Indicatie voor revalidatiegeneeskunde bij flexorpeesletsel

Laatst beoordeeld: 07-04-2019

Uitgangsvraag

Wat zijn indicaties om een patiënt door te verwijzen naar een revalidatiearts?

Aanbeveling

Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts bij:

  • peesletsels aan meerdere vingers
  • bilateraal peesletsel
  • peesletsel in combinatie met:
    • zenuwletsel
    • fractuur
  • passieve of volhardende coping stijl
  • pre-morbide hoog belastingsniveau
  • co-morbiditeit motorische beperking

 

Overweeg een verwijzing  naar een revalidatiearts bij  (het vermoeden van) de volgende complicaties:

  • uitgesproken oedeem
  • CRPS
  • pijn en koude intolerantie
  • therapieresistente adhesies
  • PTSS
  • angst
  • depressie

 

Informeer de patiënt na de ingreep, indien van toepassing, contact op te nemen met de bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

 

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn geformuleerd maar op het niveau van de specialist.

 

Professioneel perspectief

Algemeen

Een flexorpeesletsel dat behandeld wordt met een adequate chirurgische hechttechniek en adequate handtherapie zal in vele gevallen leiden tot een goed herstel en hiermee ook een goede handfunctie. Er zijn evenwel factoren die het herstelproces kunnen beïnvloeden en hierdoor het herstel kunnen vertragen of die kunnen leiden tot blijvende beperkingen. Hierdoor kan de patiënt een belemmering of beperking ervaren in bepaalde dagelijkse activiteiten of taken die de persoon in de maatschappij uitvoert. Hierbij wordt verwezen naar het “international classification of functioning, disability and health model”(ICF-model, zie figuur 1), waarbij een handletsel met flexorpeesletsel kan leiden tot een verminderde handfunctie (en hierdoor b.v. beperking in schrijven, typen, aankleden, voorwerpen optillen etc.) en kan leiden tot een verminderde participatie in de maatschappij (moeilijkheden met werkhervatting, autorijden, of met hervatting van sportactiviteiten of verenigingsleven).

 

F1

 

De factoren die kunnen interfereren met een goed herstelproces kunnen te maken hebben met het letsel zelf (ernst van het letsel, bijkomende letsels zoals fractuur, zenuwletsel, comorbiditeit), maar ook met persoonlijke factoren (verminderde compliance, posttraumatische stress stoornis (PTSS), angst, depressie) of externe factoren (externe druk van b.v. werkgever of gezinsleden).

Hieronder staan de belangrijkste mogelijke beïnvloedende factoren genoemd, waarbij een verwijzing naar de revalidatiearts geïndiceerd kan zijn.

 

Peesletsels aan meerdere vingers en bilateraal peesletsel

Ter behoud van een goede handfunctie, dient er speciaal aandacht besteed te worden aan trauma waarbij meerdere vingers en/of beide handen aangedaan zijn.

Indien er meerdere vingers aangedaan zijn, betreft het vaak een groter trauma zoals cirkelzaagverwondingen, een ongeval in een fabriek of een tentamen suicide. Hierbij kunnen ook zenuwletsel, fracturen of weke delen letsels, met daarbij ook kans op verhoogde littekenvorming met risico op adhesievorming, aanwezig zijn.

De revalidatiearts kan samen met het revalidatieteam hierin behandeling en begeleiding bieden.

 

Peesletsel in combinatie met zenuwletsel

Een zenuwletsel kan betrekking hebben op één van de grote perifere zenuwen, zoals de nervus medianus of nervus ulnaris, waarbij er zowel motorische als sensibele uitval aanwezig is. Beiden kunnen blijvend restletsel geven met als gevolg beperkingen in het dagelijkse leven.

Daarnaast kan een letsel van een digitale sensibele zenuwtak waarbij sensibele uitval aanwezig is, ook leiden tot belemmeringen in het uitvoeren van activiteiten, al dan niet werkgerelateerd.

De revalidatiearts kan samen met het revalidatieteam hierin behandeling en begeleiding bieden, alsook adviezen geven ten aanzien van arbeid.

