Hechten flexorpeesletsel van zone 2

Laatst beoordeeld: 07-04-2019

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 2 te worden gehecht?

Aanbeveling

Bij een zone 2 flexorpeesletsel:

  • Hecht de pees bij patiënten vanaf de leeftijd van 5 jaar met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting.
  • Hecht de pees bij kinderen tot de leeftijd van 2 jaar met een ‘two strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting.
  • Overweeg de pees bij kinderen van 2-5 jaar met een ‘four strand’ techniek te hechtenindien de peesdikte dit naar het oordeel van de operateur mogelijk maakt.
  • Gebruik bij voorkeur een niet-oplosbare hechtdraad.

 

Wanneer Flexor Digitorum Profundus (FDP) en Flexor Digitorum Superficialis (FDS) in Zone 2 beide doorsneden zijn:

  • Hecht altijd de FDP.
  • Hecht beide slippen van de FDS tenzij het glijden van beide pezen gecompromitteerd wordt.
  • Houd rekening bij de beoordeling van peesletsel in de pink met mogelijke afwezigheid of hypoplasie van de FDS.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Met betrekking tot ‘two strand’ versus ‘four strand’ hechttechniek en oplosbaar versus niet-oplosbaar materiaal geldt dat de kwaliteit van bewijs (zeer) laag is voor zowel de wenselijke effecten als voor de complicaties.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Op grond van eigen ervaring meent de richtlijncommissie dat patiënten geen voorkeur hebben voor hechtingsmethode of soort hechtmateriaal. Een ruptuur is voor alle patiënten een cruciale uitkomstmaat aangezien een ruptuur een (heroperatie) opnieuw herstellen van de pees noodzakelijk maakt. Adhesies zijn vanuit functioneel oogpunt eveneens cruciaal.

 

Professioneel perspectief

Met betrekking tot volwassenen en kinderen vanaf 5 jaar

Veel studies (Silfverskiöld en Andersson, 1993; Shaieb en Singer, 1997; Viinikainen et al, 2004) hebben laten zien dat de mechanische sterkte toeneemt met het aantal overstekende hechtingen. Door het grotere aantal hechtingen kan de peesnaad omvangrijker (‘bulky’) zijn, en kan er meer weerstand optreden bij het glijden van de pezen (Sanders et al, 1997; Aoki et al, 1995). Als voordeel, hoewel nog niet gebleken uit klinisch onderzoek, wordt gezien dat de grotere sterkte eerdere actieve nabehandeling mogelijk maakt, waardoor het risico op adhesies zou moeten afnemen. Gebleken is dat de operatieduur niet toeneemt, en niet meer vaardigheid vereist is van een assistent chirurg (Lawrence et al, 2005) bij de ‘four strand’ techniek vergeleken met de ‘two strand’ techniek.

Voor de operateur is zowel oplosbaar als niet-oplosbaar hechtmateriaal een optie. De eigen ervaring speelt hierbij een belangrijke rol.

 

Met betrekking tot kinderen jonger dan vijf jaar

In een narratieve review schrijft Al-Qattan (2014) dat de omvang van de pees afhankelijk is van de leeftijd, en de leeftijd daardoor effect heeft op de keuze van de hechttechniek en de grootte van de hechtingen. Kinderen hebben evident kleinere pezen dan volwassenen. In kinderen jonger dan 2 jaar is de m. flexor profundus 2-3 mm breed, en 0.5-1 mm dik. Dit heeft belangrijke consequenties voor het herstellen van de flexorpees. Het is moeilijk om kern kern hechtinghechtingen te maken door de dunne pees. Daarom bevelen de meeste auteurs een ‘two strand’ hechttechniek (doorgaans een gemodificeerde Kessler kern hechting) aan. Bij kinderen vanaf 5 jaar is een ‘four strand’ hechttechniek haalbaar. Bij een ‘four strand’ hechttechniek komen minder rupturen voor.

