Nabehandeling flexorpeesletsel zone 4 en 5

Laatst beoordeeld: 07-04-2019

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient een geopereerd flexorpeesletsel van zone 4 en 5 te worden nabehandeld?

Aanbeveling

Volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar

  • Houd bij de keuze van de nabehandeling rekening met:
    • of een patiënt gemotiveerd is; 
    • of een patiënt in staat is de nabehandeling te volgen;
    • de wensen en doelen van de patiënt;
    • het werk dat patiënt verricht.
  • Start bij voorkeur een early active protocol tussen dag 3 en 5 na een operatief herstel van zone 4 en 5 flexorpeesletsel binnen een beperkte range (totale range of motion: eenderde tot een halve vuist).
  • Indien voor een ‘early active‘ protocol  wordt gekozen, dient deze door een handtherapeut* te worden uitgevoerd.

 

Bij aanwezigheid van begeleidend zenuwletsel:

  • De operateur bepaalt in hoeverre de pols in extensie mag worden gebracht in de postoperatieve spalk.
  • Voorkom het ontstaan van deformiteiten ten gevolge van zenuwuitval van de nervus medianus en/of nervus ulnaris middels spalken.

 

Kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 5 jaar

  • Immobiliseer de geopereerde hand gedurende 4-6 weken.

 

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 10 jaar

  • Immobiliseer de geopereerde hand gedurende 4-6 weken en combineer dit eventueel met early active nabehandelen tijdens therapiebezoek. Betrek hierbij het kind en de verzorgende(n) in de keuze van de nabehandeling.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen relevante studies werden gevonden. Vanwege een geheel andere anatomie zijn de studies die voor nabehandeling van zone 1 en 2 letsel werden gevonden niet te extrapoleren naar zone 5 letsel. Zie verder professioneel perspectief.

 

Waarden en voorkeuren

Vanzelfsprekend beschouwen alle patiënten een goed functioneel resultaat (range of motion en kracht) en afwezigheid van complicaties en neveneffecten (ruptuur, adhesies) als een cruciale uitkomst. Volgens de werkgoep hebben veel patiënten een voorkeur voor een kortdurende behandeling die een vroegtijdige terugkeer naar werk mogelijk maakt, en beschouwen zij deze beide uitkomstmaten als belangrijk.

 

Kosten en middelen

Bij actieve nabehandeling zijn minder complexe spalken nodig en wellicht ook minder therapiesessies. Uiteraard is het laatste wel afhankelijk van wel/niet betrokkenheid van een zenuw. Verwacht mag worden dat actieve nabehandeling veelal goedkoper zal zijn.

 

Professioneel perspectief

Er is voor deze zones nauwelijks literatuur om één protocol te ondersteunen als “het beste” protocol. De nabehandeling wordt vooral gebaseerd op ervaring van de therapeut, en kennis van hoe de betrokken structuren helen, kennis van de anatomie ter plaatse, en gerelateerde literatuur (b.v. andere zones).  Onderzoek van Panchal (1997) bij twee patiënten en van Korstanje (2010) bij 11 gezonde vrijwilligers geeft enige aanwijzingen dat bij actief in plaats van passief bewegen de peesexcursie verbetert, wat in de praktijk verklevingen mogelijk kan voorkomen.

 

