Behandeling Distale Humerusfractuur kind
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de distale humerus gelet op leeftijd en dislocatie?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
1. Supracondylaire fracturen
a) Conservatief versus reponeren versus operatief (gerelateerd aan classificatie
b) Welke operatietechniek geeft de beste uitkomsten (functie, vaatletsel, zenuwletsel en deformiteit)?
c) Is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie/revalidatiearts?
2. Mediale epicondylus fracturen
a) Conservatief versus reponeren versus operatief (afhankelijk van wel of geen en hoeveel dislocatie)?
b) Welke operatietechniek geeft de beste uitkomsten?
c) Is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie/revalidatiearts?
3. Laterale condylus fracturen
a) Conservatief versus reponeren versus operatief (afhankelijk van wel of geen en hoeveel dislocatie)?
b) Welke operatietechniek geeft de beste uitkomsten?
c) Is er een indicatie voor (kinder)fysiotherapie/revalidatie?
Aanbeveling
Supracondylaire humerus fracturen
Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.
Behandel de niet-gedisloceerde supracondylaire humerusfractuur (Gartland-Wilkins type-1) met bovenarmgips gedurende 3 à 4 weken.
Behandel de licht naar dorsaal geanguleerde supracondylaire humerusfractuur (Gartland-Wilkins type-2A) met eenvoudige en eenmalige repositie door hyperflexie en geef vervolgens bovenarmgips gedurende 3 à 4 weken.
Reponeer de gedisloceerde en geroteerde supracondylaire humerusfractuur van het Gartland-Wilkins type 2B en type 3 op de operatiekamer (open of gesloten).
Fixeer de Gartland-Wilkins type 2b en 3-fractuur met twee percutaan ingebrachte K-draden. Fixatiemethode is bij voorkeur gekruiste K-draden of als alternatief twee vanaf lateraal ingebrachte K-draden. Geef vervolgens 3 à 4 weken bovenarmgips.
Doe een open repositie na falen van maximaal 2 pogingen tot gesloten repositie op de operatiekamer.
Gebruik een dwarse incisie in de elleboogsplooi als open repositie van de fractuur noodzakelijk is.
Controleer de neurovasculaire toestand van de arm op zorgvuldige wijze preoperatief en postoperatief bij gedisloceerde supracondylaire humerusfracturen.
Overweeg schade aan de n. ulnaris met name bij een mediaal geplaatste K-draad als er postoperatief uitval van de n. ulnaris is en overleg direct met een specialist met ervaring met het behandelen van zenuwletsels. Die zal met u moeten beslissen of, en zo ja door wie, exploratie van de n. ulnaris zal volgen.
Vervolg kinderen met traumatische neuropraxie van (één van) de drie elleboogzenuwen goed, waarbij herstel binnen 3 maanden verwacht mag worden. Geef (kinder)fysiotherapie en overweeg een consult door de (kinder)neuroloog.
Ga over tot vaatchirurgische analyse en eventuele exploratie van de arteria brachialis als postoperatief de hand polsloos en wit is. Wacht af als de hand polsloos is, maar wel roze met intacte capillary refill. Controleer gedurende 24 uur regelmatig.
Controleer 7 à 10 dagen na de fixatie met K-draden de stand van de fractuur in gips en van de K-draden met een röntgenfoto, zodat eventuele revisie van de osteosynthese nog kan plaatsvinden.
Verwijder K-draden en gips 3 tot 4 weken na de operatie, dit kan poliklinisch.
Overweeg fysiotherapie als 2 weken na het verwijderen van het gips de flexie en extensie van de elleboog niet op gang komen.
Reken niet op remodellering bij standsafwijkingen van de elleboog na de primaire behandeling. Overweeg bij ernstige standsafwijkingen (bijvoorbeeld van >30 graden) een correctie-osteotomie.
Mediale epicondyl fracturen
Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.
Behandel fracturen van de mediale epicondyl operatief als er een mediale collaterale instabiliteit is, het fragment intra-articulair is ingeklemd en bij meer dan 5 mm dislocatie.
Fixeer in dat geval het botfragment met een compressie schroef die buiten de groeischijf geplaatst wordt of, met een K-draad of twee gekruiste K-draden.
Laterale condyl fracturen
Behandel conservatief met 4 weken gips bij minder dan 2 mm dislocatie.
Controleer 7 tot 10 dagen na het trauma omdat secundaire dislocatie kan optreden.
Behandel operatief bij meer dan 2 mm dislocatie met open repositie en stabilisatie bij voorkeur met 1 of 2 compressieschroeven, buiten de groeischijf geplaatst. Gebruik twee K-draden als fixatie met schroeven technisch niet goed lukt. Doe een osteosynthese in anatomische stand. Vermijdt excessieve exploratie en weke delen schade (in verband met vascularisatie van de laterale condyl)
Controleer of consolidatie echt optreedt na circa 4 tot 6 weken. Delayed union en pseudoartrose komen relatief vaak voor bij dit letsel.
Controleer tot 2 jaar na de fractuur op een groeistoornis, omdat deze fractuur meestal een Salter-Harris type-4 epifysiolyse is.
Overwegingen
Een flowchart voor de behandeling van supracondylaire humerus fracturen is weergegeven in figuur 5.
De drie belangrijkste distale humerus fracturen bij kinderen zijn de supracondylaire humerusfractuur, de fractuur van de mediale epicondylus en de fractuur van de laterale condylus. De behandelopties voor deze fracturen zijn door de jaren heen hetzelfde gebleven, maar de juiste criteria voor welke optie moet worden gekozen, zijn niet altijd duidelijk omschreven.
De bekendste behandelopties voor de supracondylaire fracturen zijn: immobilisatie met gips tot consolidatie van de fractuur is opgetreden, gesloten repositie met gips-immobilisatie, gesloten repositie en fixatie met percutane K-draden en gips, of open repositie met K-draad fixatie en gips-immobilisatie. Voor de fracturen van de mediale epicondylus en de laterale condylus wordt doorgaans gekozen voor immobilisatie met gips tot consolidatie van de fractuur is opgetreden, of open repositie met K-draad, Zuggurtung of schroef fixatie en gips-immobilisatie.
Het doel is de fractuur te laten genezen in een goede stand waarbij de functie zich goed kan herstellen, en het vermijden van groeistoornissen en chirurgische complicaties.
De keuze van de therapie en de duur van de gips-immobilisatie zijn mede afhankelijk van het fractuur-type, de mate van dislocatie, de stabiliteit van de fractuur en de leeftijd van de patiënt.
1) Supracondylaire humerusfracturen
Doorgaans wordt de behandeling bepaald op basis van de Gartland-classificatie (of de vergelijkbare variant van Gartland–Wilkins) waarna gekozen wordt voor eventuele repositie met eventuele fixatie van de fractuur.
Er zijn andere, uitgebreidere classificaties, zoals de AO-classificatie, maar de Gartland-Wilkins classificatie is in de praktijk veel gebruikt en is logisch en efficiënt voor de besluitvorming.
Er is in de werkgroep consensus dat Gartland-Wilkins type 1-fracturen (niet gedisloceerde of torus-fracturen) geen repositie behoeven en dat kan worden volstaan met gipsimmobilisatie van de elleboog gedurende 3 tot 4 weken; eventueel kan de periode beargumenteerd verkort worden als de klachten en het karakter van het kind het toelaten. (Er is geen literatuur beschikbaar om dit te onderbouwen).
Bij Gartland-Wilkins type 2A-fracturen (fracturen met milde angulatie naar dorsaal, en zonder rotatieafwijking) is er evenmin discussie in de werkgroep over de behandeling van voorkeur: eenmalige poging tot repositie door hyperflexie en daarna 3 tot 4 weken gips immobilisatie. Deze repositie kan eventueel op de afdeling SEH gebeuren onder goede sedatie of pijnstilling. Er is geen relevante literatuur tijdens de search gevonden om dit advies te onderbouwen. Minimale restangulatie (<10 graden) na repositie mag geaccepteerd worden afhankelijk van leeftijd.
Ernstiger zijn de Gartland-Wilkins type 2B-fracturen (dislocatie met rotatieafwijking, maar met corticaal contact) en de Gartland-Wilkins type 3-fracturen (volledige dislocatie). De literatuur is er vrij duidelijk over dat deze fracturen moeten worden gereponeerd, omdat anders de fracturen in slechte stand genezen en er dus malunion ontstaat. Hierbij is de kans op functieverlies groot en de cosmetiek kan afwijkend zijn. Natuurlijke remodellering van de gedisloceerde supracondylaire humerusfractuur bij het kind treedt bovendien maar beperkt op.