 

Voor de omvang van de hechtingen beveelt Al-Qattan het volgende aan:

Leeftijdsgroep

subgroep

omvang van de kernhechtingen

omvang van de perifere hechtingen

0-5 jaar

jonger dan 2 jaar

5-0 of 6-0

7-0

 

2-5 jaar

5-0

6-0

6-10

-

4.0

6.0

11-15

voor de puberteit

4-0

6-0

 

na de puberteit

3-0

5-0

 

Voor de “steeklengte” (Eng: purchase length) van de kern hechting wordt 1.5-2.0 keer de breedte van de pees aangeraden door de meeste auteurs. Voor kinderen jonger dan twee zou dit de 5 mm niet mogen overschrijden.

 

Wanneer de FDP  en FDS beide doorsneden zijn, rijst de vraag of beiden zonder meer hersteld kunnen worden. Uitgangspunt is dat de FDP in ieder geval wordt gerepareerd. Of de FDS ook wordt hersteld hangt onder meer af van de locatie van het letsel: proximaal of distaal van het Chiasma van Camper. Als de FDS proximaal van het chiasma is doorsneden en zowel de FDP als ook de FDS wordt hersteld, moeten beiden onder de A2 pulley door. Tendon gliding (en mogelijk ook de microcirculatie) wordt dan bemoeilijkt door het postoperatieve oedeem dat ontstaat. Veelal wordt in die gevallen een van de twee FDS slippen verwijderd. Als de FDS distaal van het chiasma stuk is kunnen beide slippen apart worden hersteld. Vaak wordt eerst de FDS slip(pen) hersteld voordat de FDP hersteld wordt, omdat de operateur er anders slechter bij kan komen. Het inzicht en de beoordeling van de operateur spelen hierbij een cruciale rol. Deze zal immers moeten inschatten of het glijden van de pees voldoende is om beide pezen te kunnen herstellen. Houd rekening bij de beoordeling van peesletsel in de pink met mogelijke afwezigheid of hypoplasie van de FDS.

 

Balans van gunstige en ongunstige effecten

De balans van gunstige (functie) en ongunstige effecten (ruptuur) lijkt tussen een ‘two strand’ en ‘four strand’ techniek niet te verschillen, zowel voor kinderen als volwassenen.

Op grond van het onderzoek van Dy et al. (2012) lijkt een ‘two strand’ hechttechniek (modified Kessler) minder risico op adhesies op dan een ‘four strand’ hechttechniek op te leveren.

De balans van gunstige effecten (functie) en ongunstige effecten (ruptuur) lijkt te verschillen tussen oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal, en wel ten gunste van niet-oplosbaar hechtmateriaal. De richtlijncommissie meent op pathofysiologische gronden dat ontstekingsverschijnselen kunnen worden verwacht wanneer oplosbaar hechtmateriaal wordt toegepast, en niet-oplosbaar hechtmateriaal daarom mede de voorkeur heeft. Daarnaast is niet-oplosbaar hechtmateriaal goedkoper.

 

Kosten

Tussen toepassen van de ‘two strand’ en ‘four strand’ hechttechniek bestaan niet of nauwelijks verschillen in kosten.

Volgens een (bij het secretariaat van de NVPC opvraagbare) inventarisatie van de richtlijnwerkgroep is oplosbaar hechtmateriaal ongeveer twee keer duurder dan niet-oplosbaar hechtmateriaal.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Vanwege de in de praktijk frequent toegepaste ‘four strand’ hechttechniek en de gepercipieerde voordelen daarvan ten opzichte van de ‘two strand’ hechttechniek is de ‘four strand’ hechttechniek voor volwassenen en kinderen vanaf 5 jaar een aanvaardbare optie. Wat aanvaardbaarheid lijken geen essentiële verschillen te bestaan tussen oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal.

 

Rationale voor de aanbeveling

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbeveling groot gewicht toegekend aan de uit biomechanisch onderzoek gebleken grotere sterkte van een ‘four strand’ hechttechniek vergeleken met een ‘two strand’ hechttechniek. De werkgroep heeft minder gewicht toegekend aan het omvangrijkere herstel bij een ‘four strand’ hechttechniek en de grotere weerstand bij het buigen van de vinger en het glijden van van de pees nadien.