Verklevingen

De verklevingen die kunnen ontstaan zijn niet verbonden aan een stugge peeskoker die weinig mee geeft, maar aan de huid of het omliggend losmazige bindweefsel, wat veel minder belemmering oplevert voor de excursie van de pees. Overigens zijn de FDS pezen, door de meer oppervlakkige ligging t.o.v. de FDP pezen, vaker betrokken bij een zone 5 letsel dan de FDP pezen. Als beide pezen zijn betrokken bij het letsel dan zijn er naast verklevingen aan de huid ook regelmatig verklevingen tussen de FDS en FDP pezen omdat deze zo dicht op elkaar liggen in deze zones, vooral als ze de carpale tunnel ingaan. Dit geeft functioneel soms problemen met het bereiken van een volledige vuist omdat de FDP niet verder door kan glijden naar proximaal bij de eindfase van deze beweging. Omgekeerd geldt dit ook voor het behalen van volledige extensie hoewel dit minder vaak voorkomt. Als verklevingen bestaan tussen de pezen van de FDS onderling kan het onafhankelijk bewegen van deze pezen worden belemmerd. Dit geeft op lange termijn overigens maar zelden verminderde functie. De FDP pezen zijn in principe in meer of mindere mate altijd met elkaar verbonden en hierbij zullen onderlinge verklevingen ook weinig functie verminderen. Verklevingen van de flexor pezen aan de omgeving en in het bijzonder bij het carpale ligament kunnen een verminderde vingerextensie geven maar ook de pols extensie kan hierdoor beperkt zijn. Deze beperkingen kunnen hardnekkig zijn maar verdwijnen over het algemeen na 6 maanden tot een jaar door oefenen en bij normaal gebruik van de hand. Ook melden patiënten regelmatig dat een lichte beperking van ROM van pols extensie niet als functioneel beperkend wordt ervaren. Om de hierboven genoemde verklevingen te voorkomen zou een goede excursie van de pezen in zone 4 en 5 tijdens de revalidatie periode de voorkeur hebben.

Ten aanzien van verklevingen is het opvallend dat de pols regelmatig in lichte flexie wordt gezet in de postoperatieve spalk. Met het oog op een gehechte zenuw kan het zijn dat hiervoor meer bescherming nodig is. De chirurg zal moeten aangeven in welke stand geen tot weinig spanning op de gehechte zenuw komt, zodat de stand van de pols in de spalk daarop kan worden aangepast. De gebogen pols stand kan echter vaak aanleiding geven voor verklevingen van de pezen aan het carpale ligament wat het bereiken van volledige extensie van pols en vingers ernstig kan belemmeren.

De voorkeur gaat dus uit naar een zo recht mogelijke stand (neutrale stand) van de pols in de spalk mits er in deze stand niet te veel spanning komt op een mogelijk herstelde zenuw.

 

Zenuwschade

Een groot probleem bij zone 4 en 5 letsels is dat bijkomend ook vaak zenuwen kunnen worden doorsneden. Dit geeft problemen met zowel uitval van de sensibele innervatie als de innervatie van de intrinsieke spieren. Beide gevallen kunnen een minder functioneel resultaat opleveren. De problemen die bij de revalidatie ontstaan als gevolg van een bijkomend zenuwletsel zijn afhankelijk van welke zenuw is doorsneden. Het verlies van gevoel geeft problemen met coördinatie en kracht door een gebrek aan sensory feedback. Ook zullen bij normaal gebruik van de hand patiënten vaak hun hand verwonden door het ontbreken van beschermende sensibiliteit. Dit probleem blijft lang bestaan omdat re-innervatie over het algemeen langer duurt dan de 12 weken therapie die gebruikelijk is voor een flexorpeesletsel.

 

Grijpfunctie, knijpkracht, fijne motoriek en deformiteiten

Naast het verlies van gevoel is er ook een verminderde grijpfunctie en knijpkracht door verlies van intrinsieke spierfunctie bij uitval van motorische innervatie. Daarnaast geeft het verlies van de intrinsieke spierfunctie problemen met fijne motoriek omdat de spierbalans (extrinsiek/intrinsiek) verstoord is. Als de re-innervatie lang duurt, kunnen er deformiteiten ontstaan als gevolg van deze verstoorde balans zoals een klauwhand, PIP flexiecontracturen en adductiecontractuur van de duim. Deze deformiteiten verminderen het normaal functioneren van de hand maar zijn vaak ook cosmetisch niet acceptabel voor de patiënt.

