwoord geeft op deze vragen. Aangezien deze uitgangsvragen voornamelijk zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep worden er geen specifieke aanbevelingen geformuleerd. In de overwegingen worden suggesties gedaan voor de opname techniek, aanvullende beeldvorming alsmede aandachtspunten geboden voor de beoordeling.

Referenties

  1. Beckenkamp PR, Lin CC, Macaskill P, et al. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(6):504-510. doi: 10.1136/bjsports-2016-096858. Epub 2016 Nov 24. Review. PubMed PMID: 27884861.
  2. Blackburn EW, Aronsson DD, Rubright JH, et al. Ankle fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(13):1234-44. doi: 10.2106/JBJS.K.00682. Review. PubMed PMID: 22760393.
  3. Bontrager KL. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 5th ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby Inc. 2001.
  4. Boutis K, Komar L, Jaramillo D, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study. Lancet. 2001;358(9299):2118-21. PubMed PMID: 11784626.
  5. Eismann EA, Stephan ZA, Mehlman CT, et al. Pediatric Triplane Ankle Fractures: Impact of Radiographs and Computed Tomography on Fracture Classification and Treatment Planning. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(12):995-1002. doi: 10.2106/JBJS.N.01208. PubMed PMID: 26085533.
  6. Smithuis R. Ankle fracture - Weber and Lauge-Hansen Classification 2012. Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/p420a20ca7196b/ankle-fracture-weber-and-lauge-hansen-classification.html. accessed 30-4-2017.
  7. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA. 1993;269(9):1127-32. PubMed PMID: 8433468.
  8. Stiell IG, Bennett C. Implementation of clinical decision rules in the emergency department. Acad Emerg Med. 2007;14(11):955-9. Epub 2007 Oct 8.PubMed PMID: 17923717.
  9. Su AW, Larson AN. Pediatric Ankle Fractures: Concepts and Treatment Principles. Foot Ankle Clin. 2015;20(4):705-19. doi: 10.1016/j.fcl.2015.07.004. Epub 2015 Oct 16. Review. PubMed PMID: 26589088; PubMed Central PMCID: PMC4912125.
  10. Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Abousayed M, et al. Classifications in Brief: Lauge-Hansen Classification of Ankle Fractures. Clinical orthopaedics and related research 2015;473(10):3323-8. doi: 10.1007/s11999-015-4306-x.

Overwegingen

Enkel

Opname techniek

Voor de beschrijving van de opname techniek is gebruik gemaakt van het Textbook of radiographic positioning and related anatomy (Bontrager, 2001). Bij het beschrijven van de opname techniek is uitgegaan van de ideale situatie. Hierbij moet rekening gehouden worden dat bij een trauma patiënt deze ideale situatie niet altijd bereikt kan worden.

 

Voor het aanvragen van een enkel opname dienen de ‘Ottawa ankle rules’ te worden toegepast (Stiell, 1993; Stiell, 1994; Beckenkamp, 2017; Boutis, 2001). Correct toepassen van deze richtlijn leidt tot een significante reductie van het aantal te vervaardigen röntgenonderzoeken.

 

Indien röntgenonderzoek geïndiceerd is, worden er idealiter drie opnames van de enkel vervaardigd; te weten: AP, mortise en laterale opnamen.

 

AP

Voor de AP opname van de enkel wordt de enkel centraal op de detector AP in een bij voorkeur enigszins dorsiflexie positie gelegd. Dorsiflexie wordt niet geforceerd omdat dit bij een onderliggende fractuur te pijnlijk is en additioneel letsel kan veroorzaken. Doordat de laterale malleolus bij een zuiver AP opname iets meer naar dorsaal staat zal de laterale gewrichtsspleet, in tegenstelling tot de mediale gewrichtsspleet, niet geheel open worden geprojecteerd (Figuur 1).

 

Figuur 1 Goed gepositioneerde röntgenopname van de AP opname van de enkel

F1

 

Mortise

Bij de mortise opname is de positie van de enkel nagenoeg gelijk aan die van de AP opname. Echter het gehele been wordt 15° tot 20° intern geroteerd op een zodanige wijze dat beide malleoli een gelijke afstand tot de detector hebben. De voet zelf wordt niet geroteerd maar wel in een geringe dorsiflexie gehouden. De collimatie bij de mortise opname is zodanig dat naast de distale tibia en fibula de basis van metatarsale V in beeld staat. Op de mortise opname zijn de mediale en laterale gewrichtsspleet open geprojecteerd en hierbij is er slechts een geringe overprojectie van het tibiofibulaire gewricht (Figuur 2).

 

Figuur 2 Goed gepositioneerde Mortise opname

F2

 

Lateraal

De laterale enkel opname kan zowel medio-lateraal als latero-mediaal vervaardigd worden, hoewel de eerste opname het meest wordt gebruikt.

 

Bij de medio-laterale opname wordt de patiënt op de zij gelegd met de aangedane zijde op de buckytafel. De knie wordt, indien nodig iets ondersteund met een kussen, zodat het onderbeen en de voet in een zuiver laterale positie liggen. De voet wordt in een hoek van 90° gepositioneerd, dit niet forceren. Bij een correct vervaardigde laterale opname projecteert het distale 1/3 deel van de tibia over de fibula, de fibula projecteert dorsaal over de distale tibia en de talus en calcaneus zijn in profile afgebeeld.