 

Peesletsel in combinatie met een fractuur

Bij aanwezigheid van een fractuur moet de therapie van een flexorpeesletsel zodanig bijgesteld worden dat de fractuur ook de kans tot consolidatie krijgt. Een combinatie van een flexorpeesletsel en een fractuur duidt vaak op een groter trauma, waarbij ook de weke delen beschadigd zijn, wat kan leiden tot een verhoogde adhesievorming. De mobiliteitsbeperking van de desbetreffende vinger die hiermee gepaard gaat kan leiden tot een verminderde handfunctie en verminderde inzet in het dagelijkse functioneren.

De revalidatiearts kan samen met het revalidatieteam hierin behandeling en begeleiding bieden.

 

Coping stijl

Een passieve copingstijl of beperkte motivatie, waarbij de patiënt de neiging heeft om zich te weinig aan de oefentherapie te houden, kan leiden tot een vertraging in het herstelproces of verhoogd risico tot adhesievorming. Daarentegen kan een volhardende copingsstijl, waarbij de patiënt naast de oefentherapie de hand te intensief inzet bij activiteiten, leiden tot een vertraging  in het herstelproces of verhoogd risico tot ruptuur.

Bij beiden kan de revalidatiearts educatie geven, en de benaderingswijze van de handrevalidatie (spalkenbeleid, intensiteit en frequentie van behandeling) mee bepalen.

 

Pre-morbide hoog belastingsniveau

Bij bepaalde mensen zal het opvolgen van het herstelproces en het weer oppakken van activiteiten nauwlettender dienen te gebeuren, met name bij mensen die hun handen intensief moeten kunnen inzetten bij arbeid (b.v. productiewerk), specifieke thuissituaties (b.v. zorg voor een gehandicapt gezinslid) of specifieke hobbies (b.v. piano spelen).

De revalidatiearts kan samen met het revalidatieteam hierin begeleiding bieden, alsook adviezen geven ten aanzien van werk. Indien wenselijk kan de revalidatiearts samen met het behandelteam hierin behandeling en begeleiding bieden en voor reintegratie naar werk verwijzen naar bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige of centrum voor arbeidsrevalidatie.

 

(Premorbide) motorische beperking

Iemand kan naast het peesletsel een bijkomende motorische beperking in de extremiteiten hebben, zoals bijvoorbeeld door spasticiteit of een beenamputatie, of iemand kan meer dan gemiddeld afhankelijk zijn van zijn handfunctie, zoals bijvoorbeeld een rolstoelgebruiker of een rollatorgebruiker. De revalidatiearts kan dan samen met het revalidatieteam kijken naar een aangepaste behandeling voor het peesletsel alsook voor de andere motorische beperkingen.

 

Postoperatief uitgesproken oedeem

Uitgesproken oedeem kan uiteindelijk leiden tot mobiliteitsbeperking in de vingergewrichten, vaak het meest uitgesproken t.h.v de MCP gewrichten. Indien de oedeemreducerende maatregelen van de handtherapeut hierbij onvoldoende volstaan, kan de revalidatiearts samen met de orthopedisch instrumentmaker kijken of een elastische drukhandschoen geïndiceerd is.

 

Postoperatief CRPS

Bij mensen die postoperatief een CRPS type 1 ontwikkelen is bekend dat het gehele revalidatietraject langer is dan het normale herstelproces van een flexorpeesletsel. De revalidatiearts geeft hierbij educatie, bekijkt medicamenteuze opties en bepaalt in overleg met het revalidatieteam (fysiotherapeut, ergotherapeut, evt. psycholoog) de benaderingswijze van het behandeltraject.

 

Postoperatieve pijn en koudeintolerantie

Postoperatief kunnen er hardnekkige gelokaliseerde pijnklachten aanwezig zijn. Dit kan lokale drukpijn t.h.v het litteken zijn, neuropatische pijn met allodynie en hyperesthesie of koudeintolerantie. De pijnklachten hebben vaak tot gevolg dat de persoon hierdoor minder kracht kan zetten of dat de persoon vermijdt de hand in te schakelen uit vrees voor pijn bij aanraking of stoten. De revalidatiearts kan naast educatie, medicamenteuze opties, ook behandeladviezen geven en de begeleiding met het revalidatieteam oppakken.

 

Therapieresistente adhesies

Indien er ondanks maximaal ingezette handtherapie een blijvende adhesie met mobiliteitsbeperking van de hand/vinger aanwezig is, kunnen de revalidatiearts en handtherapeut de functionele beperkingen in kaart brengen, om vervolgens in overleg met de ter zake kundig specialist te bekijken of een chirurgische interventie geïndiceerd is.

 

PTSS

In een aantal gevallen zal het trauma dat het flexorpeesletsel veroorzaakt heeft, aanleiding geven tot klachten kaderend in een posttraumatisch stresssyndroom (of stoornis). Indien onbehandeld, kan dit invloed hebben op het herstelproces en zeker ook op het weer oppakken van bepaalde activiteiten. De revalidatiearts kan inschatten of in het revalidatietraject hierbij een psycholoog betrokken moet worden.

 

Postoperatieve angst

Een aantal mensen ontwikkelt kinesiofobie ofwel angst om te bewegen of de hand in te zetten, wat invloed kan hebben op het herstelproces en terugkeer naar de dagelijkse activiteiten. De revalidatiearts kan naast het geven van educatie inschatten of in het revalidatietraject hierbij een psycholoog betrokken moet worden.

 

Postoperatieve depressie

Een flexorpeesletsel en daarmee gepaard handfunctieverlies gedurende meerdere weken kan bij een aantal mensen tot stemmingsverlies en depressie leiden, waardoor het herstelproces mogelijk vertraagd kan worden. De revalidatiearts kan inschatten of in het revalidatietraject hierbij een psycholoog betrokken moet worden.

 

Bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige

Flexorpeesletsels komen voor bij personen die actief deelnemen binnen een arbeidsproces. Vanuit de werkgever zal de bedrijfsarts ingeschakeld dienen te worden ten behoeve van de diagnostiek rondom arbeidsbelastbaarheid, evaluatie van stagnatie van reintegratie, het evalueren van beperkingen die conflicteren met pre-morbide belastingsniveau, het opstellen van een functionele mogelijkheden lijst en evenuteel in werking zetten van reintegratieproces naar passend werk of tweede spoor (passend werk bij andere werkgever). Niet alle werknemers zijn hiervan op de hoogte en kunnen geadviseerd worden, indien van toepassing, zelf contact te zoeken met hun bedrijfsarts.

 

Kosten en middelen

Mogelijk leiden de aanbevelingen tot een lichte toename van verwijzingen naar de revalidatiearts.  De kosten betreft het consult bij de revalidatiearts en, indien van toepassing, de kosten van een revalidatietraject of een verwijzing naar de 1e lijn waarbij paramedici en/of een psycholoog betrokken zijn. De netto-baten betreft een beter lichamelijk en, indien van toepassing, psychisch herstel, waardoor er op langere termijn minder medische consumptie nodig is en waardoor er een snellere terugkeer naar werk en hernemen van activiteiten mogelijk is.

 

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en) voor de key stakeholders

De aanbevelingen zijn aanvaardbaar voor de stakeholders.

 

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

De aanbevelingen zijn voornamelijk afhankelijk van het feit of er in het desbetreffende medisch centrum een revalidatiearts in consult gevraagd kan worden of een verwijzing naar een revalidatiearts in de regio met kennis van flexorpeesletsels aanwezig is.

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Mogelijk dat een doorverwijzing naar een andere zorginstelling op gespannen voet kan staan met profilering en behoud van verzorgingsgebied van betrokken zorginstelling.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat het missen van de diagnose flexorpeesletsel gepaard gaat met hoge morbiditeit en arbeidsongeschiktheid. In het kader van de relatie tot de arbeidsongeschiktheid en daarmee participatie in de maatschappij is de rol van een revalidatiearts noodzakelijk. Bij het opvolgen van de aanbevelingen verwacht de commissie geen of nauwelijks neveneffecten zoals eventuele kostenstijging. Bovendien, is het aanbevolen diagnostisch onderzoek aanvaardbaar voor de stakeholders.