De werkgroep heeft eveneens groot gewicht toegekend aan het feit dat de bewijskracht van klinisch onderzoek zo laag is dat geen reden bestaat om de bestaande praktijk van frequent toepassen van de ‘four strand’ hechttechniek in Nederland te herzien. Kosten waren geen belangrijk aspect van overweging omdat geen significante verschillen in kosten bestaan tussen de ‘two strand’ en ‘four strand’ hechttechniek.

 

Bij kinderen van 2-5 jaar is de optie van een ‘four strand’ hechttechniek onder meer afhankelijk van de peesdikte. Het is aan de operateur om hiervan een inschatting te maken.

 

De werkgroep heeft een voorkeur voor niet-oplosbaar hechtmateriaal vanwege de mogelijke grotere kans op betere functionele uitkomsten, de lagere kosten en de op pathofysiologische gronden te verwachten geringere kans op ontstekingsreacties.

Inleiding

Het herstellen van flexorpeesletsels in zone 2 vormt een uitdaging omdat het glijden van de pezen (tendon gliding) weer hersteld moet worden binnen een peesschede waarbij adhesievorming moet worden voorkomen. De wijze waarop de continuïteit van de pees hersteld kan worden varieert, maar dient in ieder geval sterk genoeg te zijn om een snelle revalidatie mogelijk te maken. Van oudsher worden two strand kern hechting technieken gebruikt. Biomechanische studies en dierstudies laten zien dat andere hechtingstechnieken, zoals de aan populariteit winnende four strand techniek, sterker zijn, maar in welke mate adhesies daarmee minder worden is nog onduidelijk.

Conclusies

Review 1: ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek

Gewenste effecten

 

 (Zeer) Laag

GRADE

Functionele range of motion, ruptuurratio

 

Voor deze uitkomstmaten lijkt bij kinderen en volwassenen geen verschil te zijn tussen een ‘two-strand’ en ‘four strand’ hechttechniek.

 

Ter informatie: de uitkomstmaten pijn, hervatting dagelijkse werkzaamheden en kracht zijn niet onderzocht.

 

Bronnen               Navali, Rouhani & Mortazavi (2008); Navali & Rouhani (2008)

 

Complica-

ties

 

Zeer laag

GRADE

Heroperatie, adhesies

 

Een ‘two-strand’ hechttechniek lijkt bij volwassenen minder risico op te leveren voor adhesie en heroperaties dan een ‘four strand’ hechttechniek.

 

Ter informatie: de uitkomstmaat POWI is niet onderzocht.

 

 

Bronnen               Dy et al. (2012); Hardwicke et al. (2014)

 

Review 2: oplosbare hechtdraden versus niet oplosbare hechtdraden

Gewenste effecten

 

(Zeer) Laag

GRADE

Functionele range of motion (oorspronkelijke Strickland criteria), ruptuurratio

 

Niet-oplosbaar hechtmateriaal lijkt bij kinderen en volwassenen met flexorpeesletsel in zone 2 een gunstiger effect op de functionele range of motion te hebben dan oplosbaar hechtmateriaal.

 

Met betrekking tot rupturen lijken beide hechtmaterialen niet te verschillen.

 

Ter informatie: de uitkomstmaten pijn, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht, tenolyse en postoperatieve wondinfecties zijn niet onderzocht, of voor afzonderlijke zones gerapporteerd.

 

Bron      Caulfield et al. (2008)

 

--

Pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht, wondinfecties

 

Er werden geen vergelijkende studies geïdentificeerd waarin pijn, POWI, hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht of adhesies werden gehanteerd als uitkomstmaat bij een zone 2 flexorpeesletsel.