 

Indien ouders bij het kind blijven tijdens het maken van de röntgenfoto dient een loodschort verstrekt te worden. Bij vrouwen dient nagevraagd te worden of zij zwanger (kunnen) zijn. Indien dit het geval is wordt geadviseerd hen niet bij het onderzoek aanwezig te laten

 

Aanvullende beeldvorming

Bij intra-articulaire enkelfracturen, of een vermoeden daarop, is CT van de enkel geadviseerd (Blackburn, 2012; Eismann, 2015; Su, 2015).

 

Indien op de Mortise-opname er een verwijding van de syndesmose wordt gezien zonder fibula fractuur dient een gehele opname van het onderbeen te worden vervaardigd om een proximale fibulafractuur, bekend als Maisonneuve fractuur, uit te sluiten.

 

Classificatie fracturen

Fracturen van de enkel worden geclassificeerd volgens de Weber/ Lauge Hanssen-classificatie (tabel 1) (Tartaglione, 2015; Smithuis, 2012). De Weber-classificatie geeft het niveau van de fractuur ten opzichte van de syndesmose weer. De Lauge Hanssen legt de focus op het trauma mechanisme, te weten supinatie-adductie, supinatie-exorotatie en pronatie-exorotatie. Door deze te combineren zullen ook subtiele fracturen beter gedetecteerd worden. Een fraai geïllustreerd overzicht is te vinden op de website Radiology assistant (Figuur 3) (Smithuis, 2012). Indien er alleen sprake is van een epifysiolyse fractuur, dan wordt de Salter-Harris-classificatie toegepast (Tabel 2 en 3, Figuur 4).

 

Figuur 3 Schematische weergave van de Weber-classificatie in combinatie met Lauge-Hanssen traumamechanisme (met toestemming van Radiology Assistant gebruikt) Zie site voor een uitgebreide beschrijving van de classificatie en mechanisme van enkel fracturen (Smithuis, 2012)

F3

 

Indien er alleen sprake is van een epifysiolyse fractuur, dan wordt de Salter-Harris-classificatie toegepast (Tabel 2 en 3)

 

Tabel 1 Schematische weergave van de Salter-Harris Classificatie

Weber

Mechanisme

Fractuur

Instabiliteit

A – Onder syndesmose

Supinatie-adductie

 

 

 

 

Avulsie van de laterale malleolus

 

 

 

Fractuur mediale malleolus

X

B – Door syndesmose

supinatie-exorotatie

 

 

 

 

Ruptuur van de anterieure syndesmose

 

 

 

Oblique fractuur van de fibula

 

 

 

Ruptuur van de posterieure syndesmose of fractuur van de malleolus tertius

X

 

 

Avulsie van de mediale malleolus of ruptuur van de mediale ligamenten

X

C – Boven syndesmose

pronatie-exorotatie

Avulsie van de mediale malleolus of ruptuur van de mediale ligamenten

 

 

 

Ruptuur van de anterieure syndesmose

 

 

 

Fibula fractuur boven de syndesmose

X

 

 

Avulsie van de mediale malleolus tertius of ruptuur van de posterieure syndesmose

X

 

Figuur 4 Salter-Harris Epiphyseal Fracture Classifaction

F4

 

Tabel 2 Salter-Harris-classificatie fracturen

Type

Beschrijving

Type 1

Fractuur dwars door de epifysairschijf

Type 2

Fractuur door de groeischijf en metafyse. Hierbij wordt de epifyse gespaard

Type 3

Fractuur door de groeischijf en epifyse. Hierbij wordt de metafyse gespaard

Type 4

Fractuur door zowel de metafyse, groeischijf en epifyse

Type 5

Compressiefractuur van de epifysairschijf

 

Tabel 3 Ezelsbruggetje Salter-Harris-classificatie fracturen

Type

 

 

Type 1

S

Straight across

Type 2

A

Above

Type 3

L

Lower

Type 4

T

Through

Type 5

ER

ERasure of the growth plate

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

 

Werkgroep

  • Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
  • Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
  • Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
  • Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
  • Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
  • Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
  • Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
  • Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
  • Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
  • M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF

 

Meelezers

  • M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
  • Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Allema

Chirurg

Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald

geen

geen

Van Enst

Senior Adviseur

Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network

geen

geen

Ivanyi

Revalidatiearts

geen

geen

geen

Kempink

Orthopedisch chirurg

geen

geen

geen

Oostenbroek

Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE

- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg

Oostenbroek

geen

De Ridder

Traumachirurg bij kinderen

geen

geen

geen

Van Rijn

- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis

- Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE

geen

geen

geen

Rövekamp

Kinderarts

geen

geen

geen

Schuuring

(Kinder)fysiotherapeut

geen

geen

geen

Sintenie

Voorzitter werkgroep

- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr
- Faculty Advanced Trauna Life Support, ATLS, onkostenvergoeding 2 dgn/jr
- Faculty Osteosynthesis and Trauma Care cursus, onkostenvergoeding 2 dgn/jr

geen

geen

Van de Kerkhof-van Bon

AIOS spoedeisende hulp arts

Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen

geen

geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.