 

Postoperatieve spalk

Een interessant detail voor de postoperatieve spalk is de keuze voor de stand van de MCP gewrichten. Bij een flexorpeesletsel in zone 1,2 en 3 wordt tegenwoordig de postoperatieve spalk bij voorkeur in minder MCP flexie gezet (ongeveer 25-30 graden). Echter bij een zone 5 flexorpeesletsel mét gecombineerd nervus ulnaris letsel, waarbij de functie van de intrinsieke spieren langdurig op zich zal laten wachten, is het juist beter om de MCP gewrichten in meer flexie te zetten (ongeveer 40-60 graden). Het wegvallen van de functie van de intrinsieke spieren veroorzaakt hyperextensie van de MCP gewrichten bij actieve vingerextensie, met als gevolg een onvermogen om het PIP volledig te strekken. De spalk zal deze neiging tot hyperextensie tegengaan en goede PIP extensie mogelijk maken, wat de typische klauwhand met PIP flexiecontracturen voorkomt.  Wanneer in deze stand een verkorting optreedt van de intrinsieke spieren, met als gevolg een lichte flexiestand van de MCP gewrichten, dan is dat in dit geval in het voordeel van de patiënt; het ontstaan van de typische klauwhand wordt immers tegengegaan in afwachting van het terugkeren van de normale functie van de intrinsieke spieren. Wanneer na 6 weken het dragen van de dorsale spalk wordt gestopt, wordt dan ook aangeraden om een antiklauw spalkje te blijven dragen tot zeker 3 maanden of zolang de hand een neiging tot klauwen blijft vertonen dus in  principe tot er terugkeer is van de functie van de intrinsieke spieren en dus van de herstellende zenuw.

Net als bij de richtlijn voor zone 2 geldt hier ook dat wanneer volgens ‘early active’ protocol wordt nabehandeld, de start van het oefenen met de herstelde pees moet liggen tussen dag 3 en 5.

 

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en) voor de key stakeholders

Artsen bepalen het beleid met betrekking tot de nabehandeling. In de praktijk is gebleken dat gangbare, volgens de meeste recente inzichten te verrichten nabehandeling van zone 4 en 5 flexorpeesletsels bij hen lang niet altijd bekend zijn. De hieronder geformuleerde aanbevelingen zullen bij een deel van de artsen dan ook niet vertrouwd voorkomen. Dit hoeft voor de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen niet problematisch te zijn.

 

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

De bij een aantal artsen ontoereikende kennis van gangbare, volgens de meeste recente inzichten te verrichten nabehandeling van zone 5 flexorpeesletsels kan de haalbaarheid van het toepassen van onderstaande aanbevelingen beperken. Implementatie-initiatieven zijn dan ook nodig (zie het Implementatieplan).

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

‘Early active’ in vergelijking met ‘early passive’ nabehandeling voorkomt eerder verklevingen en leidt niet tot minder functie en grijpkracht, duurt bovendien korter en is goedkoper. 

 

Rationale

De werkgroep heeft veel gewicht toegekend aan de ervaringen van de handtherapeut, kennis van hoe de betrokken structuren genezen, kennis van de lokale anatomie, en de literatuur over andere zones. De voordelen van actief nabehandelen (voorkomen van verklevingen) en tijdig monitoren van zenuwschade en voorkomen van klauwstand staan daarbij centraal.

Inleiding

Een flexorpeesletsel in zone 5 heeft specifieke consequenties waaraan bij de nabehandeling speciaal aandacht moet worden gegeven. Voor zone 4 bestaat geen afzonderlijke literatuur, maar in het kader van de biomechaniek, de vorm van de pezen en de relatie tot de omliggende structuren, is door de werkgroep gekozen deze letsels op een zelfde wijze na te behandelen als letsels in zone 5.


Het letsel komt vaker voor bij jonge mensen als gevolg van bijvoorbeeld een val op (drink-)glas of slag door ruit bij woedeaanval. Het feit dat het vaak om jongere patiënten gaat is de waarschijnlijke reden voor de vaak verrassend goede resultaten. De betere resultaten vergeleken met andere zones komt deels ook omdat de pezen in deze zone extrasynoviaal liggen.

In de literatuur wordt er zowel passief (Hudson & De Jager, 1993;; Puckett & Meyer, 1985; Rogers et al. JHS 15A:990, 1990; Stefanich et al., 1992; Weinzweig et al., 1998; Widgerow, 1990) als actief nabehandeld (Yii et al., 1998; Panchal, 1997). (NB al deze referenties zijn van voordat actief nabehandelen echt populair werd).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische review uitgevoerd met de volgende PICO-vraagstelling:

Wat is het effect van een ‘early active’ mobilisatietechniek versus een ‘early passive’ mobilisatietechniek op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen die geopereerd zijn voor een flexorpeesletsel in zone 5?

 

Selectiecriteria

Type studies

  • SRs van goede kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft
  • randomised controlled trials
  • vergelijkende observationele studies

Type patiënten

  • patiënten die geopereerd zijn voor een flexorpeesletsel in zone 5

Interventie
Controle

  • mobilisatietechniek A (early active)
  • mobilisatietechniek B (early passive)

Type uitkomstmaten

  • functionele range of motion (vuist maken en vingers strekken);
  • ruptuurratio;
  • hervatting dagelijkse werkzaamheden;
  • patiënttevredenheid;
  • kosten
  • kracht
  • noodzaak van tenolyse
  • pijn

Type setting

  • ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria

  • studies met minder dan 10 patiënten per studiearm.

Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden. Weliswaar werd één vergelijkende studie (Panchal et al, 1997) gevonden maar het betrof een studie met slechts twee patiënten.

Referenties

  1. Hudson DA, de Jager LT. The spaghetti wrist. Simultaneous laceration of the median and ulnar nerves with flexor tendons at the wrist. J Hand Surg Br. 1993 Apr;18(2):171-3.
  2. Korstanje, J. W., et al. (2010). "Ultrasonographic assessment of long finger tendon excursion in zone v during passive and active tendon gliding exercises." Journal of Hand Surgery - American Volume 35(4): 559-565.
  3. Panchal, J., et al. (1997). "The range of excursion of flexor tendons in Zone V: a comparison of active vs passive flexion mobilisation regimes.[Erratum appears in Br J Plast Surg. 2010 Nov;63(11):1937.
  4. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensive volar wrist lacerations: the spaghetti wrist. Plast Reconstr Surg. 1985 May;75(5):714-21.
  5. Rogers GD, Henshall AL, Sach RP, Wallis KA. Simultaneous laceration of the median and ulnar nerves with flexor tendons at the wrist. J Hand Surg Am. 1990 Nov;15(6):990-5.
  6. Stefanich RJ, Putnam MD, Peimer CA, Sherwin FS. Flexor tendon lacerations in zone V. J Hand Surg Am. 1992 Mar;17(2):284-91.
  7. Yii NW, Urban M, Elliot D. A prospective study of flexor tendon repair in zone 5. J Hand Surg Br. 1998 Oct;23(5):642-8.
  8. Weinzweig N, Chin G, Mead M, Gonzalez M. "Spaghetti wrist": management and results. Plast Reconstr Surg. 1998 Jul;102(1):96-102.
  9. Widgerow AD. Full-house/spaghetti wrist injuries. Analysis of results. S Afr J Surg. 1990 Mar;28(1):6-10.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-04-2019

Laatst geautoriseerd : 07-04-2019

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
  • Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van volwassenen en kinderen die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

Specifieke doelen zijn:

  • de diagnostiek op de spoedeisende hulp;
  • operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling;
  • de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel;
  • bieden van ondersteuning bij de participatie en reïntegratie.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopeden, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgenees-kundigen en verzekeringsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A. van Nieuwenhoven (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • H. ter Linden, plastisch chirurg, Flevoziekenhuis, Almere/EXPERTISEPUNT.com, Utrecht
  • D.J.J.C. van der Avoort, plastisch chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam/Xpert Clinic, Rotterdam (tot 7 december 2015 in de werkgroep)
  • Dr. T. van Mulken, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Maastricht/ Zuyderland Medisch Centrum
  • Dr. M. Obdeijn, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • B.H.M. Michielsen, revalidatiearts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen/Adelante, Hoensbroek
  • Dr. S. Hovers, spoedeisende hulp arts, Meander MC, Amersfoort
  • Dr. M.R. de Vries, traumachirurg, Reinier de Graaf, Delft
  • Mw. M. Wind, MSc., ergotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • G. van Strien, MSc., fysiotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Fysiofit, Den Haag

 

Meelezers:

  • Dr. L. A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige, Rijndam Arbeidsrevalidatie/ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Kok, verzekeringsarts, UWV/NVVG, Rotterdam
  • Mevr. R. Brouwers, gipsverbandmeester, Zuiderzeeziekenhuis, Lelystad

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Christianne van Nieuwenhoven

plastisch chirurg

voorzitter ICHOM CHULD; lid richtlijn commissie NVPC; lid commissie kwaliteit NVPC; voorzitter European Reference Network CHULD (allen onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hein ter Linden

 

 

Plastisch chirurg

voorzitter dr Nicolaes Tulp Stichting (onbetaald); secretaris dutch association for facial plastic surgery (onbetaald); voorzitter adviescommissie introductieperiode universiteit Utrecht (onbetaald); expertisepunt (betaald)

geen

geen

Zie nevenwerk-zaamheden

geen

geen

geen

Dirk Jan van der Avoort

AIOS plastische chirurgie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tom van Mulken

plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Miryam Obdeijn

Plastisch chirurg

voorzitter Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bernard Michielsen

revalidatiearts

opleider revalidatiegeneeskunde voor deelopleiding ziekenhuisrevalidatie (betaald via AMS)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sarah Hovers

SEH-arts

Lid richtlijnencommissie NVSHA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Gwendolyn van Strien

 

 

handtherapeut

docent postacademisch onderwijs zowel in Nederland als internationaal

Consultant voor handencentra (betaald);

coördinator NPI handtherapie opleiding (betaald); board of editors (international) voor journal of Hand Therapy  (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein Wind

handtherapeut/

ergotherapeut

Commissielid Hand Across Borders (onbetaald); afstudeerfase masterstudie ‘hand therapy’ aan de University of Derby (onbetaald)

geen

Collega’s op de werkvloer zouden baat kunnen hebben bij de uitkomst, echter wordt er al op bepaalde wijze gewerkt in de praktijk.

nee

nee

nee

nee

Mark de Vries

traumachirurg; opleider spoedeisende hulp

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

 

Honorary fellow International Institute of Social History, Amsterdam.

geen

geen

geen

geen

geen

Lezingen over GRADE bij Nefarma en Roche Nederland.

Barbara Niël-Weise

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aandacht werd besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie Nederland gaf aan dat zij niet actief deelnemen aan dit richtlijntraject en daarom geen knelpunten of aandachtspunten zullen aanleveren. De werkgroep heeft tevens geprobeerd een focusgroep te organiseren. Vanwege onvoldoende deelnemers ging de focusgroep bijeenkomst niet door. Tijdens de commentaarfase heeft de Patiëntenfederatie Nederland commentaar geleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en Medirisk.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in desbetreffende module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De Nederlandse Vereniging voor Orthopedie heeft de richtlijn geautoriseerd tot en met de module ‘Indicatie voor revalidatiegeneeskunde’, welke de vakinhoudelijke modules zijn. De overige beroepsverenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).