Hechten flexorpeesletsel van zone 3

Laatst beoordeeld: 07-04-2019

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 3 te worden gehecht?

Aanbeveling

Hecht de flexorpees bij kinderen vanaf 5 jaar en volwassenen bij voorkeur met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting bij zone 3 peesletsel.

 

Schat bij kinderen tussen 2 en 5 jaar in of de peesdiameter de toepassing van een ‘four strand’ hechttechniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting toelaat.

 

Hecht de flexorpees bij kinderen tot 2 jaar met een ‘two strand’ hechttechniek.

 

Hecht bij voorkeur met niet-oplosbare hechtdraad.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag voor zowel de wenselijke effecten als onwenselijke effecten, omdat sprake was van observationele studies die een relatief grote kans op vertekening van de uitkomsten hebben en van zeer onnauwkeurige uitkomsten (wijde betrouwbaarheidsintervallen).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Op grond van eigen ervaring meent de richtlijncommissie dat patiënten geen voorkeur voor een van beide hechttechnieken noch voor een van beide typen hechtmateriaal hebben.

 

Waarden en voorkeuren van behandelaars

Vele studies (Silfverskiöld en Andersson, 1993; Shaieb en Singer, 1997; Viinikainen et al, 2004) hebben laten zien dat de mechanische sterkte toeneemt met het aantal overstekende hechtingen. Door het grotere aantal hechtingen kan het volume van de pees echter zodanig toenemen dat er te veel weerstand optreedt bij het glijden (Sanders et al, 1997; Aoki et al, 1995). Hoewel het nog niet uit klinisch onderzoek is gebleken, wordt als voordeel genoemd dat een grotere treksterke een actieve nabehandeling mogelijk maakt. Hiermee zou dan onder andere het risico op adhesies moeten afnemen. Gebleken is dat de operatieduur niet toeneemt, en er niet meer vaardigheid vereist wordt van een (assistent) chirurg (Lawrence et al, 2005).

 

Balans van gunstige en ongunstige effecten

‘Two-strand’ versus ‘four-strand’ hechttechniek

Voor oudere kinderen en volwassen patiënten zijn ruptuur-ratio en tempo van mobilisatie postoperatief belangrijke factoren. Het lijkt het meest aantrekkelijk om een ‘four strand’ hechttechniek toe te passen omdat deze een actieve nabehandeling mogelijk maakt. Het kan daarmee een sneller en beter herstel opleveren. Voor volwassenen geldt dat het ook goedkoper is vanwege korter en minder werkuitval.

Wanneer bij volwassenen met een ‘four strand’ techniek gehecht wordt in plaats van met een ‘two strand’ hechttechniek, bedraagt:

  • het aantal uitstekende uitkomsten voor functionele range of motion 35 meer per 1.000 (95% BI: 139 minder tot 251 meer), en
  • het aantal rupturen 693 minder per 1.000 (95% BI: 858 minder tot 1.000 meer).

Wanneer bij kinderen met een ‘four strand’ techniek gehecht wordt in plaats van met een ‘two strand’ hechttechniek, bedraagt:

  • het aantal uitstekende uitkomsten voor functionele range of motion 0 meer per 1.000 (95% BI: 228 minder tot 325 meer), en
  • het aantal rupturen 42 minder per 1.000 (95% BI: 62 minder tot 414 meer).

 

Voor de genoemde uitkomstmaten is de balans in het voordeel van de ‘four strand’ hechttechniek.

 

Voor heel jonge kinderen kan de balans anders uitvallen. Zij hebben evident dunnere pezen dan volwassenen. In kinderen jonger dan 2 jaar is de pees van de m. flexor profundus 2-3 mm breed, en 0.5-1 mm dik. Dit heeft belangrijke consequenties voor het herstellen van de flexorpees. Zo is het moeilijk om kern hechtingen te plaatsen in een dunne pees. Voor kinderen tot 2 jaar is daarom een ‘two strand’ hechttechniek waarschijnlijk een betere optie.

 

Voor kinderen van 2 tot 5 jaar kan een ‘four strand’ hechttechniek voordeel opleveren mits de peesdikte dit naar het oordeel van de operateur toelaat.

 

Oplosbaar versus niet-oplosbaar materiaal

Wanneer bij patiënten van 16 jaar en ouder niet-oplosbaar in plaats van oplosbaar hechtmateriaal wordt gebruikt, bedraagt:

  • het aantal uitstekende uitkomsten volgende de oorspronkelijke Strickland criteria 57 meer per 1.000 (95% BI: 114 minder tot 314 meer), en
  • het aantal rupturen 0 meer of minder per 1.000.