Samenvatting literatuur

Review 1: ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek

Review van Hardwicke et al. (2014) over functionele uitkomsten van ‘two strand’ versus ‘four strand’ hechttechniek bij jongeren vanaf 13 jaar en volwassenen

De vraagstelling in deze redelijk goed uitgevoerde systematische review was of “a difference exists in functional outcomes between 2- and multistrand core suture flexor tendon repair”.[1]

De auteurs hebben de volgende inclusiecriteria gehanteerd:

  • herstellen van letsel van de buigpezen van de hand in zones 2 t/m 5
  • alleen humane studies
  • studiedeelnemers ouder dan 13 jaar
  • Engelstalige, gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde, al of niet vergelijkende studies
  • primair herstel
  • FDP , FDS , FPL
  • van ≥50% van de studiedeelnemers is follow-up beschikbaar
  • follow-up duur ≥ 2 maanden
  • alle revalidatieprogramma’s
  • functionele uitkomstmaten: American Society for Surgery of the Hand (ASSH) criteria, oorspronkelijke of gemodificeerde Strickland criteria, of Buck-Gramcko criteria (Tabel 1).

 

Tabel 1. Vergelijking van verschillende classificatiesystemen

Categorie

Score op oorspronkelijke Strickland criteria

Score op gemodificeerde Strickland criteria

Score op ASSH criteria

Score op Buck-Gramcko criteria

Uitstekend

85-100%

75-100%

100%

14-15

Goed

70-84%

50-74%

>75%

11-13

Redelijk

50-69%

25-49%

>50%

7-10

Slecht

0-49%

0-24%

<50%

0-6

 

Hardwicke et al. (2014) includeerden 46 studies die aan hun selectiecriteria voldeden. Onder deze 46 studies was slechts één studie, waarin een ‘two strand’ en ‘four strand’ hechttechniek direct met elkaar werden vergeleken. Het betrof een RCT (Navali, Rouhani & Mortazavi, 2008).

 

Vergelijkende studie over ‘two strand’ versus ‘four strand’ hechttechniek bij volwassenen

In deze studie werden 42 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar, en 60 flexorpeesletsels in zone 2 geïncludeerd. Er werd een ‘two strand’ of ‘four strand’ gemodificeerde Strickland techniek toegepast. Bij beide was sprake van een epitendineuze, circumferentiële hechting. De revalidatie geschiedde volgens de techniek van Kleinert (actieve extensie, passieve flexie met een rubberband). De gemiddelde follow-up duur was 8 maanden. Op basis van de oorspronkelijke Strickland criteria (Tabel 1) hadden 83.3% en 86.6% van de patiënten bij wie een ‘two strand’ hechttechniek respectievelijk een ‘four strand’ hechttechniek was toegepast, een uitstekend resultaat. Dit verschil van 3.3.% ten gunste van de ‘four strand’ hechttechniek was niet statistisch significant. Er traden twee rupturen op, beide in de groep van patiënten bij wie een ‘two strand’ hechttechniek was toegepast. Navali, Rouhani & Mortazavi rapporteerden geen informatie over de uitkomstmaten adhesies, wondinfecties, pijn, hervatting dagelijkse werkzaamheden en kracht.

 

Ter informatie: analyse van de patiëntenseries die Hardwicke et al. (2014) includeerden, en waarin of een ‘two-strand’ hechttechniek of een ‘four strand’ hechttechniek werd toegepast, liet geen statistisch significant verschil zien in percentages uitstekend resultaat, en evenmin in de percentages rupturen.

 

Vergelijkende studie over ‘two strand’ versus ‘four strand’ hechttechniek bij kinderen jonger dan 4 jaar

Navali en Rouhani (2008) includeerden 29 kinderen met 32 FDP  zone II laceraties). Hun leeftijd was gemiddeld 34 maanden (range: 11-46 maanden). Bij drie patiënten was sprake van betrokkenheid van twee vingers.

Exclusiecriteria waren onder meer: meer dan 14 dagen tussen het opgelopen letsel en de operatie, een eerder handtrauma, betrokkenheid van de extensor pees in dezelfde vinger, replantatie, bijkomende fractuur of chondrale laesie.