Inleiding

Naast de interventie door de ter zake kundig specialist en postoperatieve behandeling door de handtherapeut is het ook van belang te weten wanneer een verwijzing naar de revalidatiearts geïndiceerd kan zijn.  In deze richtlijn wordt op een rij gezet welke factoren mogelijke indicaties zijn voor een doorverwijzing naar de revalidatiegeneeskunde.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-04-2019

Laatst geautoriseerd : 07-04-2019

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
  • Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van volwassenen en kinderen die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

Specifieke doelen zijn:

  • de diagnostiek op de spoedeisende hulp;
  • operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling;
  • de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel;
  • bieden van ondersteuning bij de participatie en reïntegratie.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopeden, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgenees-kundigen en verzekeringsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A. van Nieuwenhoven (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • H. ter Linden, plastisch chirurg, Flevoziekenhuis, Almere/EXPERTISEPUNT.com, Utrecht
  • D.J.J.C. van der Avoort, plastisch chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam/Xpert Clinic, Rotterdam (tot 7 december 2015 in de werkgroep)
  • Dr. T. van Mulken, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Maastricht/ Zuyderland Medisch Centrum
  • Dr. M. Obdeijn, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • B.H.M. Michielsen, revalidatiearts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen/Adelante, Hoensbroek
  • Dr. S. Hovers, spoedeisende hulp arts, Meander MC, Amersfoort
  • Dr. M.R. de Vries, traumachirurg, Reinier de Graaf, Delft
  • Mw. M. Wind, MSc., ergotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • G. van Strien, MSc., fysiotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Fysiofit, Den Haag

 

Meelezers:

  • Dr. L. A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige, Rijndam Arbeidsrevalidatie/ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Kok, verzekeringsarts, UWV/NVVG, Rotterdam
  • Mevr. R. Brouwers, gipsverbandmeester, Zuiderzeeziekenhuis, Lelystad

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Christianne van Nieuwenhoven

plastisch chirurg

voorzitter ICHOM CHULD; lid richtlijn commissie NVPC; lid commissie kwaliteit NVPC; voorzitter European Reference Network CHULD (allen onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hein ter Linden

 

 

Plastisch chirurg

voorzitter dr Nicolaes Tulp Stichting (onbetaald); secretaris dutch association for facial plastic surgery (onbetaald); voorzitter adviescommissie introductieperiode universiteit Utrecht (onbetaald); expertisepunt (betaald)

geen

geen

Zie nevenwerk-zaamheden

geen

geen

geen

Dirk Jan van der Avoort

AIOS plastische chirurgie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tom van Mulken

plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Miryam Obdeijn

Plastisch chirurg

voorzitter Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bernard Michielsen

revalidatiearts

opleider revalidatiegeneeskunde voor deelopleiding ziekenhuisrevalidatie (betaald via AMS)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sarah Hovers

SEH-arts

Lid richtlijnencommissie NVSHA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Gwendolyn van Strien

 

 

handtherapeut

docent postacademisch onderwijs zowel in Nederland als internationaal

Consultant voor handencentra (betaald);

coördinator NPI handtherapie opleiding (betaald); board of editors (international) voor journal of Hand Therapy  (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein Wind

handtherapeut/

ergotherapeut

Commissielid Hand Across Borders (onbetaald); afstudeerfase masterstudie ‘hand therapy’ aan de University of Derby (onbetaald)

geen

Collega’s op de werkvloer zouden baat kunnen hebben bij de uitkomst, echter wordt er al op bepaalde wijze gewerkt in de praktijk.

nee

nee

nee

nee

Mark de Vries

traumachirurg; opleider spoedeisende hulp

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

 

Honorary fellow International Institute of Social History, Amsterdam.

geen

geen

geen

geen

geen

Lezingen over GRADE bij Nefarma en Roche Nederland.

Barbara Niël-Weise

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aandacht werd besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie Nederland gaf aan dat zij niet actief deelnemen aan dit richtlijntraject en daarom geen knelpunten of aandachtspunten zullen aanleveren. De werkgroep heeft tevens geprobeerd een focusgroep te organiseren. Vanwege onvoldoende deelnemers ging de focusgroep bijeenkomst niet door. Tijdens de commentaarfase heeft de Patiëntenfederatie Nederland commentaar geleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en Medirisk.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in desbetreffende module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De Nederlandse Vereniging voor Orthopedie heeft de richtlijn geautoriseerd tot en met de module ‘Indicatie voor revalidatiegeneeskunde’, welke de vakinhoudelijke modules zijn. De overige beroepsverenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).