 

Voor de genoemde uitkomstmaten is de balans in het voordeel van niet-oplosbaar hechtmateriaal.

 

De richtlijncommissie meent voorts op grond van pathofysiologische overwegingen dat niet-oplosbaar hechtmateriaal minder risico op ontstekingsverschijnselen met zich meebrengt.

 

Kosten

Volgens de richtlijncommisie verschillen de kosten niet of nauwelijks wanneer een pees gehecht wordt met een ‘two strand’ techniek of een ‘four strand’ techniek. Dit is niet gebaseerd op een kwantitatieve analyse van de kosten, maar op een inschatting van twee factoren: operatietijd en hoeveelheid extra hechtmateriaal. Beide factoren verschillen volgens de richtlijncommissie niet noemenswaardig.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Vanwege de frequente toepassing hiervan in Nederland van de ‘four strand’ hechttechniek en de gepercipieerde voordelen daarvan ten opzichte van de ‘two strand’ hechttechniek, is met name de ‘four strand’ hechttechniek een aanvaardbare optie. Dit geldt eveneens voor het gebruik van niet-oplosbaar hechtmateriaal.

 

Rationale voor de aanbevelingen

‘Two-strand’ versus ‘four-strand’ hechttechniek

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbeveling groot gewicht toegekend aan de uit biomechanisch onderzoek gebleken grotere treksterkte van een ‘four strand’ hechttechniek vergeleken met een ‘two strand’ hechttechniek. De werkgroep heeft minder gewicht toegekend aan de grotere weerstand bij het glijden van de pees nadien.

De werkgroep heeft eveneens groot gewicht aan het feit dat de bewijskracht van klinisch onderzoek zo laag is dat er geen reden is om de bestaande praktijk van frequent toepassen van de ‘four strand’ hechttechniek in Nederland te herzien. Kosten waren geen belangrijk aspect van overweging omdat er geen significante verschillen zijn tussen de technieken.

 

Oplosbaar versus niet-oplosbaar materiaal

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbeveling groot gewicht toegekend aan de opvatting dat niet-oplosbaar materiaal een geringer risico op ontstekingsverschijnselen geeft, er aanwijzingen zijn dat niet-oplosbaar hechtmateriaal wat betere functionele uitkomsten geeft, en goedkoper is dan oplosbaar hechtmateriaal.

Inleiding

Het herstellen van een flexorpeesletsel in zone 3 vormt om meerdere redenen een uitdaging: de relatie met onder andere de oppervlakkige arcus, de (takken van de) nervus medianus en nervus ulnaris, het distale gedeelte van de carpale tunnel en het proximale gedeelte van de A1 pulley’s etc. De gekozen techniek kan variëren maar het doel moet zijn: een sterke peesnaad die een vroege actieve revalidatie mogelijk maakt. Van oudsher worden two strand kern hechting technieken gebruikt. Biomechanische studies en dierstudies hebben laten zien dat andere hechtingstechnieken, zoals de aan populariteit winnende four strand techniek, sterker zijn. Het is nog onduidelijk of en in welke mate adhesies en rupturen daarmee minder worden

Conclusies

Review 1: ‘two strand’ versus ‘four strand’ hechttechniek

(Zeer) Laag

GRADE

Functionele range of motion en ruptuur

 

Voor deze uitkomstmaten lijkt bij kinderen en volwassenen geen verschil te zijn tussen een ‘two strand’ en ‘four strand’ hechttechniek.

 

 

 

Bronnen      Navali, Rouhani & Mortazavi (2008); Navali & Rouhani (2008)

 

 

Zeer laag

GRADE

Heroperatie en adhesies

 

Een ‘two strand’ hechttechniek lijkt bij volwassenen minder risico op te leveren voor adhesie dan een ‘four strand’ hechttechniek.

 

Bronnen      Dy et al. 2012; Hardwicke et al. 2014;

 

--

Pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht

 

Er werden geen vergelijkende studies geïdentificeerd waarin pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht of adhesies werden gehanteerd als uitkomstmaat.

 

Review 2: oplosbaar versus niet-oplosbaar hechtmateriaal

Gewenste effecten

 

(Zeer) Laag

GRADE

Functionele uitkomst volgens oorspronkelijke Strickland criteria

 

Voor deze uitkomstmaten lijkt bij kinderen en volwassenen geen verschil in effect te zijn tussen oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal

 

Bron      Caulfield et a., 2008

 

--

Pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht, ruptuur, wondinfecties

 

Er werden geen vergelijkende studies geïdentificeerd waarin pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht of adhesies werden gehanteerd als uitkomstmaat.

Samenvatting literatuur

Review 1: ‘two strand’ versus ‘four strand’ hechttechniek

Er werden geen studies gevonden die een ‘two strand’ en een ‘four strand’ hechttechniek vergeleken voor flexorpeesletsel in zone 3. De vraag kan worden gesteld in hoeverre de resultaten van studies waarin deze technieken voor zone 2 zijn vergeleken ook te extrapoleren zijn naar zone 3 (zie de module ‘Hechten flexorpeesletsel van zone 2’.). Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat de beschreven resultaten in zone 2 ook gelden voor zone 3.

 

Ter informatie: er werd één systematische review gevonden (Dy et al, 2012) die weliswaar geen vergelijkende studies bevatte, maar waarvan de patiëntenseries wel informatie verschaften over adhesies. Regressieanalyse liet zien dat andere hechtingstechnieken dan een modified Kessler (een ‘two strand’ techniek) het risico op adhesie misschien vergrootte (odds ratio: 2.34 [95% BI: 1.07-5.11]) en dat ‘two strand’ en ‘four strand’ techniek niet verschilden in percentage heroperaties.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag voor zowel de wenselijke effecten als onwenselijke effecten, omdat er sprake was van observationele studies, van zeer onnauwkeurige uitkomsten (wijde betrouwbaarheidsintervallen).

 

Review 2: oplosbaar versus niet-oplosbaar hechtmateriaal

Er werd één observationele studie (Caulfield et al., 2008) gevonden waarin de effecten van oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal werden vergeleken voor zone 3. Deze studie werd in detail beschreven in de module: ‘Hechten flexorpeesletsel van zone 2’.

In het kort: in zone 3 werd 82 vingers met oplosbaar materiaal gehecht en 32 vingers met niet-oplosbaar materiaal gehecht. De verdeling naar geslacht en leeftijd werd door de auteurs niet apart voor zone 3 vermeld, maar het betrof in ieder geval mannen vanaf de leeftijd van 16 jaar, en vrouwen vanaf de leeftijd van 20 jaar. De hechttechniek was in alle gevallen een ‘four strand’ techniek met circumferentiële hechting. Nabehandeling was van het type ‘early active’.

Caulfield rapporteerden de functionele uitkomsten en rupturen voor zone 3 (tabel 1). Ernstige en minder ernstige wondinfecties, tenolyse en CRPS type 1 werden gerapporteerd voor alle zones bijeengenomen. Wat functioneel resultaat en rupturen betreft was er geen statistisch significant verschil tussen beide hechtmaterialen; de chi-kwadraat toets levert geen significante p-waarde op (tabel 1). De kans op een uitstekend resultaat met niet-oplosbaar hechtmateriaal is mogelijk iets groter dan met oplosbaar hechtmateriaal (RR: 1.12; 95% BI: 0.76 – 1.66).

 

Tabel 1. Vergelijking van uitkomsten bij gebruik van oplosbaar of niet-oplosbaar hechtmateriaal

 

Oplosbaar hechtmateriaal (n=82)

Niet-oplosbaar hechtmateriaal (n=32)

Uitkomstmaat

Uitkomsten

Functionele uitkomst
(oorspronkelijke Strickland criteria)*

 

 

  • excellent

48%

53%

  • goed

26%

25%

  • redelijk

15%

9%

  • slecht

11%

13%

Rupturen

0%

0%

* Met betrekking tot functionele uitkomst: Pearson chi-square statistic=1.027; df=3; p-value=0.795.[1]

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag voor de functionele uitkomst en rupturen. Belangrijkste reden is de kleine studieomvang, waardoor de geschatte effecten onnauwkeurig zijn. Er is niet afgewaardeerd voor indirect bewijs voor kinderen. Er is met andere woorden aangenomen dat de effecten van oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal voor kinderen hetzelfde zijn als bij volwassenen.


[1] Berekend door richtlijncommissie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische reviews uitgevoerd met de volgende PICO-vraagstellingen:

  1. Wat is het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 3?
  2. Wat is het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 3?

 

 Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • SRs van goede kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft
  • randomised controlled trials
  • vergelijkende observationele studies

Type patiënten

  • flexorpeesletsel van zone 3 (handpalm: vanaf distale deel van het carpale kanaal tot aan het proximale begin van de A1 pulley) bij volwassenen

Type interventies

  • hechttechniek A (‘two strand’) + epitenon running suture (= circumferentiële voortlopende hechting) versus hechttechniek B (‘four strand’) + epitenon running suture
  • oplosbaar hechtmateriaal versus niet-oplosbaar hechtmateriaal

Type uitkomstmaten

  • ruptuurratio;
  • pijn;
  • tevredenheid patiënt;
  • postoperatieve wondinfecties;
  • hervatting dagelijkse werkzaamheden;
  • functional range of motion (vuist maken en vingers strekken);
  • kracht

Type setting

  • ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria

  • niet benoemd

 

Uitgangspunt voor de zoekstrategie voor de vraag over hechttechniek was de systematische review van Hardwicke et al. (2014). Bij wijze van update van deze review werd gezocht in PubMed en de Cochrane Library d.d. 11 februari 2016. De zoekstrategie werd ontleend aan Hardwicke et al..

 

Er werden in PubMed 152 studies gevonden, en in de Cochrane Library (CDSR en Central) 11 studies. Geen van deze studies bevatte een vergelijking tussen een ‘two strand’ en ‘four strand’ hechttechniek.

 

De zoekstrategie en zoekresultaten voor de vraag over hechtmateriaal werden beschreven in de module ‘Hechten flexorpeesletsel van zone 2’.

Referenties

  1. M. Aoki, P. R. Manske, D. L. Pruitt, and B. J. Larson, “Work of flexion after tendon repair with various suture methods—a human cadaveric study,” Journal of Hand Surgery, vol. 20, no. 3, pp. 310–313, 1995.
  2. Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski A. Complications after flexor tendon repair: a systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am. 2012. Mar;37(3):543-551.
  3. Hardwicke JT, Tan JJ, Foster MA, Titley OG. A systematic review of 2-strand versus multistrand core suture techniques and functional outcome after digital flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 2014 Apr;39(4):686-695.
  4. Navali AM, Rouhani AR, Mortazavi MJ. A comparative study of two suture configurations in zone ii flexor tendon repair in adults. Acta Medica Iranica 2008 46(3): 207-212.
  5. Navali AM, Rouhani A. Zone 2 flexor tendon repair in young children: a comparative study of four-strand versus two-strand repair. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Aug;33(4):424-9.
  6. Sanders DW, AD. Milne, A. Dobravec, J. Macdermid, J. A. Johnson, and G. J. W. King, “Cyclic testing of flexor tendon repairs: an in vitro biomechanical study,” Journal of Hand Surgery, vol. 22, no. 6, pp. 1004–1010, 1997.
  7. Shaieb MD and D. I. Singer, “Tensile strengths of various suture techniques,” Journal of Hand Surgery, vol. 22, no. 6, pp. 764–767, 1997.
  8. Silfverskiöld KL and C. H. Andersson, “Two new methods of tendon repair: an in vitro evaluation of tensile strength and gap formation,” Journal of Hand Surgery, vol. 18, no. 1, pp. 58–65, 1993
  9. Viinikainen A, H. Göransson, K. Huovinen, M. Kellomäki, and P. Rokkanen, “A comparative analysis of the biomechanical behaviour of five flexor tendon core sutures,” Journal of Hand Surgery, vol. 29, no. 6, pp. 536–543, 2004.

Evidence tabellen

In onderstaande tabel is de GRADE-beoordeling van de kwaliteit van bewijs samengevat.

 

Initial quality of evidence

Study design

Risk of bias

Indirectness

Inconsistency

Imprecision

Publication bias

Quality of evidence

Function and ruptures

Navali 2008

High

RCT

Not serious

Not serious1

N/A

Very serious2

Not suspected

Low

Reoperation, adhesion

Dy 2012

Low

Observational

Very serious3

Not serious

Serious4

Not serious

Not suspected

Very low

  1. Not downgraded for indirectness because it seems plausible that results of suture techniques do not differ between zone 2 and zone 3 flexor tendon injuries.
  2. GRADE-criterion: >300 events needed for no serious imprecision. In study 9 events (i.e. no excellent outcome).
  3. Most studies are non-comparative studies.
  4. Reoperation,I2= 71%; adhesion,I2=73% I2>40% indicates substantial heterogeneity.

Kwaliteit van bewijs m.b.t effecten van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 3?

 

Initial quality of evidence

Study design

Risk of bias

Indirectness

Inconsistency

Imprecision

Publication bias

Quality of evidence

Function

Caulfield 2008

Low

Observational

Not serious

Not serious1

n.a.

Very serious2

Not suspected

Very low

  1. No indirectness assumed, i.e. study results do also apply to children.
  2. GRADE-criterion: c 300 events needed for no serious imprecision.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-04-2019

Laatst geautoriseerd : 07-04-2019

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
  • Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van volwassenen en kinderen die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

Specifieke doelen zijn:

  • de diagnostiek op de spoedeisende hulp;
  • operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling;
  • de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel;
  • bieden van ondersteuning bij de participatie en reïntegratie.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopeden, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgenees-kundigen en verzekeringsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A. van Nieuwenhoven (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • H. ter Linden, plastisch chirurg, Flevoziekenhuis, Almere/EXPERTISEPUNT.com, Utrecht
  • D.J.J.C. van der Avoort, plastisch chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam/Xpert Clinic, Rotterdam (tot 7 december 2015 in de werkgroep)
  • Dr. T. van Mulken, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Maastricht/ Zuyderland Medisch Centrum
  • Dr. M. Obdeijn, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • B.H.M. Michielsen, revalidatiearts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen/Adelante, Hoensbroek
  • Dr. S. Hovers, spoedeisende hulp arts, Meander MC, Amersfoort
  • Dr. M.R. de Vries, traumachirurg, Reinier de Graaf, Delft
  • Mw. M. Wind, MSc., ergotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • G. van Strien, MSc., fysiotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Fysiofit, Den Haag

 

Meelezers:

  • Dr. L. A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige, Rijndam Arbeidsrevalidatie/ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Kok, verzekeringsarts, UWV/NVVG, Rotterdam
  • Mevr. R. Brouwers, gipsverbandmeester, Zuiderzeeziekenhuis, Lelystad

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Christianne van Nieuwenhoven

plastisch chirurg

voorzitter ICHOM CHULD; lid richtlijn commissie NVPC; lid commissie kwaliteit NVPC; voorzitter European Reference Network CHULD (allen onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hein ter Linden

 

 

Plastisch chirurg

voorzitter dr Nicolaes Tulp Stichting (onbetaald); secretaris dutch association for facial plastic surgery (onbetaald); voorzitter adviescommissie introductieperiode universiteit Utrecht (onbetaald); expertisepunt (betaald)

geen

geen

Zie nevenwerk-zaamheden

geen

geen

geen

Dirk Jan van der Avoort

AIOS plastische chirurgie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tom van Mulken

plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Miryam Obdeijn

Plastisch chirurg

voorzitter Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bernard Michielsen

revalidatiearts

opleider revalidatiegeneeskunde voor deelopleiding ziekenhuisrevalidatie (betaald via AMS)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sarah Hovers

SEH-arts

Lid richtlijnencommissie NVSHA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Gwendolyn van Strien

 

 

handtherapeut

docent postacademisch onderwijs zowel in Nederland als internationaal

Consultant voor handencentra (betaald);

coördinator NPI handtherapie opleiding (betaald); board of editors (international) voor journal of Hand Therapy  (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein Wind

handtherapeut/

ergotherapeut

Commissielid Hand Across Borders (onbetaald); afstudeerfase masterstudie ‘hand therapy’ aan de University of Derby (onbetaald)

geen

Collega’s op de werkvloer zouden baat kunnen hebben bij de uitkomst, echter wordt er al op bepaalde wijze gewerkt in de praktijk.

nee

nee

nee

nee

Mark de Vries

traumachirurg; opleider spoedeisende hulp

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

 

Honorary fellow International Institute of Social History, Amsterdam.

geen

geen

geen

geen

geen

Lezingen over GRADE bij Nefarma en Roche Nederland.

Barbara Niël-Weise

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aandacht werd besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie Nederland gaf aan dat zij niet actief deelnemen aan dit richtlijntraject en daarom geen knelpunten of aandachtspunten zullen aanleveren. De werkgroep heeft tevens geprobeerd een focusgroep te organiseren. Vanwege onvoldoende deelnemers ging de focusgroep bijeenkomst niet door. Tijdens de commentaarfase heeft de Patiëntenfederatie Nederland commentaar geleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en Medirisk.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in desbetreffende module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De Nederlandse Vereniging voor Orthopedie heeft de richtlijn geautoriseerd tot en met de module ‘Indicatie voor revalidatiegeneeskunde’, welke de vakinhoudelijke modules zijn. De overige beroepsverenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.