Voor zowel de ‘two strand’ als de ‘four strand’ techniek gold dat de plaats waar de hechtingen werden aangebracht, volgens de door Strickland voorgestelde techniek gebeurde, en een circumferentiële voortlopende hechting werd toegepast. In geval van de ‘four strand’ techniek werd een additionele kern hechting toegepast (origineel in tekst: “mattrass core suture”). Postoperatief werd een spalk met de pols in 70 graden flexie aangebracht, en werden de vingers ingetaped zodat actieve flexie 5-7 dagen niet mogelijk was. Na 5-7 dagen mocht de tape 4x daags worden verwijderd door de ouders om de aangedane vinger(s) 10x passief te buigen, en het kind toe te staan deze actief te strekken. Vier weken na de ingreep werd de spalk verwijderd, en werd actieve vrije beweging toegestaan. ‘Total active motion’ en het percentage excellente en goede resultaten volgens Strickland criteria werden gemeten bij een gemiddelde follow-up duur van 11 maanden.

‘Total active motion’ (‘four strand’ versus ‘two strand’ techniek) was: 158.0 versus 155.9. Het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil van 2.1 is -30.41; + 26.2. Percentage excellente resultaten was: 81% (13/16) in beide groepen. Relatief risico op een excellente uitkomst bij een ‘four strand’ t.o.v. een ‘two strand’ techniek is 1.00 (95% BI: 0.72; 1.40).[2] Voor beide uitkomstmaten was er geen statistisch significant verschil. Bij toepassen van de ‘two strand’ techniek werd één ruptuur gezien, bij toepassen van de ‘four strand’ techniek geen. In de postoperatieve periode werden geen wondinfecties en wonddehiscenties gezien. Navali & Rouhani rapporteerden geen informatie over de uitkomstmaten adhesies, wondinfecties, pijn, hervatting dagelijkse werkzaamheden en kracht.

 

Ter informatie: geen van de besproken vergelijkende studies rapporteerde over adhesies en heroperaties. Er werd één systematische review gevonden (Dy et al, 2012) die weliswaar geen vergelijkende studies bevatte, maar waarvan de patiëntenseries wel informatie verschaften over adhesies. Regressieanalyse liet zien dat andere hechtingstechnieken dan een modified Kessler  (een ‘two strand’ techniek) het risico op adhesie vergrootte (odds ratio: 2.34 [95% BI: 1.07-5.11]), en ‘two strand’ en ‘four strand’ techniek niet verschilden in percentages rupturen en heroperaties.

 

Kwaliteit van bewijs

Bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten

De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag voor zowel de wenselijke effecten (excellente/goede functie) als voor de onwenselijke effecten (rupturen). Belangrijkste reden is de kleine studieomvang, waardoor de geschatte effecten onnauwkeurig zijn. Daarnaast was van een vergelijkende studieopzet voor de uitkomstmaat adhesies en heroperatie geen sprake (Dy et al, 2012).

 

Review 2: oplosbare hechtdraden versus niet oplosbare hechtdraden

Caulfield et al. includeerden in een retrospectieve studie 272 patiënten (416 vingers) met flexorpeesletsel van de vingers (exclusief de duim!) in de zones 1 t/m 4. Bijna 50% (192 vingers) van de letsels betrof zone 2. Alle patiënten waren ouder dan 16 jaar, en hadden geen significante comorbiditeit, partiële flexorpees laceraties, significant weefselverlies, of bot- of gewrichtsletsel. Ook degenen die replantatie of revascularisatie ondergingen, werden uitgesloten.

Als oplosbaar hechtmateriaal werd in de ene groep polytrimethyleencarbonaat en polydioxanon gebruikt. In de andere groep waren de materialen polypropyleen, ethibond, nylon, en gevlochten polyester. In beide groepen werd een Strickland ‘four strand’ techniek toegepast.

Beide groepen kregen dezelfde nabehandeling (‘early active’). De gemiddelde follow-up duur was 4 maanden. Overige studiekarakteristieken zijn vermeld onder de evidence tabel.

 

Functionele uitkomst en rupturen

De resultaten zijn in tabel 2 opgenomen. De functionele uitkomsten lijken beter met niet-oplosbaar materiaal dan met oplosbaar hechtmateriaal (p<0,05; tabel 1). Voor rupturen kon geen verschil worden waargenomen.

