Hechten flexorpeesletsel van zone 4 of 5

Laatst beoordeeld: 07-04-2019

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 4 of zone 5 te worden gehecht?

Aanbeveling

Hecht de flexorpees bij kinderen vanaf 5 jaar en volwassenen bij voorkeur met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting bij zone 4 of zone 5 peesletsel.

 

Schat bij kinderen tussen 2 en 5 jaar in of de peesdiameter de toepassing van een ‘four strand’ hechttechniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting toelaat.

                                

Hecht de flexorpees bij kinderen tot 2 jaar met een ‘two strand’ hechttechniek.

 

Gebruik bij voorkeur niet-oplosbare hechtdraad.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag voor zowel de wenselijke effecten als onwenselijke effecten, omdat sprake was van observationele studies en van zeer onnauwkeurige uitkomsten (wijde betrouwbaarheidsintervallen).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Waarschijnlijk hebben patiënten geen voorkeur voor een van beide technieken noch voor één van beide typen hechtmateriaal.

 

Waarden en voorkeuren van behandelaars

Vele studies (Silfverskiöld en Andersson, 1993; Shaieb en Singer, 1997; Viinikainen et al, 2004) hebben laten zien dat de mechanische sterkte toeneemt met het aantal overstekende hechtingen. Door het grotere aantal hechtingen kan het volume van de pees echter zodanig toenemen dat er te veel weerstand optreedt bij het glijden (Sanders et al, 1997; Aoki et al, 1995). Hoewel het nog niet uit klinisch onderzoek is gebleken, wordt als voordeel genoemd dat een grotere treksterke een actieve nabehandeling mogelijk maakt. Hiermee zou dan onder andere het risico op adhesies moeten afnemen. Gebleken is dat de operatieduur niet toeneemt, en er niet meer vaardigheid vereist wordt van een (assistent) chirurg (Lawrence et al, 2005).

 

Balans van gunstige en ongunstige effecten

‘Two-strand’ versus ‘four-strand’ hechttechniek

Voor oudere kinderen en volwassen patiënten zijn ruptuur-ratio en tempo van mobilisatie postoperatief belangrijke factoren. Het lijkt het meest aantrekkelijk om een ‘four strand’ hechttechniek toe te passen omdat deze een actieve nabehandeling mogelijk maakt. Het kan daarmee een sneller en beter herstel opleveren. Voor volwassenen geldt dat het ook goedkoper is vanwege korter en minder werkuitval.

 

Voor heel jonge kinderen kan de balans anders uitvallen. Zij hebben evident dunnere pezen dan volwassenen. In kinderen jonger dan 2 jaar is de pees van de m. flexor profundus 2-3 mm breed, en 0.5-1 mm dik. Dit heeft belangrijke consequenties voor het herstellen van de flexorpees. Zo is het moeilijk om kern hechtingen te plaatsen in een dunne pees. Voor kinderen tot 2 jaar is daarom een ‘two strand’ hechttechniek waarschijnlijk een betere optie.

 

Voor kinderen van 2 tot 5 jaar kan een ‘four strand’ hechttechniek voordeel opleveren mits de peesdikte dit naar het oordeel van de operateur toelaat.

 

Oplosbaar versus niet-oplosbaar materiaal

Overtuigend bewijs dat verschil bestaat tussen oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal wat ongewenste effecten betreft ontbreekt. Niettemin kunnen op pathofysiologische gronden ontstekingsverschijnselen worden verwacht wanneer oplosbaar hechtmateriaal wordt toegepast. Daarnaast is niet-oplosbaar hechtmateriaal goedkoper. Gebruik van niet-oplosbaar hechtmateriaal ligt dan ook meer voor de hand.

 

Kosten

Tussen toepassen van de ‘two strand’ en ‘four strand’ hechttechniek bestaan niet of nauwelijks verschillen in kosten.

De ‘four strand’ techniek zal ten opzichte van de ‘two strand’ techniek slechts marginaal meer operatietijd kosten en geen of verwaarloosbaar extra hechtmateriaal.

Niet-oplosbaar hechtmateriaal is goedkoper dan oplosbaar hechtmateriaal.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Vanwege de frequente toepassing in Nederland van de ‘four strand’ hechttechniek en de gepercipieerde voordelen daarvan ten opzichte van de ‘two strand’ hechttechniek, is met name de ‘four strand’ hechttechniek een aanvaardbare optie. Dit geldt eveneens voor het gebruik van niet-oplosbaar hechtmateriaal.

 

Rationale voor de aanbevelingen

‘Two-strand’ versus ‘four-strand’ hechttechniek

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbeveling groot gewicht toegekend aan de uit biomechanisch onderzoek gebleken grotere treksterkte van een ‘four strand’ hechttechniek vergeleken met een ‘two strand’ hechttechniek. De werkgroep heeft minder gewicht toegekend aan de grotere weerstand bij het glijden van de pees nadien.

De werkgroep heeft eveneens groot gewicht toegekend aan het feit dat de bewijskracht van klinisch onderzoek zo laag is dat er geen reden is om de bestaande praktijk van frequent toepassen van de ‘four strand’ hechttechniek in Nederland te herzien. Kosten waren geen belangrijk aspect van overweging omdat er geen significante verschillen zijn tussen de technieken.

 

Oplosbaar versus niet-oplosbaar materiaal

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbeveling groot gewicht toegekend aan de opvatting dat oplosbaar materiaal ontstekingsverschijnselen kan veroorzaken en er geen aanwijzingen zijn voor betere functionele uitkomsten door toepassing van oplosbaar hechtmateriaal.

Inleiding

Het herstellen van flexorpeesletsels in zone 4 en distale zone 5 vormt een uitdaging omdat het glijden van de pezen weer hersteld moet worden binnen de carpale tunnel en adhesies aan de nervus medianus zoveel mogelijk moeten worden voorkomen. Daarnaast zal bij een letsel in deze zones de kans op letsel van de nervus medianus en eventueel de arcus groot zijn. In de proximale zone 5 ligt de uitdaging in het herstel van de pees-spier overgang en eventueel letsel van de nervus medianus en/of nervus ulnaris.

De wijze waarop de continuïteit van de pees hersteld kan worden varieert, maar dient in ieder geval sterk genoeg te zijn om een snelle actieve revalidatie mogelijk te maken. Van oudsher worden two strand kern hechting technieken gebruikt in het distale gedeelte, echter deze zijn alleen geschikt en onderzocht voor ronde pezen zoals aanwezig in zone 2. Ter hoogte van de pees-spier overgang kunnen andere hechttechnieken gebruikt worden zoals bijvoorbeeld U hechtingen.

Conclusies

Review 1: ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek

Gewenste effecten

 

 (Zeer) Laag

GRADE

Functionele range of motion, ruptuurratio

 

Voor deze uitkomstmaten lijkt bij kinderen en volwassenen met flexorpeesletsel in zone 4 of zone 5 geen verschil te zijn tussen een ‘two-strand’ en ‘four strand’ hechttechniek.

 

Ter informatie: de uitkomstmaten pijn, hervatting dagelijkse werkzaamheden en kracht zijn niet onderzocht.

 

Bronnen                   Navali, Rouhani & Mortazavi (2008); Navali & Rouhani (2008)

 

Complica-

ties

 

Zeer laag

GRADE

Heroperatie, adhesies

 

Een ‘two-strand’ hechttechniek lijkt bij volwassen en kinderen met flexorpeesletsel in zone 4 of zone 5 minder risico op te leveren voor adhesie en heroperaties dan een ‘four strand’ hechttechniek.

 

Toepassen van een epitenonhechting zou het risico op heroperaties kunnen verminderen in geval van zone 4 of zone 5 flexorpeesletsel.

 

Bron      Dy et al. (2012)

 

Review 2: oplosbare hechtdraden versus niet oplosbare hechtdraden

Gewenste effecten

 

(Zeer) Laag

GRADE

Functionele range of motion (oorspronkelijk Strickland criteria) en rupturen

 

Voor deze uitkomstmaten lijkt bij kinderen en volwassenen geen verschil in effect te zijn tussen oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal wanneer sprake is van zone 4 of zone 5 flexorpeesletsel.

 

Bron      Caulfield et al. (2008)

 

--

Pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht, adhesies, wondinfecties

 

Er werden geen vergelijkende studies geïdentificeerd waarin pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht of adhesies werden gehanteerd als uitkomstmaat bij zone 4 of zone 5 flexorpeesletsel.

Samenvatting literatuur

Review 1: ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek

Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden. De vraag kan worden gesteld in hoeverre de resultaten van studies waarin deze technieken voor zone 2 zijn vergeleken ook te extrapoleren zijn naar zone 4 of zone 5. Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat de beschreven resultaten in zone 2 (Navali, Rouhani & Mortazavi, 2008; Navali & Rouhani, 2008) ook gelden voor zone 4 en zone 5.

 

Ter informatie: Er werd één systematische review gevonden (Dy et al, 2012) die weliswaar geen vergelijkende studies bevatte, maar waarvan de patiëntenseries met betrekking tot verschillende zones (1 t/m 5) wel informatie verschaften over adhesies en heroperaties. Regressieanalyse liet zien dat andere hechtingstechnieken dan een modified Kessler (een ‘two strand’ techniek) het risico op adhesie zou vergroten, maar deze resultaten kunnen zeer vertekend zijn omdat zij afkomstig zijn uit patiëntenseries waarbij een controlegroep ontbreekt. Leeftijd, geslacht en zone hadden hierop geen invloed. Toepassen van een epitenonhechting zou op grond van regressieanalyse de kans op een heroperatie met 84% verminderen. Leeftijd, geslacht en zone hadden hierop geen invloed.

 

Kwaliteit van bewijs

Bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten

De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag voor zowel de wenselijke effecten (excellente/goede functie) als voor de onwenselijke effecten (rupturen). Belangrijkste reden is de kleine studieomvang, waardoor de geschatte effecten onnauwkeurig zijn. Daarnaast was er van een vergelijkende studieopzet voor de uitkomstmaat adhesies en heroperatie geen sprake (Dy et al, 2012).

 

Review 2: oplosbare hechtdraden versus niet oplosbare hechtdraden

Er werd één observationele studie (Caulfield et al., 2008) gevonden waarin de effecten van oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal werden vergeleken voor zone 4. Deze studie werd in detail beschreven in de module: ‘Hechten flexorpeesletsel van zone 2’.

In het kort: in zone 4 werd 32 vingers met oplosbaar materiaal gehecht en 14 vingers met niet-oplosbaar materiaal gehecht. De verdeling naar geslacht en leeftijd werd door de auteurs niet apart voor zone 4 vermeld, maar het betrof in ieder geval mannen vanaf de leeftijd van 16 jaar, en vrouwen vanaf de leeftijd van 20 jaar. De hechttechniek was in alle gevallen een ‘four strand’ techniek met circumferentiële hechting. Nabehandeling was van het type ‘early active’.

Caulfield rapporteerden functionele uitkomsten en rupturen voor zone 4 (tabel 1). Ernstige en minder ernstige wondinfecties, tenolyse en CRPS type 1 werden gerapporteerd voor alle zones bijeengenomen. Wat functioneel resultaat en rupturen betreft lijkt er geen verschil te zijn tussen beide hechtmaterialen; de chi-kwadraat toets levert geen significante p-waarde op (tabel 1).

 

Voor zone 5 werden noch functionele noch andere uitkomsten gerapporteerd.

 

Tabel 1. Vergelijking van uitkomsten bij gebruik van oplosbaar of niet-oplosbaar hechtmateriaal

 

Oplosbaar hechtmateriaal (n=32)

Niet-oplosbaar hechtmateriaal (n=14)

Uitkomstmaat

Uitkomsten

Functionele uitkomst (oorspronkelijke Strickland criteria)*

  • excellent

47%

57%

  • goed

22%

21%

  • redelijk

19%

14%

  • slecht

13%

7%

%

Rupturen

0%

0%

* Pearson chi-square statistic=0.575; df=3; p-value=0.931.[1]

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag voor de functionele uitkomst. Belangrijkste reden is de kleine studieomvang, waardoor de geschatte effecten onnauwkeurig zijn. Er is noch afgewaardeerd voor indirect bewijs voor kinderen noch voor indirect bewijs voor zone 5 flexorpeesletsel. Er is met andere woorden aangenomen dat de effecten van oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal voor kinderen hetzelfde zijn als bij volwassenen, en voor zone 5 hetzelfde zijn als voor zone 4.


[1] Berekend door de richtlijncommissie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische reviews uitgevoerd met de volgende PICO-vraagstellingen:

  1. Wat is het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel in zone 4 of 5?
  2. Wat is het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel in zone 4 of 5?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • SRs van goede kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft
  • randomised controlled trials
  • vergelijkende observationele studies

Type patiënten

  • volwassenen en kinderen met flexorpeesletsel in zone 4 en 5 

Type interventies

  • hechttechniek A (‘two strand’) + epitenon running suture (= circumferentiële voortlopende hechting) versus hechttechniek B (‘four strand’) + epitenon running suture
  • oplosbaar hechtmateriaal versus niet-oplosbaar hechtmateriaal

Type uitkomstmaten

Gewenste effecten (effectiviteit):

  • ruptuurratio;
  • pijn (waaronder complex regionaal pijn syndroom: CRPS);
  • hervatting dagelijkse werkzaamheden;
  • functionele range of motion (vuist maken en vingers strekken);
  • kracht.

Complicaties:

  • postoperatieve wondinfecties;
  • heroperatie/tenolyse;
  • adhesies.

Type setting

  • ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria

  • niet-klinische studies

 

Er werd d.d. 04-07-2016 voor het evalueren van het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek een literatuursearch verricht met als bronnen Medline. Er werd gezocht naar Engelstalige en Nederlandstalige studies. Zie ook de zoekstrategie.

 

Onder de 30 studies die werden gevonden bevonden zich geen vergelijkende studies die betrekking hadden op zone 4 of zone 5.

 

Voor het evalueren van het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden werd de literatuursearch gebruikt die voor zone 2 werd verricht. Er werd één niet-gerandomiseerde, retrospectieve studie (Caulfield et al., 2008) gevonden waarin beide hechtmaterialen werden vergeleken.

Referenties

  1. M. Aoki, P. R. Manske, D. L. Pruitt, and B. J. Larson, “Work of flexion after tendon repair with various suture methods—a human cadaveric study,” Journal of Hand Surgery, vol. 20, no. 3, pp. 310–313, 1995.
  2. Caulfield RH, Maleki-Tabrizi A, Patel H, Coldham F, Mee S, Nanchahal J. Comparison of zones 1 to 4 flexor tendon repairs using absorbable and unabsorbable four-strand core sutures. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Aug;33(4):412-7.
  3. Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski A. Complications after flexor tendon repair: a systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am. 2012 Mar;37(3):543-551.
  4. Lawrence TM, M. J. Woodruff, A. Aladin, and T. R. C. Davis, “An assessment of the tensile properties and technical difficulties of two- and four-strand flexor tendon repairs,” Journal of Hand Surgery, vol. 30, no. 3, pp. 294–297, 2005.
  5. Navali AM, Rouhani AR, Mortazavi MJ. A comparative study of two suture configurations in zone ii flexor tendon repair in adults. Acta Medica Iranica 2008 46(3): 207-212.
  6. Navali AM, Rouhani A. Zone 2 flexor tendon repair in young children: a comparative study of four-strand versus two-strand repair. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Aug;33(4):424-9.
  7. Sanders DW, AD. Milne, A. Dobravec, J. Macdermid, J. A. Johnson, and G. J. W. King, “Cyclic testing of flexor tendon repairs: an in vitro biomechanical study,” Journal of Hand Surgery, vol. 22, no. 6, pp. 1004–1010, 1997.
  8. Shaieb MD and D. I. Singer, “Tensile strengths of various suture techniques,” Journal of Hand Surgery, vol. 22, no. 6, pp. 764–767, 1997.
  9. Silfverskiöld KL and C. H. Andersson, “Two new methods of tendon repair: an in vitro evaluation of tensile strength and gap formation,” Journal of Hand Surgery, vol. 18, no. 1, pp. 58–65, 1993
  10. Viinikainen A, H. Göransson, K. Huovinen, M. Kellomäki, and P. Rokkanen, “A comparative analysis of the biomechanical behaviour of five flexor tendon core sutures,” Journal of Hand Surgery, vol. 29, no. 6, pp. 536–543, 2004.

Evidence tabellen

Kwaliteit van bewijs m.b.t. PICO: Wat is het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel in zone 4 of zone 5?

 

Initial quality of eviden-ce

Study design

Risk of bias

Indirect-ness

Inconsis-tency

Imprecision

Publication bias

Quality of evidence

Function and ruptures

Navali, Rouhani & Mortazavi 2008

High

RCT

Not serious

Not serious3

n.a.

Very serious1

Not suspected

Low

Navali, Rouhani 2008

High

RCT

Serious2

Not serious3

n.a.

Very serious1

Not suspected

Very low

  1. GRADE-criterion: >300 events needed for no serious imprecision. In both studies less than <10 events (i.e. no excellent/good outcome) and wide confidence intervals
  2. Randomization and concealment of allocation unclear; no baseline characteristics reported, impossible to assess whether or not prognostic imbalance was present.
  3. No indirectness assumed, i.e. results for zone 2 are also applicable to zone 4 and zone 5.

 

Kwaliteit van bewijs m.b.t. PICO: Wat is het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel in zone 4 of zone 5?

 

Initial quality of eviden-ce

Study design

Risk of bias

Indirect-ness

Inconsis-tency

Imprecision

Publication bias

Quality of evidence

Function, ruptures, tenolyses, CRPS type 1, minor and major wound infections

Caulfield 2008

Low

Observational

Not serious

Not serious1

n.a.

Very serious2

Not suspected

Very low

  1. No indirectness assumed, i.e. study results do also apply to children.
  2. GRADE-criterion: >300 events needed for no serious imprecision.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-04-2019

Laatst geautoriseerd : 07-04-2019

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
  • Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van volwassenen en kinderen die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

Specifieke doelen zijn:

  • de diagnostiek op de spoedeisende hulp;
  • operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling;
  • de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel;
  • bieden van ondersteuning bij de participatie en reïntegratie.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopeden, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgenees-kundigen en verzekeringsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A. van Nieuwenhoven (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • H. ter Linden, plastisch chirurg, Flevoziekenhuis, Almere/EXPERTISEPUNT.com, Utrecht
  • D.J.J.C. van der Avoort, plastisch chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam/Xpert Clinic, Rotterdam (tot 7 december 2015 in de werkgroep)
  • Dr. T. van Mulken, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Maastricht/ Zuyderland Medisch Centrum
  • Dr. M. Obdeijn, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • B.H.M. Michielsen, revalidatiearts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen/Adelante, Hoensbroek
  • Dr. S. Hovers, spoedeisende hulp arts, Meander MC, Amersfoort
  • Dr. M.R. de Vries, traumachirurg, Reinier de Graaf, Delft
  • Mw. M. Wind, MSc., ergotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • G. van Strien, MSc., fysiotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Fysiofit, Den Haag

 

Meelezers:

  • Dr. L. A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige, Rijndam Arbeidsrevalidatie/ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Kok, verzekeringsarts, UWV/NVVG, Rotterdam
  • Mevr. R. Brouwers, gipsverbandmeester, Zuiderzeeziekenhuis, Lelystad

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Christianne van Nieuwenhoven

plastisch chirurg

voorzitter ICHOM CHULD; lid richtlijn commissie NVPC; lid commissie kwaliteit NVPC; voorzitter European Reference Network CHULD (allen onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hein ter Linden

 

 

Plastisch chirurg

voorzitter dr Nicolaes Tulp Stichting (onbetaald); secretaris dutch association for facial plastic surgery (onbetaald); voorzitter adviescommissie introductieperiode universiteit Utrecht (onbetaald); expertisepunt (betaald)

geen

geen

Zie nevenwerk-zaamheden

geen

geen

geen

Dirk Jan van der Avoort

AIOS plastische chirurgie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tom van Mulken

plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Miryam Obdeijn

Plastisch chirurg

voorzitter Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bernard Michielsen

revalidatiearts

opleider revalidatiegeneeskunde voor deelopleiding ziekenhuisrevalidatie (betaald via AMS)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sarah Hovers

SEH-arts

Lid richtlijnencommissie NVSHA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Gwendolyn van Strien

 

 

handtherapeut

docent postacademisch onderwijs zowel in Nederland als internationaal

Consultant voor handencentra (betaald);

coördinator NPI handtherapie opleiding (betaald); board of editors (international) voor journal of Hand Therapy  (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein Wind

handtherapeut/

ergotherapeut

Commissielid Hand Across Borders (onbetaald); afstudeerfase masterstudie ‘hand therapy’ aan de University of Derby (onbetaald)

geen

Collega’s op de werkvloer zouden baat kunnen hebben bij de uitkomst, echter wordt er al op bepaalde wijze gewerkt in de praktijk.

nee

nee

nee

nee

Mark de Vries

traumachirurg; opleider spoedeisende hulp

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

 

Honorary fellow International Institute of Social History, Amsterdam.

geen

geen

geen

geen

geen

Lezingen over GRADE bij Nefarma en Roche Nederland.

Barbara Niël-Weise

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aandacht werd besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie Nederland gaf aan dat zij niet actief deelnemen aan dit richtlijntraject en daarom geen knelpunten of aandachtspunten zullen aanleveren. De werkgroep heeft tevens geprobeerd een focusgroep te organiseren. Vanwege onvoldoende deelnemers ging de focusgroep bijeenkomst niet door. Tijdens de commentaarfase heeft de Patiëntenfederatie Nederland commentaar geleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en Medirisk.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in desbetreffende module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De Nederlandse Vereniging voor Orthopedie heeft de richtlijn geautoriseerd tot en met de module ‘Indicatie voor revalidatiegeneeskunde’, welke de vakinhoudelijke modules zijn. De overige beroepsverenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.