Het is overigens niet exact bekend wat de correlatie is tussen malunion en het verlies aan range of motion, tevredenheid of dagelijkse functionaliteit. Als complicatie na onvolledige repositie kan bijvoorbeeld een varusstand van de elleboog ontstaan, die vaak cosmetische bezwaren geeft, en eventueel ook functionele beperkingen. Dit kan leiden tot een indicatie voor correctie-osteotomie, zeker als de malunion een afwijking veroorzaakt van 30 graden of meer.
Voordat tot repositie wordt overgegaan is het navolgende van belang:
Bij het type fracturen Gartland-Wilkins 2B en 3 moeten we rekening houden met circulatoire complicaties door letsel van de arteria brachialis. De arterie wordt bedreigd door de scherpe randen van de botfragmenten. Compressie en afknikken van de arterie komen het meest voor, maar een perforatie of dissectie is ook mogelijk. De consequentie van een arterieel letsel is vanzelfsprekend gestoorde circulatie van de onderarm en de hand, dan wel het ontstaan van een bedreigde arm of hand. Het verdwijnen van de pulsaties van de a. radialis, terwijl de hand daarbij warm en rood blijft, rechtvaardigt in de literatuur een expectatief beleid. Met bijvoorbeeld een saturatiemeter kan dan het verdere beloop van de circulatie gevolgd worden. Gebruik tevens bij kinderen de capillairy refill time ter beoordeling van de circulatie. Bij een witte en koude hand zonder pulsaties van de pols, ook na repositie, moet operatieve exploratie van de a. brachialis door een chirurg met ervaring in vaatreconstructie worden ondernomen.
Zenuwletsels komen bij Gartland-Wilkins type 2B en type 3-fracturen relatief vaak voor. Meestal is er dan een neuropraxie en kan er primair conservatief behandeld worden. Vervolg kinderen met posttraumatische uitval (neuropraxie) van (één of meer van) de drie elleboogszenuwen goed, waarbij herstel binnen 3 maanden verwacht mag worden. Geef (hand)fysiotherapie en overweeg een consult door de (kinder)neuroloog, met name bij motorische stoornissen.
Neurovasculaire problemen komen dus regelmatig voor bij de supracondylaire humerusfractuur. Onderzoek van de motorische en sensibele functie van de 3 onderarm zenuwen en palpatie van de radialis pols en beoordeling van de capillary refill moeten bij deze fracturen altijd preoperatief worden uitgevoerd en vastgelegd en postoperatief herhaald worden.
Meestal is tractie en hyperflexie van een enigszins ge-exoroteerde arm genoeg om anatomisch te reponeren. Bij de Gartland-Wilkins type 2B en type 3-fracturen is het aanbevolen om de gereponeerde fractuur te fixeren met percutaan geplaatste K draden, bij voorkeur met twee gekruiste K-draden, de eerste vanaf de laterale condyl en een tweede vanaf de mediale epicondyl.
Verkrijgen we na 2 gesloten pogingen geen repositie of stabiliteit na repositie naar tevredenheid, dan is het verstandig een open repositie te ondernemen.
De methode van benadering bij open repositie is bij voorkeur via een dwarse incisie in de huidplooi van de fossa cubiti. Hierbij valt men bij openen van huid en subcutis direct in het fractuur hematoom, en kan doorgaans gemakkelijk met hulp van een vinger in de fossa coronoïdea van de humerus, de fractuur gereponeerd en percutaan gefixeerd worden. Interpositie van periost (of andere weke delen, delen zoals de musculus brachialis) kan de repositie bemoeilijken. Met deze benadering wordt dat eenvoudig opgelost. Een laterale of mediale benadering van de elleboog geeft minder mogelijkheden tot overzicht over de fractuur en de eventuele weke delen interpositie.
De gebruikelijke methode van fixatie is 2 retrograad geplaatste percutane gekruiste K-draden vanuit de mediale epicondyl en de laterale condyl om stabiliteit in alle richtingen te verkrijgen. Minimaal twee K-draden zijn noodzakelijk om voldoende stabiliteit van de fractuurfixatie te verkrijgen. De kruising van de K-draden mag niet ter hoogte van de fractuur liggen. Door te testen onder doorlichting, met name op rotatie, ontstaat een indruk van de stabiliteit van de fractuur. Aanvullende stabiliteit komt later nog door de gipsspalk.
Het nadeel van een mediaal geplaatste K-draad is het risico op n. ulnaris letsel. Als alternatief is daarom wel geadviseerd om 2 retrograde divergerende laterale K-draden te gebruiken. Het lijkt erop dat bij het gebruik van 2 laterale K-draden het letsel van de n. ulnaris niet gereduceerd is (Zhao, 2013; Abdel Karim, 2016), en dat osteosynthese vergelijkbare stabiliteit geeft (Zhao, 2013; Shafi-Ur Rehman, 2013) waarbij er geen aantoonbaar functioneel verschil is bij follow-up van de fractuur en van de range of motion van de elleboog (Zhao, 2013; Abdel Karim, 2016; Shafi-Ur Rehman, 2013). De werkgroep heeft een lichte voorkeur voor gekruiste K-draden en omdat deze techniek in de praktijk stabieler lijkt.
Overweeg schade aan de n. ulnaris bij een mediaal geplaatste K-draad als er postoperatief uitval van de nervus ulnaris is waar pre-operatief de functie nog normaal was en overleg direct met een specialist op het gebied van zenuwletsel, bijvoorbeeld neurochirurg of plastisch chirurg. Die zal met u moeten beslissen of, en zo ja door wie, exploratie van de n. ulnaris zal volgen. Het verdient overigens de aanbeveling om de mediale K-draad oscillerend in te brengen, in iets verminderde flexie om luxatie van de zenuw uit de sulcus te voorkomen.
Het infectierisico en het risico op zenuwletsel lijken niet verhoogd te zijn bij open repositie met K-draad fixatie ten opzichte van gesloten repositie met K-draad fixatie, zodat terughoudendheid ten aanzien van open repositie op basis van deze criteria niet nodig is (Kaewpornsawan, 2001; Keskin, 2014; Erçin, 2016).
De laterale fixateur externe wordt in de wereld ook gebruikt voor osteosynthese van distale humerusfracturen bij kinderen. De werkgroep ziet deze techniek niet als primaire keuze bij GW 2B en GW 3 fracturen van de distale humerus; wellicht is de fixateur externe in zeldzame gevallen bij zeer instabiele of comminutieve-fracturen een goede optie.
Controleer (7 tot 10) dagen na de fixatie met K-draden de stand van de fractuur en van de K-draden in gips met een röntgenfoto, zodat eventuele revisie van de osteosynthese nog kan plaatsvinden.
In principe is behandeling met gips en K draden gedurende 3 tot 4 weken genoeg. Na 3 tot 4 weken kunnen het gips en de percutaan ingebrachte K-draden op de gipskamer verwijderd worden. Na een controle X-foto kan dan met oefenen gestart worden. Re-fracturen zijn bij dit letsel uitermate zeldzaam. Gipsbehandeling gedurende 6 weken wordt afgeraden: dan neemt de kans op functieverlies toe.
2) Mediale epicondyl en
3) Laterale condylfracturen
Er is weinig bewijs gevonden voor de aanbevelingen ten aanzien van de behandeling van deze fracturen. Voor deze fracturen bestaan ook geen classificatiesystemen ter ondersteuning van de behandelopties.
De aanbevelingen komen dan ook tot stand op basis van de expertise van de commissieleden.
De fractuur van de mediale epicondyl komt relatief vaak voor in combinatie met een elleboogluxatie, dus wees altijd bedacht op bijkomend ligamentair letsel van het gewricht, of dat het fragment van de mediale epicondyl kan inklemmen in het gewricht. Als een sterk gedisloceerde fractuur van de mediale epicondyl conservatief behandeld wordt zonder repositie, kan dit soms leiden tot groeistoornis, functieverlies en pseudoarthrose met pijn.
In het algemeen wordt aangehouden dat een beperkte dislocatie van de mediale epicondyl (<5mm) conservatief behandeld mag worden, met gips gedurende 3 à 4 weken.
Bij dislocatie van >5 mm of sterke rotatie wordt geadviseerd om een open repositie te doen van de mediale epicondyl, waarbij speciale aandacht aan de n. ulnaris moet worden gegeven. Fixatie van de epicondyl kan dan gebeuren met een schroef of met twee K-draden, waarna ook 3 à 4 weken gips gegeven wordt. De keuze van het osteosynthese materiaal hangt echter ook af van intra-operatieve bevindingen zoals grootte van het fragment, verkregen repositie en beoordeling van de fixatiemogelijkheden tijdens de operatie. Bij instabiliteit met een klein botfragment kan refixatie van de mediale collaterale band met een botanker worden overwogen. Dit is alleen mogelijk bij voldoende ossificatie van de mediale (epi)condyl en hoeft niet acuut verricht te worden.
Pre- en postoperatief moet de functie van de nervus ulnaris, radialis en medianus getest en vastgelegd worden.
Fractuur van de laterale condyl van de humerus heeft een neiging tot vertraagde genezing, ofwel delayed union en pseudoarthrose; dit geldt ook als de stand aanvankelijk goed is.
Een laterale condylfractuur met anatomische stand kan conservatief behandeld worden met 3 tot 4 weken (bovenarm)gips maar controle op stand moet geschieden na 7 tot 10 dagen en controle op consolidatie moet na 4 tot 6 weken geschieden.
De gedisloceerde laterale condylfractuur (>2mm) moet geopereerd worden, omdat het een intra-articulaire fractuur is en dan heeft open repositie en fixatie de voorkeur. De fixatie methode van voorkeur is 1 of 2 compressie schroeven (Gilbert, 2016; Wirmer, 2012).Twee gekruiste K-draden worden vooral bij jongere kinderen gebruikt voor de fixatie. Bij schroeffixatie kan en moet de groeischijf vermeden worden, omdat dan het risico op formatie van een botbrug ter hoogte van de groeischijf na verwijderen van de schroef groot is. De keuze van het osteosynthese materiaal hangt echter ook af van intra-operatieve bevindingen zoals grootte van het fragment, verkregen repositie en beoordeling van de fixatiemogelijkheden tijdens de operatie. Aanvullend wordt meestal 3 tot 4 weken gips gegeven. Ook hierbij moet goed gecontroleerd worden of consolidatie optreedt.
De fractuur is eigenlijk een epifysiolyse Salter-Harris type 4 en dan moet men op termijnrekening houden met een groeistoornis. Het verdient aanbeveling een late controles te verrichten na 6 maanden, 1 jaar, 1,5 jaar en 2 jaar.
Functiecontrole en fysiotherapie
Bij alle elleboog fractuurtypes kunnen functie problemen ontstaan. Bij de beschreven fracturen zal meestal de extensie van de elleboog kunnen achterblijven, maar ook de flexie kan gestoord zijn.
Pronatie en supinatie zijn bij de supracondylaire fracturen meestal niet afwijkend maar kunnen dit na de laterale condylfracturen wel zijn.
Fysiotherapie wordt niet standaard geadviseerd. Als circa twee weken na het verwijderen van het gips de functie van de elleboog nog niet op gang is, is fysiotherapie geïndiceerd om de functie te optimaliseren.
Extensie beperking van meer dan 30 graden en flexie van minder dan 90 graden zijn indicatief hierbij.
Figuur 4 Gartland Wilkins type 3
Figuur 5 Flowchart Supracondylaire humerusfractuur
Onderbouwing
Achtergrond
Er is onduidelijkheid over hoe criteria worden gedefinieerd om een juiste behandeloptie te kiezen bij supracondylaire humerusfracturen, laterale condylus fracturen en mediale epicondylusfracturen. De belangrijkste onbeantwoorde vragen zijn hoe een vaat-zenuwletsel te beoordelen en te behandelen, wanneer een repositie moet worden ondernomen, wanneer een operatieve fractuur fixatie moet worden ondernomen en welke fixatie methode de beste uitkomsten heeft. Het gaat er dus niet om dat er iets anders moet, maar dat er duidelijke criteria en scheidslijnen komen voor type therapie en binnen het type welke vorm de beste is.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of de range of motion verschilt na een gesloten reductie met bovenarmspalk versus gesloten reposite met gekruiste K-draden bij kinderen met een Gartland Wilkins type IIB of III supracondylaire humerusfractuur.
Bronnen (Pandey, 2008) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of de carrying angle verschilt na een gesloten reductie met bovenarmspalk versus gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Pandey, 2008) |
|
- GRADE |
Vanwege een gebrek aan bewijs is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het verschil in risico op zenuwletsel na een gesloten reductie met bovenarmspalk versus gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Pandey, 2008) |
|
Laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in range of motion na een gesloten reductie met enkel lateraal geplaatste K-draden ten opzichte van een gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Zhao, 2013; Abdel Karim, 2016; Shafi-Ur Rehman, 2013) |
|
Laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in verlies van reductie na een gesloten reductie met enkel lateraal geplaatste K-draden ten opzichte van een gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Zhao, 2013; Shafi-Ur Rehman, 2013) |
|
Laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat het risico op n. ulnaris letsel niet verschilt na een gesloten reductie met enkel lateraal geplaatste K-draden ten opzichte van een gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Zhao, 2013; Abdel Karim, 2016) |
|
Laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in pininfecties na een gesloten reductie met enkel lateraal geplaatste K-draden ten opzichte van een gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Zhao, 2013; Abdel Karim, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het risico op conversie naar open reductie lager is bij vroege behandeling middels gesloten reductie (≤12 uur) in vergelijking tot late behandeling middels gesloten reductie (>12 uur) van Gartland type III supracondylaire humerusfracturen bij kinderen type Gartland Wilkins IIB of III.
Bronnen (Loizu, 2009) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in range of motion na een open reductie ten opzichte van een gesloten reductie bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Dit staat los van de indicatie tot een gesloten of open reductie, en moet niet als behandeladvies worden geïnterpreteerd, maar als een gegeven met betrekking tot de prognose.
Bronnen (Kaewpornsawan, 2001; Keskin, 2014; Erçin, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in de carrying angle na een open reductie ten opzichte van een gesloten reductie bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Dit staat los van de indicatie tot een gesloten of open reductie, en moet niet als behandeladvies worden geïnterpreteerd, maar als een gegeven met betrekking tot de prognose.
Bronnen (Kaewpornsawan, 2001; Keskin, 2014; Erçin, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in zenuwletsel na een open reductie ten opzichte van een gesloten reductie bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Dit staat los van de indicatie tot een gesloten of open reductie, en moet niet als behandeladvies worden geïnterpreteerd, maar als een gegeven met betrekking tot de prognose.
Bronnen (Kaewpornsawan, 2001; Keskin, 2014; Erçin, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in infecties na een open reductie ten opzichte van een gesloten reductie bij kinderen met supracondylaire humerusfracturen type Gartland Wilkins IIB of III.
Dit staat los van de indicatie tot een gesloten of open reductie, en moet niet als behandeladvies worden geïnterpreteerd, maar als een gegeven met betrekking tot de prognose.
Bronnen (Kaewpornsawan, 2001; Keskin, 2014; Erçin, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat fysiotherapie de ASK-p score (Activities Scale for Kids-performance version) niet lijkt te verbeteren bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur.
Bronnen (Schmale, 2014) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat fysiotherapie de flexie/extensie range van de elleboog niet lijkt te verbeteren bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur.
Bronnen (Schmale, 2014) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat fysiotherapie de pronatie-supinatie range van de elleboog niet of nauwelijks lijkt te verbeteren bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur.
Bronnen (Schmale, 2014) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in ROM na behandeling van laterale condylus fracturen middels een ingreep met schroef of K-draden.
Bronnen (Wirmer, 2012; Gilbert, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker of er een verschil bestaat in het risico op complicaties na behandeling van laterale condylus fracturen middels een ingreep met schroef of K-draden.
Bronnen (Gilbert, 2016) |
Samenvatting literatuur
Supracondylaire fracturen
1) Repositie en conservatieve behandeling versus andersoortige behandeling
1.1 Gesloten repositie en immobilisatie met bovenarmspalk versus percutane K-draden
Beschrijving studies
De studie van Pandey (2008) onderzocht het effect van gesloten reductie met bovenarmspalk versus gesloten reductie met pinfixatie middels gekruiste K-draden bij kinderen met een gedisloceerde extensie type supracondylaire humerusfractuur. In deze RCT zijn in totaal 60 kinderen <12 jaar met een Gartland type IIB en III fractuur geïncludeerd en de follow-up periode bedroeg 6 maanden waarvan 14 patiënten niet gemeten tijdens follow-up. De voornaamste uitkomstmaten waren het verlies van elleboog flexie, de mate van extensie postreductie, de carrying angle en complicaties.
1.1.1 Range of motion
Resultaten
Deze uitkomstmaat is beschreven bij 46 patiënten in de studie van Pandey (2008). De uitkomstmaat werd gedefinieerd als het verlies in flexie en de mate van extensie postreductie van de aangedane elleboog alsmede het gemiddelde verschil tussen de extensie/flexie van de aangedane en niet-aangedane elleboog. Het verlies in flexie van de aangedane elleboog postreductie betrof 6,9 ± 5,4° in de patiënten met bovenarmspalk versus 5,5 ± 3,7° in de patiënten met gekruiste K-draden (P=0,32). De mate van extensie van de aangedane elleboog postreductie betrof -1,5 ± 3° in de patiënten met bovenarmspalk versus -1,7 ± 2,8° in de patiënten met gekruiste K-draden (P=0,74). Tevens was het gemiddelde verschil in extensie/flexie van de aangedane elleboog ten opzichte van de niet-aangedane elleboog niet significant verschillend tussen de twee behandeltechnieken (P>0,05).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor range of motion is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.1.2 Malunion
Resultaten
Deze uitkomstmaat is beschreven bij 46 patiënten in de studie van Pandey (2008) als de carrying angle van de aangedane elleboog alsmede het gemiddelde verschil tussen de carrying angle van de aangedane en niet-aangedane elleboog. De carrying angle postreductie van de aangedane elleboog betrof 2,2 ± 5,8° in de patiënten met bovenarmspalk versus 5,3 ± 5° in de patiënten met gekruiste K-draden (P=0,06). Het gemiddelde verschil in carrying angle tussen de aangedane en niet-aangedane elleboog betrof 8,9 ± 5,5° in de patiënten met bovenarmspalk versus 5,7 ± 4,4° in de patiënten met gekruiste K-draden (P=0,04).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor carrying angle is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.1.3 Complicaties – zenuwletsel
Resultaten
Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Pandey (2008) en werd gedefinieerd als n. radialis letsel. Van de 46 patiënten werd bij 1 patiënt behandeld met bovenarmspalk (letsel aanwezig op moment van presentatie) en 1 patiënt behandeld met gekruiste K-draden n. radialis letsel waargenomen. Beide patiënten herstelden na respectievelijk 3 tot 6 weken. Gezien het geringe aantal events werden er geen analyses uitgevoerd. Als gevolg is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het risico op zenuwletsel na een gesloten reductie met bovenarmspalk versus gesloten reductie met gekruiste K-draden.
Bewijskracht van de literatuur
Vanwege een gebrek aan bewijs (vrijwel geen events) is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaat n. ulnaris letsel na een gesloten reductie met bovenarmspalk versus gesloten reductie met gekruiste K-draden bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur.
2) Repositie en operatieve behandeling versus andersoortige behandeling
2.1 Fixatie middels lateraal versus gekruiste percutane K-draden
Beschrijving studies
De meta-analyse van Zhao (2013) includeerde 7 RCT’s/ quasi-RCT’s (Foead, 2004; Kocher, 2007; Tripuraneni, 2009; Vaidya, 2009; Gaston, 2010; Anwar, 2011; Maity, 2012) en onderzocht gesloten reductie met laterale percutane pinfixatie versus gekruiste (zowel laterale als mediale) pinfixatie bij Gartland type II of III supracondylaire humerus fracturen. In totaal werden 521 kinderen geïncludeerd in de leeftijd tussen 1 en 12 jaar. De belangrijkste uitkomstmaten waren verlies van reductie, verlies van elleboog extensie/flexie, het risico op n. ulnarisletsel en pininfectie. De uitkomstmaten van deze review werden geüpdate en waar mogelijk gepooled met de resultaten van twee recentere RCT’s waarin tevens het verschil tussen lateraal geplaatste K-draden en gekruiste K-draden onderzocht werd (Shafi-Ur-Rehman, 2013 en Abdel-Karim, 2016). De RCT van Shafi-Ur-Rehman (2013) includeerde 200 kinderen (leeftijd range 3 tot 10 jaar) met Gartland type II en III supracondylaire humerusfracturen en rapporteerde de uitkomstmaat verlies van reductie als de Baumann angle. De RCT van Abdel-Karim (2016) includeerde 60 kinderen (leeftijd range 1,5 tot 9 jaar) met Gartland type II en III supracondylaire humerusfracturen en rapporteerde de uitkomstmaten n. ulnarisletsel, range of motion en pininfecties.
2.1.1 Uitkomstmaat range of motion
Resultaten
Verlies in elleboog extensie/ flexie werd gerapporteerd in de meta-analyse van Zhao (2013) (2 studies, n=105 patiënten). Er was geen verschil in verlies van extensie of flexie van de elleboog tussen de patiënten behandeld middels enkel lateraal geplaatste K-draden versus patiënten behandeld middels gekruiste K-draden. Het gepoolde gemiddelde verschil van extensie betrof 0,33 (95% BI: -1,38 tot 2.03) met een P-waarde van 0,71. Het gepoolde gemiddelde verschil van flexie betrof 0,31 (-1,34 tot 1,95) met een P-waarde van 0,71.
De studie van Abdel-Karim beschreef een volledig herstel in de range of motion bij 97% van de patiënten (58/60 patiënten). Twee patiënten, behandeld middels lateraal geplaatste K-draden, hielden een 10⁰ verlies in elleboog flexie tot het einde van follow-up. Echter, het verschil in range of motion tussen de twee groepen was niet significant (P-waarde=0,083).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
2.1.2 Malunion
Resultaten
Verlies in carrying angle werd gerapporteerd in de meta-analyse van Zhao (2013) (4 studies, n=295 patiënten). Er was geen verschil in verlies van de carrying angle tussen de patiënten behandeld middels enkel lateraal geplaatste K-draden versus patiënten behandeld middels gekruiste K-draden, met een gepooled gemiddeld verschil van 0,11 (95% BI: -0,52 tot 0,74) en een P-waarden van 0,73. Tevens rapporteerde de review van Zhao (2013) verlies van reductie als uitkomstmaat. Verlies van reductie werd gedefinieerd als matige of grote dislocatie gebaseerd op de criteria van Skaggs (2004) (verandering in Baumann angle >6⁰). In totaal werden 4 studies beschreven met 346 patiënten. Er bleek geen verschil in verlies van reductie tussen de patiënten behandeld middels enkel lateraal geplaatste K-draden versus patiënten behandeld middels gekruiste K-draden, met een gepooled RR van 1,47 (95% BI: 0,87 tot 2,47) en P-waarde van 0,15. Shafi-Ur Rehman (2013) beschreef verlies van reductie als volgt: deviatie van normaalwaarden in Baumann angle of anterieure humerus lijn. Drie weken postoperatief werd verlies van reductie gemeten met een incidentie van 30% in patiënten behandeld middels gekruiste K-draden en 41% in patiënten behandeld met laterale geplaatste K-draden. Echter, dit verschil tussen de groepen was niet significant (P-waarde=0,10).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat verlies van reductie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
2.1.3 Complicaties - zenuwletsel
Resultaten
Deze uitkomstmaat is beschreven in de meta-analyse van Zhao (2013) en aangevuld met de resultaten van een recentere RCT van Abdel Karim (2016). De uitkomstmaat werd gedefinieerd als iatrogene schade van de nervus ulnaris en werd beschreven bij 581 patiënten. Van de patiënten behandeld middels de lateraal geplaatste K-draden hadden 3 patiënten n. ulnarisletsel versus 12 patiënten wanneer behandeld middels gekruiste K-draden. Het inbrengen van enkel laterale K-draden in vergelijk tot het inbrengen van gekruiste K-draden bracht geen significant verschil in risico op iatrogene schade van de nervus ulnaris, met een gepooled risico (RR) van 0,40 (95% BI: 0,14 tot 1,13) en P-waarde van 0,08 (figuur 1). Er was sprake van een lage mate van heterogeniteit I2 0%.
Figuur 1. n. ulnaris letsel
M-H: Mantel-Haenszel; Fixed: random effect; Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat n. ulnarisletsel is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
2.1.4 Complicaties - infecties
Resultaten
Pininfecties werden gerapporteerd in de meta-analyse van Zhao (2013) en de RCT van Abdel Karim (2016). Het aantal patiënten met infecties kon niet worden geverifieerd in de review. Om de data te poolen, werden de individuele studies van Foead (2004), Maity (2012) en Vaidya (2009) geraadpleegd om de gegevens met de RCT van Abdel Karim (2016) te updaten. Van de patiënten behandeld middels de lateraal geplaatste K-draden hadden 8 patiënten pininfectie versus 10 patiënten wanneer behandeld middels gekruiste K-draden. Het inbrengen van enkel laterale K-draden in vergelijk tot het inbrengen van gekruiste K-draden bracht geen significant verschil in risico op pininfectie, met een gepooled risico (RR) van 0,81 (95% BI: 0,32 tot 2,03) en P-waarde van 0,66 (figuur 2). Er was sprake van een lage mate van heterogeniteit I2 0%.