 

Hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht, adhesies, minder ernstige en ernstige wondinfecties, tenolyse, en CRPS type 1

Caulfield et al. (2008) rapporteerden deze uitkomstmaten niet (hervatting dagelijkse werkzaamheden, kracht, adhesies) of niet voor de afzonderlijke zones. Voor alle zones samen was er bij 3 op 100 vingers sprake van tenolyse wanneer oplosbaar of niet-oplosbaar hechtmateriaal werd gebruikt; 4% en 5% minder ernstige wondinfecties bij gebruik van oplosbaar respectievelijk niet-oplosbaar hechtmateriaal; 1% en 2% ernstige wondinfecties bij gebruik van oplosbaar respectievelijk niet-oplosbaar hechtmateriaal, en bij 1 op 100 vingers deed zich complex regionaal pijnsyndroom van type 1 voor wanneer oplosbaar of niet-oplosbaar hechtmateriaal werd gebruikt.

 

Tabel 2. Vergelijking van uitkomsten bij gebruik van oplosbaar of niet-oplosbaar hechtmateriaal

 

Oplosbaar hechtmateriaal (n=151)

Niet-oplosbaar hechtmateriaal (n=41)

Uitkomstmaat

Uitkomsten

Functionele uitkomst (oorspronkelijke Strickland criteria)*

  • Excellent

48%

73%

  • Goed

25%

15%

  • Redelijk

16%

7%

  • slecht

11%

5%

Rupturen

3%

2%

* Pearson Chi-square statistic=8.077; df=3; p-value=0.044.[3]

Bron: Caulfield et al. (2008).

 

Kwaliteit van bewijs

Bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten

De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag voor zowel de functionele uitkomst als voor de onwenselijke effecten (rupturen, wondinfecties, tenolyse, CRPS type 1). Belangrijkste reden is de kleine studieomvang, waardoor de geschatte effecten onnauwkeurig zijn. Er is niet afgewaardeerd voor indirect bewijs voor kinderen. Er is met andere woorden aangenomen dat de effecten van oplosbaar en niet-oplosbaar hechtmateriaal voor kinderen hetzelfde zijn als bij volwassenen.


[1] Zie voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van opzet en uitvoering van de systematische reviews de evidence tabellen.

[2] Berekening van betrouwbaarheidsintervallen is door de richtlijnwerkgroep gedaan. De gerapporteerde standaardfouten zijn naar standaarddeviaties omgerekend op basis van de studieomvang en z-waarde 1.96.

[3] Berekend door de richtlijncommissie. Bij de berekening is de commissie er evenals Caulfield et al. vanuit gegaan dat er geen verschillen waren tussen oplosbare (Polytrimethylene en Polydioxanone) en niet-oplosbare hechtmaterialen (Polypropylene, Ethibond, Nylon, en Polyester).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische reviews uitgevoerd met de volgende PICO-vraagstellingen:

  1. Wat is het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 2?
  2. Wat is het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden op de in onderstaande tabel genoemde uitkomstmaten bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 2?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • SRs van goede kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft
  • randomised controlled trials
  • vergelijkende observationele studies

Type patiënten

  • volwassenen en kinderen met flexorpeesletsel van zone 2 

Type interventies

  • hechttechniek A (‘two strand’) + epitenon running suture (= circumferentiële voortlopende hechting) versus hechttechniek B (‘four strand’) + epitenon running suture
  • oplosbaar hechtmateriaal versus niet-oplosbaar hechtmateriaal

Type uitkomstmaten

Gewenste effecten (effectiviteit):

  • ruptuurratio;
  • pijn (waaronder complex regionaal pijn syndroom: CRPS);
  • hervatting dagelijkse werkzaamheden;
  • functionele range of motion (vuist maken en vingers strekken)
  • kracht.

Complicaties:

  • postoperatieve wondinfecties;
  • heroperatie/tenolyse;
  • adhesies.

Type setting

  • ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria

  • niet-klinische studies

 

Op 28-10-2015 werd voor het evalueren van het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek een literatuursearch verricht met als bronnen Medline en de Cochrane Library (CSDR, DARE en CENTRAL). Er werd gezocht naar Engelstalige en Nederlandstalige studies vanaf publicatiejaar 2000. Zie ook de zoekstrategie.

Onder de 74 studies die werden gevonden was een systematic review (Hardwicke et al, 2014) waarin één RCT (Navali, Rouhani & Mortazavi, 2008) was opgenomen die aan de inclusiecriteria voldeed, en waarin een two- en ‘four strand’ hechttechniek werden vergeleken. Deze review bevatte geen vergelijkende observationele studies die aan de inclusiecriteria voldeden.

Er werden geen recentere trials of vergelijkende observationele studies met betrekking tot volwassenen gevonden om de beide reviews aan te vullen.

 

De in Hardwicke et al. vermelde zoekstrategie werd gebruikt voor de literatuursearch naar kinderen. Er werd één RCT gevonden (Navali & Rouhani, 2008) die aan de inclusiecriteria voldeed.

 

Er werd d.d. 9-6-2016 voor het evalueren van het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden een literatuursearch verricht met als bron PubMed. Er werd één niet-gerandomiseerde, retrospectieve studie (Caulfield et al., 2008) gevonden waarin beide hechtmaterialen werden vergeleken.

Referenties

  1. M. Aoki, P. R. Manske, D. L. Pruitt, and B. J. Larson, “Work of flexion after tendon repair with various suture methods—a human cadaveric study,” Journal of Hand Surgery, vol. 20, no. 3, pp. 310–313, 1995.
  2. Chesney A, Chauhan A, Kattan A, Farrokhyar F, Thoma A. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand. Plast Reconstr Surg. 2011 Apr;127(4):1583-92.
  3. Caulfield RH, Maleki-Tabrizi A, Patel H, Coldham F, Mee S, Nanchahal J. Comparison of zones 1 to 4 flexor tendon repairs using absorbable and unabsorbable four-strand core sutures. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Aug;33(4):412-7.
  4. Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski A. Complications after flexor tendon repair: a systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am. 2012 Mar;37(3):543-551.
  5. Fitoussi F, Lebellec Y, Frajman JM, Pennecxot GF. Flexor tendon injuries in children: factors influencing prognosis. J Pediatr Orthop. 1999;19(6):818e821.
  6. Hardwicke JT, Tan JJ, Foster MA, Titley OG. A systematic review of 2-strand versus multistrand core suture techniques and functional outcome after digital flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 2014 Apr;39(4):686-695.
  7. Lawrence TM, M. J. Woodruff, A. Aladin, and T. R. C. Davis, “An assessment of the tensile properties and technical difficulties of two- and four-strand flexor tendon repairs,” Journal of Hand Surgery, vol. 30, no. 3, pp. 294–297, 2005.
  8. Navali AM, Rouhani AR, Mortazavi MJ. A comparative study of two suture configurations in zone ii flexor tendon repair in adults. Acta Medica Iranica 2008 46(3): 207-212.
  9. Navali AM, Rouhani A. Zone 2 flexor tendon repair in young children: a comparative study of four-strand versus two-strand repair. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Aug;33(4):424-9.
  10. Sanders DW, AD. Milne, A. Dobravec, J. Macdermid, J. A. Johnson, and G. J. W. King, “Cyclic testing of flexor tendon repairs: an in vitro biomechanical study,” Journal of Hand Surgery, vol. 22, no. 6, pp. 1004–1010, 1997.
  11. Shaieb MD and D. I. Singer, “Tensile strengths of various suture techniques,” Journal of Hand Surgery, vol. 22, no. 6, pp. 764–767, 1997.
  12. Silfverskiöld KL and C. H. Andersson, “Two new methods of tendon repair: an in vitro evaluation of tensile strength and gap formation,” Journal of Hand Surgery, vol. 18, no. 1, pp. 58–65, 1993
  13. Viinikainen A, H. Göransson, K. