Uitgangsvraag

1. Welke beeldvormende diagnostiek is geïndiceerd bij distale humerusfracturen bij kinderen?

 Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

 a) Welke opnametechniek moet worden toegepast?

 b) Wat zijn eventuele aanvullende opnames?

 c) Wat zijn aandachtspunten bij de beoordeling?

2. Wanneer is aanvullende beeldvorming geïndiceerd en hoe wordt deze uitgevoerd?

3. Hoe worden distale humerusfracturen bij kinderen geclassificeerd?

Zoeken en selecteren

Voor deze vraag is niet systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur, omdat naar wetenschap van de werkgroep geen wetenschappelijk literatuur beschikbaar is die antwoord geeft op deze vraag. Aangezien deze uitgangsvragen voornamelijk zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep worden er geen specifieke aanbevelingen geformuleerd. In de overwegingen worden suggesties gedaan voor de opname techniek, aanvullende beeldvorming alsmede aandachtspunten geboden voor de beoordeling.

Referenties

  1. Bontrager KL. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 5th ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby Inc. 2001.
  2. Aparisi F, Aparisi MP. The value of multislice computed tomography in the diagnosis of elbow fractures. Semin Musculoskelet Radiol. 2013;17(5):437-45. doi: 10.1055/s-0033-1360664. Epub 2013 Dec 10. Review. PubMed PMID: 24327408.
  3. Sheehan SE, Dyer GS, Sodickson AD, et al. Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 2013;33(3):869-88. doi: 10.1148/rg.333125176. PubMed PMID: 23674780.
  4. Dewan AK, Chhabra AB, Khanna AJ, et al. MRI of the elbow: techniques and spectrum of disease: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am.2013;95(14):e99 1-13. doi: 10.2106/JBJS.L.01621. Review. PubMed PMID:23864190.
  5. Smithuis R. Elbow fractures in children 2008. Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4214416a75d87/elbow-fractures-in-children.html accessed 6-2-2017.
  6. Iyer RS, Thapa MM, Khanna PC, et al. Pediatric bone imaging: imaging elbow trauma in children-a review of acute and chronic injuries. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(5):1053-68. doi: 10.2214/AJR.10.7314. Review. PubMed PMID: 22528894.
  7. Blumberg SM, Kunkov S, Crain EF, et al. The predictive value of a normal radiographic anterior fat pad sign following elbow trauma in children. Pediatr Emerg Care. 2011;27(7):596-600. doi: 10.1097/PEC.0b013e318222553b. PubMed PMID: 21712751.
  8. Alton TB, Werner SE, Gee AO. Classifications in brief: the Gartland classification of supracondylar humerus fractures. Clinical orthopaedics and related research 2015;473(2):738-41. doi: 10.1007/s11999-014-4033-8.
  9. Eilert RE, Erickson MA. Fractures of the proximal radius and ulna. In: Beaty JH, Kasser JR, eds. Fractures in children. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006:444–90.

Overwegingen

Elleboog

Opname techniek

Voor de beschrijving van de opname techniek is gebruik gemaakt van het Textbook of radiographic positioning and related anatomy (Bontrager, 2001). Bij het beschrijven van de opname techniek is uitgegaan van de ideale situatie. Hierbij moet rekening gehouden worden dat bij een trauma patiënt deze ideale situatie niet altijd bereikt kan worden.

 

Idealiter worden er bij röntgenonderzoek van de elleboog ware AP en laterale opnamen vervaardigd.

 

AP

Voor de AP opname van de elleboog wordt de arm geheel gestrekt en de hand in supinatie gepositioneerd (Figuur 1). Tijdens de opname dient de patiënt iets naar lateraal te leunen zodat er een zuivere AP opname mogelijk is. Bij deze opname zijn de humerus condylen zuiver in profile op de opname en is er hooguit een gering over projectie van de ulna over het radiuskopje, de radius hals en het tuberculum van de radius (Figuur 2).

 

Figuur 1 Positie patiënt bij de AP opname van de elleboog

F1

 

Figuur 2 Goed gepositioneerde AP opname van de elleboog-röntgenopname

F2

 

Lateraal

Voor de laterale opname van de elleboog is het van belang dat het schoudergewricht op dezelfde hoogte is als de röntgendetector. Hierbij zijn de humerus en de onderarm op één niveau. De hand dient geroteerd te worden waarbij de duim omhoog wijst. Indien nodig kan de hand ondersteund worden op een zodanige wijze dat de onderarm parallel is ten opzichte van de röntgendetector (Figuur 3). Bij deze opname is ongeveer 50% van de radiuskop overdekt door de processus coronoideus. Daarnaast zijn bij een zuiver laterale opname drie concentrische bogen herkenbaar; die van de sulcus trochlearis, de dubbele rand van het capitellum en trochlea, en de ulna (Figuur 4).

 

Figuur 3 Positie patiënt bij laterale opname van de elleboog

F3

 

Figuur 4 Goed gepositioneerde laterale van röntgenopname de elleboog

F4

 

Aanvullende opname

Radiuskop

Eén van de belangrijkste aanvullende opnamen bij trauma van de elleboog is de radiuskop projectie. Net als bij de laterale opname is het van belang dat het schoudergewricht op dezelfde hoogte is als de röntgendetector. Hierbij zijn de humerus en de onderarm op één niveau. De hand dient geroteerd te worden zodat deze in een pronatie stand ligt. De röntgenbuis staat onder een hoek van 45⁰ naar de schouder gericht op het elleboog gewricht. Bij een goede radiuskop opname is de gewrichtsruimte tussen de proximale radius en ulna geheel open geprojecteerd. De radiuskop, radiushals en capitellum zijn vrij in profile afgebeeld (Figuur 5).

 

Figuur 5 Goed gepositioneerde röntgenopname van de radiuskop

F5

 

Indien ouders bij het kind blijven tijdens het maken van de röntgenfoto dient een loodschort verstrekt te worden. Bij vrouwen dient nagevraagd te worden of zij zwanger (kunnen) zijn. Indien dit het geval is wordt geadviseerd hen niet bij het onderzoek aanwezig te laten zijn.

 

Aanvullende beeldvorming

In geval van verdenking op een intra-articulaire fractuur van de distale humerus kan aanvullende beeldvorming met behulp van CT geïndiceerd zijn (Aparisi, 2013). Met een CT kan de dislocatie beter in beeld gebracht worden. Dit geldt ook bij de fracturen van de radiuskop met een posterieure dislocatie, omdat zelfs een bijkomende subtiele fractuur van de processus coronoideus gepaard kan gaan met significant ligamentair letsel en instabiliteit van het ellebooggewricht. Het vervaardigen van coronale en sagittale reconstructies is noodzakelijk om één en ander adequaat in beeld te brengen.

 

Aanvullende MRI kan worden overwogen bij een onzekere diagnose op conventionele radiologie of CT, om de aanwezigheid van geringe hydrops en/of beenmerg oedeem aan te tonen dan wel uit te sluiten en in geval van posterolaterale rotatoire instabiliteit (Sheehan, 2013; Dewan, 2013) of dubieus collateraal bandletsel.

 

Aandachtspunten bij beoordeling

Bij het groeiende kind vindt de ossificatie van de groeikernen van de elleboog in een vaste volgorde plaats. Deze is te onthouden met behulp van het ezelsbruggetje CRITOE (tabel 1).

 

Tabel 1 CRITOE

 

 

Leeftijd waarop groeikern ossificeert

C

Capitellum

1

R

Radius kop

3

I

Interne epicondyl

5

T

Trochlea

7

O

Olecranon

9

E

Externe epicondyl

11

 

Het is van belang rekening te houden met deze ontwikkeling bij de beoordeling van de röntgenopname van de elleboog. Dit om zowel fout-positieve als fout-negatieve bevindingen te voorkomen. Bij de beoordeling van de elleboog zijn er een aantal tekens/lijnen die aandacht behoeven (Smithuis, 2008). Dit betreft:

 

Positief fat pad teken

De laterale opname van de elleboog toont een geringe hoeveelheid vet aan de anterieure zijde van distale humerus, aan de posterieure zijde is deze niet zichtbaar omdat deze in de fossa intercondylaris ligt (Iyers, 2012). Bij een fractuur zal de anterieure fat pad worden opgelicht en de dorsale fat pad zichtbaar worden (Figuur 6).

 

Figuur 6 Positief anterieur en posterieur fat pad teken (pijlen)

F6

 

Het positieve fat pad teken treedt alleen op in geval van een intra-articulaire fractuur. In een studie van Blumberg (2011). bleek de positief voorspellende waarde van het anterieure fat pad teken 96,4% en de negatief voorspellende waarde 78,7% (Blumberg, 2011). Voor het posterieure fat pad teken was dit respectievelijk 87,5% en 90,8%.

 

Radiocapitellaire lijn (Stoeren)

Op elke opname van de elleboog moet een lijn getrokken door de radius hals altijd door het centrum van het capitellum lopen (Figuur 6). Indien deze lijn niet door het capitellum loopt is er een dislocatie of instabiliteit van de radius.

 

Figuur 7 Radiocapitellaire (pijl) en anterieure humerus lijn (stippellijn)

F7

 

Anterieure humerus lijn

Op de zuiver laterale opname moet de lijn getrokken langs de anterieure zijde van de humerus door het middelste 1/3 deel van het capitellum gaan (Figuur 7). Bij een extensie type supracondylaire fractuur loopt deze lijn door het voorste 1/3 deel van het capitellum of zelfs hiervoor langs.

 

Classificatie fracturen

Supracondylaire fractuur

Bij supracondylaire elleboog fracturen dient gebruik gemaakt te worden van de Gartland Wilkins classificatie (Tabel 2) (Alton, 2015). Type 1 is vaak moeilijk te diagnosticeren en is niet zelden alleen herkenbaar door hydrops in het elleboog gewricht.

 

Tabel 2 Distale humerus fractuur classificatie volgens Gartland-Wilkins

Type

Beschrijving

1

Niet verplaatste transverse fractuur

2A

Posterieur verplaatste fractuur waarbij de posterieure cortex van de humerus intact is. De fractuur toont geen rotatie

2B

Posterieur verplaatste fractuur waarbij de posterieure cortex van de humerus intact is. De fractuur toont naast angulatie ook rotatie

3

Gedisloceerde fractuur waarbij alle cortices doorbroken zijn

 

Radiusnek fractuur

Fracturen van de nek van de radius kunnen worden geclassificeerd volgens de Judet-classificatie (Tabel 3) (Eilert, 2006).

 

Tabel 3 Judet classificatie radiushals fracturen

Type

Beschrijving

Type 1

Niet verplaatste fractuur van de radiusnek

Type 2

Geanguleerde fractuur van de radiusnek met een hoek van minder dan 30°

Type 3

Geanguleerde fractuur van de radiusnek met een hoek tussen 30° en 60°

Type 4

Geanguleerde fractuur van de radiusnek met een hoek van meer dan 60°

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.

 

Werkgroep

  • Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
  • Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
  • Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
  • Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
  • Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
  • Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
  • Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
  • Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
  • Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
  • M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF

 

Meelezers

  • M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
  • Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Allema

Chirurg

Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald

geen

geen

Van Enst

Senior Adviseur

Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network

geen

geen

Ivanyi

Revalidatiearts

geen

geen

geen

Kempink

Orthopedisch chirurg

geen

geen

geen

Oostenbroek

Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE

- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg

Oostenbroek

geen

De Ridder

Traumachirurg bij kinderen

geen

geen

geen

Van Rijn

- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis

- Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE

geen

geen

geen

Rövekamp

Kinderarts

geen

geen

geen

Schuuring

(Kinder)fysiotherapeut

geen

geen

geen

Sintenie

Voorzitter werkgroep

- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr
- Faculty Advanced Trauna Life Support, ATLS, onkostenvergoeding 2 dgn/jr
- Faculty Osteosynthesis and Trauma Care cursus, onkostenvergoeding 2 dgn/jr

geen

geen

Van de Kerkhof-van Bon

AIOS spoedeisende hulp arts

Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen

geen

geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.