Figuur 2 Complicaties – infecties
M-H: Mantel-Haenszel; Random: random effect; Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pininfectie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
2.2 Repositie en operatieve behandeling ‘early’ versus ‘delayed’ treatment
Beschrijving studies
De meta-analyse van Loizu (2009) includeerde 5 retrospectieve studies (inclusief: Iyengar, 1999; Gupta, 2004; Carmichael, 2006; Sibinski, 2006; Walmsley, 2006) en onderzocht het risico op conversie naar open reductie bij vroege (≤12 uur) versus late (>12 uur) behandeling van Gartland type III supracondylaire humerusfracturen middels gesloten reductie en pinfixatie. In totaal werden 396 kinderen geïncludeerd. Falen van gesloten reductie en conversie naar open reductie was de enige uitkomstaat in deze studie.
2.2.1 Uitkomstmaat conversie naar open reductie
Resultaten
Loizu (2009) beschrijft een significant verschil in conversie naar open reductie bij vroege (≤12 uur) versus late (>12 uur) behandeling met een RR van 0,46 (95% BI: 0,29 tot 0,71) en een P-waarde van 0,0006 (figuur 3). Er was sprake van een lage mate van heterogeniteit I2 0%.
Figuur 3 Conversie naar open reductie
M-H: Mantel-Haenszel; Random: random effect; Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor observationele studies start op niveau ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat conversie naar open reductie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
2.3 Repositie en operatieve behandeling gesloten versus open reductie
Beschrijving studies
In totaal vergeleken 3 studies (1 RCT, 1 prospectieve cohort en 1 retrospectieve studie) de behandeling van supracondylaire fracturen met gesloten reductie versus open reductie.
Een RCT van Kaewpornsawan (2001) includeerde 28 kinderen tussen de 1 en 12 jaar met een Gartland type III supracondylaire humerusfractuur. Patiënten werden gerandomiseerd tussen een behandeling middels gesloten reductie met percutane pinfixatie (n=14) of een open reductie met pinfixatie (n=14). Gesloten reductie faalde bij 2 patiënten waardoor werd overgegaan op een open reductie. Resultaten werden geanalyseerd volgens het Intention to Treat principe. De belangrijkste uitkomstmaten waren de ROM, Baumann angle, het risico op n. ulnarisletsel en infectie. De gemiddelde duur van follow-up was 20 weken.
Een prospectieve cohort van Erçin (2016) includeerde 104 kinderen (gemiddelde leeftijd 6 tot 7 jaar) met een Gartland type III supracondylaire humerus fractuur waarbij gesloten reductie met percutane pinfixatie (n=63) vergeleken werd met pinfixatie middels een ‘mini-open’ techniek (n=41). In beide groepen werd gekruiste pinfixatie met 3 K-draden toegepast. Echter, bij de ‘mini-open’ techniek werd alvorens de plaatsing van de pennen een incisie van 1 tot 1,5 cm gemaakt over de mediale epicondyl. De belangrijkste uitkomstmaten waren de Baumann angle, carrying angle, het risico op n. ulnarisletsel en infectie.
Een retrospectieve cohort van Keskin (2014) includeerde 100 kinderen tussen de 1 en 14 jaar met een Gartland type III supracondylaire humerusfractuur. Patiënten behandeld middels gesloten reductie (n=50) en percutane pinfixatie (n=50) werden vergeleken met patiënten behandeld middels open reductie en percutane pinfixatie. De belangrijkste uitkomstmaten waren de elleboog extensie/ flexie, carrying angle, het risico op n. ulnarisletsel en infectie.
2.3.1 Uitkomstmaat Range of Motion
Resultaten
In de studie van Kaewpornsawan (2001) werd bij 100% van de patiënten behandeld middels gesloten reductie een goede range of motion gerapporteerd (gedefinieerd als een verlies in ROM <10°) versus 93% van de patiënten behandeld middels open reductie, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (P-waarde=1,0). In de studie van Keskin (2014) werd tevens geen significant verschil in verlies van elleboog flexie (P-waarde=0,084) of extensie (P-waarde=0,147) gerapporteerd tussen patiënten behandeld middels gesloten of open reductie. In de studie van Erçin (2016) werden geen gemiddelden en spreidingsmaten gepresenteerd van de elleboog extensie/flexie. Echter, auteurs rapporteerden dat er geen significant verschil werd waargenomen tussen de groepen (gesloten reductie met percutane pinfixatie versus ‘mini-open’ techniek) in elleboog extensie/flexie (P-waarde >0,05).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), de verschillen in behandeltechniek van open reductie (heterogeniteit) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
2.3.2 Malunion
Resultaten
In de studie van Kaewpornsawan (2001) werd een gemiddeld verschil in Baumann angle tussen de aangedane en niet-aangedane elleboog van 2,3 ± 1,6° in de patiënten met gesloten reductie versus 2,45 ± 1,8° in de patiënten met open reductie gerapporteerd, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (P-waarde=0,8). Tevens rapporteerde Kaewpornsawan (2001) union van fracturen in 100% van de patiënten. De studie van Keskin (2014) rapporteerde geen verschil in de carrying angle tussen de patiënten behandeld middels gesloten reductie versus open reductie (P=0,655). In de studie van Erçin (2016) werd geen significant verschil in carrying angle tussen de patiënten behandeld middels gesloten reductie met percutane pinfixatie versus ‘mini-open’ techniek waargenomen (P-waarde >0,05). In de studie van Erçin (2016) werden geen gemiddelden en spreidingsmaten gepresenteerd van de Baumann angle. Echter, auteurs rapporteerden dat er geen significant verschil werd waargenomen tussen de groepen (gesloten reductie met percutane pinfixatie versus ‘mini-open’ techniek) in Baumann angle (P-waarde >0,05).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat malunion is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), de verschillen in behandeltechniek van open reductie (heterogeniteit) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
2.3.3 Uitkomstmaat complicaties – zenuwletsel
Resultaten
In de RCT van Kaewpornsawan (2001) werd n. ulnarisletsel waargenomen bij 2 patiënten (14%) behandeld middels gesloten reductie versus geen patiënten behandeld middels open reductie. Dit verschil was niet significant (P-waarde=0,47). In de prospectieve cohort van Keskin (2014) werd bij 6% van de patiënten met open reductie postoperatief een letsel aan de n. ulnaris vastgesteld versus geen patiënten met gesloten reductie. Het verschil tussen de behandelgroepen werd niet getoetst. In alle patiënten herstelde dit letsel zonder aanvullende behandeling binnen 3 maanden. Erçin (2016) beschrijft de hypothese dat bij behandeling middels de ‘mini-open’ techniek het risico op n. ulnarisletsel kleiner is in vergelijking tot percutane pinfixatie door visualisatie van de nervus ulnaris alvorens plaatsing van K-draden. Zenuwfunctie werd gemeten middels de Semmes-Weinstein monofilamenttest en static 2-point discriminatietest. Alle patiënten vielen binnen de normaalwaarden op de Semmes-Weinstein monofilament test. Op de 2-point discriminatietest scoorden 3 patiënten in de ‘mini-open’ groep en 2 patiënten ‘poor’ (10 tot 15 mm). Dit verschil was niet significant (P-waarde=0,593). Na 6 maanden follow-up hadden alle patiënten compleet herstel van zenuwfunctie.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat zenuwletsel is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), de verschillen in behandeltechniek van open reductie en bepaling van zenuwletsel (heterogeniteit), het geringe aantal patiënten en events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
2.3.4 Uitkomstmaat complicaties – infecties
Resultaten
In de studie van Kaewpornsawan (2001) werd geen infectie waargenomen. De studie van Keskin (2014) rapporteerde geen verschil in infectie tussen de groepen met 10% infectie bij patiënten in zowel de gesloten als open reductie behandelgroep. Erçin (2016) rapporteerde een pininfectie bij 4,9% van de patiënten die behandeld waren middels de ‘mini-open’ techniek en bij 4,8% van de patiënten die behandeld waren middels de percutane pinfixatie. Dit verschil was niet significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat infecties is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), de verschillen in behandeltechniek van open reductie (heterogeniteit) en het geringe aantal patiënten en events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
3) Effect fysiotherapie
Beschrijving studies
De studie van Schmale (2014) onderzocht het effect van fysiotherapie bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur. In deze RCT zijn totaal 61 kinderen tussen de 5 en 12 jaar geïncludeerd die behandeld waren met gips of met gesloten reductie met pinfixatie gevolgd door gips. De follow-up periode bedroeg 1, 9, 15 en 27 weken. De kinderen in de fysiotherapiegroep kregen 6 behandelingen. Uiteindelijk kregen 25 kinderen minstens 1 behandeling, waarvan 3 kinderen daadwerkelijk 6 of meer behandelingen kregen. De primaire uitkomstmaat was de ASK-p score (Activities Scale for Kids-performance version). Daarnaast werd de flexie/extensie range en de pronatie-supinatie range van de elleboog gemeten.
3.1 Uitkomstmaat functie
Resultaten
De RCT van Schmale (2014) vond dat de groep zonder fysiotherapie hoger scoorde op ASK-p na 9 weken (5,5 punten (95% BI 0,9 tot 10,1) en 15 weken 6,1 punten (95% BI 1,5 tot 10,8) ten opzichte van de fysiotherapiegroep, maar na 27 weken was er geen significant verschil meer tussen de groepen. De fysiotherapiegroep had een lagere flexie/extensie range van de elleboog dan de groep zonder fysiotherapie, na 9 weken (gemiddeld 120,1 graden (SD 17,8) versus 126,3 (SD 19,9)) en 15 weken (gemiddeld 135,6 graden (SD 10,5) versus 137,9 (10,7)), maar deze verschillen waren niet significant. De fysiotherapiegroep had een hogere pronatie-supinatie range van de elleboog na 9 weken (gemiddeld 172,8 graden (SD 10,8) versus 168,4 (SD 16,3)) en 15 weken (gemiddeld graden 172,8 (SD 10,8) versus 168,4 (16,3)), maar ook deze verschillen waren niet significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functie is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (hoge uitval van patiënten) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Mediale epicondylus fracturen
Beschrijving studies
Uit de literatuuranalyse kwamen geen studies naar voren die de behandeling van mediale epicondylus fracturen beschreven zoals gedefinieerd in de betreffende zoekvraag.
Laterale condyl fracturen
1) Operatieve behandeling middels schroef versus K-draden
Beschrijving studies
Uit de literatuuranalyse kwamen twee observationele studies die de behandeling van laterale condylus fracturen middels een ingreep met schroef of K-draden vergeleken (Wirmer, 2012; Gilbert, 2016). Gilbert (2016) includeerde 84 kinderen in de leeftijd tussen 2 en 14 jaar met Jakob type 2 tot 3 fracturen en een gemiddelde follow-up van 6,8 maanden. Wirmer (2012) includeerde 42 kinderen met een laterale condyl fractuur welke behandeld met schroef-fixatie of K-draad fixatie.
1.1 Range of Motion
In de studie van Gilbert (2016) bleek de flexie significant groter in de in de groep behandeld met schroef-fixatie (gemiddelde ± SD: 141,2 ± 11,87) versus K-draden (gemiddelde ± SD: 132,1 ± 14,28) (p=0,01). Echter, het aantal patiënten dat na 3 maanden follow-up een klinisch significante afwijking in ROM behield (>10⁰ extensie; <120⁰ flexie) was in beide groepen gelijk. Wirmer (2012) rapporteerde dat één patiënt in de schroef-fixatie groep een afwijking van >10⁰ had in flexie van de elleboog. Een afwijking van >10⁰ in de extensie kwam één keer voor in beide groepen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor observationele studies start ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ROM is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.2 Complicaties
In de studie van Gilbert (2016) kwamen complicaties significant vaker voor in de groep behandeld met K-draden (31%) versus de groep behandeld met een schroef (8%) (p=0,007). Wirmer (2012) rapporteerde het aantal complicaties niet.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor observationele studies start ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:
Supracondylaire humerusfractuur
1) Wat zijn de (on)gunstige effecten van een conservatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een supracondylaire humerusractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een supracondylaire humerusfractuur;
I: conservatieve behandelingen;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
2) Wat zijn de (on)gunstige effecten van repositie en conservatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een supracondylaire humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een supracondylaire humerusfractuur;
I: repositie en conservatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
3) Wat zijn de (on)gunstige effecten van een repositie en operatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een supracondylaire humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een supracondylaire humerusfractuur;
I: repositie en operatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
4) Wat zijn de (on)gunstige effecten van fysiotherapie bij kinderen met een supracondylaire humerusfractuur?
P: kinderen met een supracondylaire humerusfractuur;
I: fysiotherapie;
C: geen fysiotherapie;
O: functieherstel.
Mediale epicondylus humerusfractuur
1) Wat zijn de (on)gunstige effecten van een conservatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een mediale epicondylus humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een mediale epicondylus humerusfractuur;
I: conservatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
2) Wat zijn de (on)gunstige effecten van repositie en conservatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een mediale epicondylus humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een mediale epicondylus humerusfractuur;
I: repositie en conservatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
3) Wat zijn de (on)gunstige effecten van een repositie en operatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een mediale epicondylus humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een mediale epicondylus humerusfractuur;
I: repositie en operatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
4) Wat zijn de (on)gunstige effecten van fysiotherapie bij kinderen met een mediale epicondylus humerusfractuur?
P: kinderen met een mediale epicondylus humerusfractuur;
I: fysiotherapie;
C: geen fysiotherapie;
O: functieherstel.
Laterale condylus humerusfractuur
1) Wat zijn de (on)gunstige effecten van een conservatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een laterale condylus humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een laterale condylus humerusfractuur;
I: conservatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
2) Wat zijn de (on)gunstige effecten van repositie en conservatief behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een laterale condylus humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een laterale condylus humerusfractuur;
I: repositie en conservatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
3) Wat zijn de (on)gunstige effecten van een repositie en operatieve behandeling ten opzichte van andere behandelopties van een laterale condylus humerusfractuur bij kinderen gelet op leeftijd en dislocatie?
P: kinderen met een laterale condylus humerusfractuur;
I: repositie en operatieve behandeling;
C: andersoortige behandelopties;
O: range of motion, pijn, malunion, groeisschijfletsel, a. brachialis letsel, n. medianus letsel, n. ulnaris letsel, n. radialis letsel, complicaties.
4) Wat zijn de (on)gunstige effecten van fysiotherapie bij kinderen met een laterale condylus humerusfractuur?
P: kinderen met een laterale condylus humerusfractuur;
I: fysiotherapie;
C: geen fysiotherapie;
O: functieherstel.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar studies die de behandeling (zowel conservatief, repositie als operatief) van supracondylaire, mediale epicondylus of laterale condylus fracturen bij kinderen beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2472 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 253 studies voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut waarbij rekening werd gehouden met de volgende studieselectiecriteria; vergelijkend onderzoek gericht op alle type fracturen bij kinderen. Vervolgens werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Studiedesign: SR, RCT of ander vergelijkend onderzoek.
- Full-tekst artikel beschikbaar in het Nederlands of Engels.
- Beschrijven van behandeling van supracondylaire, mediale epicondylus of laterale condylus fracturen bij kinderen.
- Leeftijd patiëntenpopulatie ≤18 jaar.
- Beschrijven van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 44 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 9 studies definitief geselecteerd.
Daarnaast is er een additionele search verricht in de databases Medline (OVID) en Embase en is met relevante zoektermen gezocht naar aanvullend observationeel onderzoek gericht op elleboogfracturen bij kinderen en adolescenten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Deze literatuurzoekactie leverde 1175 treffers op voor alle typen elleboogfracturen. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: observationeel vergelijkend onderzoek beschikbaar in Nederlands of Engels, beschrijving van een humerusfractuur bij kinderen, leeftijd patiëntenpopulatie ≤18 jaar en minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden er 53 studies voorgeselecteerd door een adviseur van het Kennisinstituut. Op basis van titel en abstract werden vervolgens 3 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 2 studies definitief geselecteerd.
Er zijn 2 systematische reviews (SR), 4 randomized controlled trials (RCT’s) en 5 observationele studies opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Abdel Karim M, Hosny A, Nasef Abdelatif NM, et al. Crossed Wires Versus 2 Lateral Wires in Management of Supracondylar Fracture of the Humerus in Children in the Hands of Junior Trainees. Journal of Orthopaedic Trauma. 2016;30(4):e123-8. PMID: 26462038.
- Anwar W, Rahman N, Iqbal MJ, et al. Comparison of the two methods of percutaneous K-wire ?xation in displaced supracondylar fracture of humerus in children. J Postgrad Med Inst. 2011;25:356361.
- Carmichael KD, Joyner K. Quality of reduction versus timing of surgical intervention for paediatric supracondylar humerus fractures. Orthopaedics. 2006;29:628-32.
- Erçin E, Bilgili MG, Baca E, et al. Medial mini-open versus percutaneous pin fixation for type III supracondylar fractures in children. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi. 2016;22(4):350-4. PMID: 27598607.
- Foead A, Penafort R, Saw A, et al. Comparison of two methods of percutaneous pin fixation in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Journal of Orthopaedic Surgery. J Orthop Surg (Hong Kong). 2004;12(1):76-82. PMID: 15237126.
- Gaston RG, Cates TB, Devito D, et al. Medial and lateral pin versus lateral-entry pin fixation for Type 3 supracondylar fractures in children: a prospective, surgeon-randomized study. Journal of Pediatric Orthopedics. 2010;30(8):799-806.
- Gilbert SR, MacLennan PA, Schlitz RS, et al. Screw versus pin fixation with open reduction of pediatric lateral condyle fractures. J Pediatr Orthop B. 2016;25(2):148-52. doi: 10.1097/BPB.0000000000000238. PubMed PMID: 26583930.
- Gupta N, Kay RM, Leitch K, et al. Effect of surgical delay on perioperative complications and need for open reduction in supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop. 2004;24:245-8.
- Iyengar SR, Hoffinger SA, Townsend DR. Early versus delayed reduction and pinning of type III displaced supracondylar fractures of the humerus in children: a comparative study. K Orthop Trauma. 1999;13:51-5.
- Kaewpornsawan K. Comparison between closed reduction with percutaneous pinning and open reduction with pinning in children with closed totally displaced supracondylar humeral fractures: a randomized controlled trial. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2001;10(2):131-7. PMID: 11360779.
- Kocher MS, Kasser JR, Waters PM, et al. Lateral entry compared with medial and lateral entry pin fixation for completely displaced supracondylar humeral fractures in children. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):706-12. PMID: 17403790.
- Loizou CL, Simillis C, Hutchinson JR. A systematic review of early versus delayed treatment for type III supracondylar humeral fractures in children. Injury. 2009;40(3):245-8.
- Maity A, de C Mukhopadhyay KK, Mondal BC, et al. Outcome of open reduction and internal fixation with percutaneously placed K-wires and absorbable tension-band sutures for displaced olecranon fractures in children: A prospective study. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery. 2012;13(3):138-41.
- Pandey S, Shrestha D, Gorg M, et al. Treatment of supracondylar fracture of the humerus (type IIB and III) in children: A prospective randomized controlled trial comparing two methods. Kathmandu University Medical Journal. 2008;6(23):310-8.
- Schmale GA, Mazor S, Mercer LD, et al. Lack of Benefit of Physical Therapy on Function Following Supracondylar Humeral Fracture: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2014 Jun 4;96(11):944-950.
- Shafi Ur R, Hayat K, Bajwa A, et al. To compare the outcome of patients with supracondylar fractures of humerus treated by cross K-wires and lateral entry K-wires in children. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences. 2013;7(2).
- Sibinski M, Sharma H, Beneet GC. Early versus delayed treatment of extension type-3 supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg Br 2006;88:380-1.
- Skaggs DL, Cluck MW, Mosto? A, et al. Lateralentry pin ?xation in the management of supracondylar fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:702707.
- Tripuraneni KR, Bosch PP, Schwend RM, et al. Prospective, surgeon-randomized evaluation of crossed pins versus lateral pins for unstable supracondylar humerus fractures in children. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2009;18(2):93-8.
- Vaidya SM. Percutaneous ?xation of displaced supracondylar fracture in children comparing lateral with medial and lateral pin. A thesis submitted to University of Seychelles American Institute of Medicine. 2009. Available at: http://www.mch-orth.com/ pdf/Thesis%20by%20Dr.Sudeep%20Vaidya.pdf. Accessed June, 2017.
- Walmsley PJ, Kelly MB, Robb JE, et al. Delay increases the need for open reduction of type-III supracondylar fractures of the humerus. J Bone Joint Srug Br. 2006;88:528-30.
- Wirmer J, Kruppa C, Fitze G. Operative treatment of lateral humeral condyle fractures in children. Eur J Pediatr Surg. 2012;22(4):289-94. doi: 10.1055/s-0032-1308709. Epub 2012 May 8. PubMed PMID: 22570126.
- Zhao JG, Wang J, Zhang P. Is lateral pin fixation for displaced supracondylar fractures of the humerus better than crossed pins in children? Clinical Orthopaedics & Related Research. 2013;471(9):2942-53.
Evidence tabellen
Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de elleboog gelet op leeftijd en dislocatie?
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de elleboog gelet op leeftijd en dislocatie?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control © |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Zhao et al. 2013
(individual study characteristics deduced from Zhao et al. 2013)
|
SR and meta-analysis of 7 RCTs
Literature search up to Aug 2012
Inclusion of RCTs (A, B, D, F, G) or Quasi-RCTs (C, E)
Quasi-RCTs were defined as those in which randomization was inadequately concealed
A: Foead, 2004 B: Kocher, 2007 C: Tripuraneni, 2009 D: Vaidya, 2009 E: Gaston, 2010 F: Anwar, 2011 G: Maity, 2012
Source of funding: A: NR B: authors received, in any one year, outside funding or grants of less than $10,000 from Medtronic and Synthes Spine. A commercial entity (Synthes Spine) paid or directed in any one year, or agreed to pay or direct, benefits of less than $10,000 to a research fund, foundation, division, center, clinical practice, or other charitable or nrolment organization with which one or more of the authors, or a member of his or her immediate family, is affiliated or associated. C: NR D: NR E: None declared F: None declared G: None declared
|
Inclusion criteria SR: RCTs including children (1-12 yrs) with displaced supracondylar fractures of the humerus incl. gartland Types II and III, involving comparison of lateral entry versus medial and lateral entry pin fixation, mainly closed reduction and a few open reductions were included in RCTs.
N (mean age) A: I: 27, C: 28 (total 5.78 yr) B: I: 28 (6.1 yr), C: 24 (5.7 yr) C: I: 20 (4.3 yr), C: 20 (5.5 yr) D: I: 29 (5.8 yr), C: 31 (6.2 yr) E: I: 47 (5.7 yr), C: 57 (6.2 yr) F: I: 25, C: 25 (total 7.0 yr) G: I: 80 (6.1 yr), C: 80 (6.2 yr)
Garland type fracture: A: II and III B: III C: II and III D: III E: III F: II and III G: II and III
Mini-open technique: A: No B: Yes C: No D: Yes E: No F: No G: Yes
Male : Female: A: Unclear B: I: 10:18, C: 13:11 C: Unclear D: I: 21:8, C: 17:14 E: I: 22:25, C: 31:26 F: total 33:17 G: I: 51:29, C: 48:32
C/E: also included patients with a third lateral pin |
Isolated lateral entry technique (Lateral Group; LG)
Interventions: A: Closed reduction, two lateral pins B: Closed reduction, two lateral pins C: Closed reduction, two lateral pins (8 patients with third pin) D: Closed reduction, two or three lateral pins E: Closed reduction, two lateral pins (5 patients with third pin; 3 open reductions) F: Closed reduction, two lateral pins G: Closed reduction, two lateral pins
|
Crossed-pinning technique = medial and lateral (crossed) pin technique (Crossed Group; CG)
Comparison: A: Closed reduction, two crossed pins B: Closed reduction, two crossed pins C: Closed reduction, two crossed pins (5 patients with third pin; 1 open reduction) D: Closed reduction, one medial and one or two lateral pins E: Closed reduction, two crossed pins (8 patients with third pin; 5 open reduction) F: Closed reduction, two crossed pins G: Closed reduction, two crossed pins
|
Endpoint of follow-up:
A: 8.9 months B: 3 months C: I: 65.1 days, C: 54.6 days D: 6 months E: Unclear F: 6 months G: 3 months
For how many participants were no complete outcome data available? Loss to follow-up rate was within 20% in all studies
|
Meta-analysis: Risk Ratio (95%CI), p-value RR <1 favours I (LG) RR >1 favours C (CG)
RD: Risk Difference MD: Mean Difference
Complications Risk of iatrogenic ulnar nerve injury (incl. 7 studies, n=521): A: 0.41 (0.09, 1.96) B: no events C: 0.33 (0.01, 7.72) D: 0.15 (0.01, 2.83) E: 0.24 (0.01, 4.91) F: 0.33 (0.01,7.81) G: no events Pooled RR: 0.30 (0.10, 0.89) Heterogeneity: I2=0%; p=0.03
Reoperation (incl. 3 studies, n=216): Pooled RR: 0.19 (0.02, 1.52) Heterogeneity: I2=0%; p=0.12
Pin tract infection (incl. 3 studies, n=242): Pooled RR: 1.01 (0.26, 3.93) Heterogeneity: I2=0%; p=0.99
Superficial infection (incl. 3 studies, n=152)): Pooled RR: 0.42 (0.07, 2.72) Heterogeneity: I2=0%; p=0.36
Compartment syndrome (incl. 3 studies, n=209): Pooled RD: 0.00 (-0.03, 0.03) Heterogeneity: I2=0%; p=1.00
Radiographic outcomes Loss of fracture reduction (incl. 4 studies, n=346): B: 5.14 (0.66, 39.77) D: 3.21 (0.35, 29.11) E: 1.46 (0.69, 3.07) G: 0.86 (0.35, 2.10) Overall RR: 1.47 (0.87, 2.47) Heterogeneity: I2=9%; p=0.15
Carrying angle (incl. 2 studies, n=182): Pooled MD: 0.08 (-0.73, 0.90) Heterogeneity: I2=0%; p=0.85
Loss of carrying angle(incl. 4 studies, n=295): Pooled MD: 0.11 (-0.52, 0.74) Heterogeneity: I2=0%; p=0.73
Baumann angle (incl. 3 studies, n=222): Overall MD: -0.97 (-2.19, 0.25) Heterogeneity: I2=0%; p=0.12
Change in Baumann angle (incl. 5 studies, n=347): Overall MD: -0.03 (-0.62, 0.57) Heterogeneity: I2=0%; p=0.93
Humerocapitellar angle (incl. 2 studies, n=92): Overall MD: -1.69 (-3.89, 0.52) Heterogeneity: I2=0%; p=0.80
Functional outcomes Function in terms of Flynn criteria (incl. 3 studies, n=242) : B: 1.04 (0.79, 1.36) D: 1.11 (0.88, 1.41) G: 0.91 (0.75, 1.11) Overall RR: 0.99 (0.87, 1.13) Heterogeneity: I2=0%; p=0.86
Full return to function (incl. 2 studies, n=112): Overall RR: 1.00 (0.92, 1.09) Heterogeneity: I2=0%; p=0.96
Loss of elbow flexion (incl. 2 studies, n=105): Overall MD: 0.31 (-1.34; 1.95) Heterogeneity: I2=0%; p=0.71
Loss of elbow extension (incl. 2 studies, n=105): Overall MD: 0.33 (-1.38, 2.03) Heterogeneity: I2=0%; p=0.71 |
Authors conclude that crossed pin fixation is at higher risk for iatrogenic ulnar nerve injury compared to the lateral pin technique.
|
|
Loizou et al., 2009
(individual study characteristics deduced from review Loizou et al. 2009)
|
SR and meta-analysis of 5 studies: all non randomized and retrospective designs
Literature search up to Feb 2008
A : Iyengar, 1999 B : Gupta, 2004 C : Carmichael, 2006 D: Sibinski, 2006 E: Walmsley, 2006
Source of funding: A: None declared B: None declared C: NR D: None declared E: None declared
|
Inclusion criteria SR: Studies (retrospective/ prospective / prospective randomized) that compared early and delayed treatment of type III supracondylar humeral fractures in children, report on failure of closed reduction and conversion to open reduction.
N per group (mean age): A: I: 23 (6.3 yr), C: 35 (5.7 yr) B: I: 35 (NR), C: 34 (NR) C: I: 16 (5.3 yr), C: 5 (6.4 yr) D: I: 43 (6.4 yr), C: 34 (6.8 yr) E: I: 126 (6.4 yr), C: 45 (5.8 yr)
N total: 396 I: 243 (61.4%) C: 153 (38.6%)
|
Early treatment group
Intervention: Time from injury to surgery(h): A: I: ≤8 B: I: ≤12 C: I: ≤8 D: I: ≤12 E: I: ≤8
|
Delayed treatment group
Comparison: Time from injury to surgery(h): A: C: >8 B: C:>12 C: C: >8 D: C: >12 E: C: >8
|
Endpoint of follow-up:
Failure of closed reduction (retrospective designs)
|
Meta-analysis: Risk Ratio (95%CI), p-value OR <1 favours I (early) OR >1 favours C (delayed)
Open reduction (due to failure closed reduction) (incl. 5 studies, n=396): Pooled OR: 0.37 (95% CI 0.21, 0.66) Heterogeneity: I2=0%; p=0.0007
|
Authors conclude: type III supracondylar fractures in children should be treated early within 12 h of injury. |
Risk of bias tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC, Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PloS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de elleboog gelet op leeftijd en dislocatie?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Zhao, 2013 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
NA |
Yes, using Detsky score |
Yes |
Yes, funnel plot published |
Yes |
|
Loizu, 2009 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
No |
Yes |
Yes, funnel plot published |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de elleboog gelet op leeftijd en dislocatie?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Shafi-Ur-Rehman et al., 2013 |
Randomization method not reported. |
Unclear |
Likely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Abdel Karim et al., 2016 |
Randomization performed using opaque sealed envelopes. |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Likely
|
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Kaewpornsawan, 2001 |
Children were randomly divided into two groups by block randomization. |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Unclear (blinding only specified for satisfaction score) |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Pandey, 2008
|
Patients who fulfilled the inclusion criteria between 1st of January to 31st of December 2004 were randomized into two groups according to treatment method applied. |
Unclear |
Likely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Likely |
Likely |
|
Schmale, 2014 |
A block randomization scheme with a block size of six was used. Envelopes were used for concealed random assignment of enrolled participants and were opened following enrolment. |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Keskin, 2014 |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Likely |
|
Ercin, 2016 |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Risk of bias table for observational studies
Research question: Research question: Wat is de optimale behandeling van een fractuur aan de elleboog gelet op leeftijd en dislocatie?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Wirmer, 2012 |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
Likely |
|
Gilbert, 2016 |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-03-2019
Laatst geautoriseerd : 06-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor fracturen bij kinderen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen.
Werkgroep
- Drs. J.B. Sintenie, traumachirurg, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, NVvH, Voorzitter
- Dr. J.H. Allema, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in het HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, te Den Haag, NvVH
- Dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, werkzaam bij Revalidatie Centrum Friesland locatie Beetsterzwaag, VRA
- Drs. D.R.J. Kempink, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum/ Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
- Dr. B. van de Kerkhof- Bon, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
- Dr. H. Oostenbroek, orthopedischchirurg, werkzaam bij Bergman Clinics te Rijswijk, NOV
- Prof. dr. V.A. de Ridder MBA, traumachirurg en kinderchirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht en het Franciscus Gasthuis te Rotterdam, NVvH
- Prof. Dr. R. van Rijn, kinderradioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVvR
- Dr. M. Rövekamp, kinderarts, werkzaam bij Kinderbuik&Co te Bilthoven, NVK
- M. Schuuring, (kinder)fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, KNGF
Meelezers
- M. Aarts, gipsverbandmeester, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, VGN
- Dr. C. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- F. Willeboordse MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- W.J. Harmen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. Wessels MSc, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, Projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Allema |
Chirurg |
Bestuur Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), onbetaald |
geen |
geen |
|
Van Enst |
Senior Adviseur |
Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Network |
geen |
geen |
|
Ivanyi |
Revalidatiearts |
geen |
geen |
geen |
|
Kempink |
Orthopedisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
|
Oostenbroek |
Orthopedisch chirurg, 0,9 FTE |
- Raad van Toezicht Kennisinstituut Mondzorg |
Oostenbroek |
geen |
|
De Ridder |
Traumachirurg bij kinderen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Rijn |
- Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis - Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Detachering 0,2 FTE |
geen |
geen |
geen |
|
Rövekamp |
Kinderarts |
geen |
geen |
geen |
|
Schuuring |
(Kinder)fysiotherapeut |
geen |
geen |
geen |
|
Sintenie |
Voorzitter werkgroep |
- Faculty cursus AO international onkostenvergoeding 2 dgn/jr |
geen |
geen |
|
Van de Kerkhof-van Bon |
AIOS spoedeisende hulp arts |
Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld bij de Nederlandse Vereniging voor spoedeisende hulp artsen |
geen |
geen |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt en ouders/verzorgers (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.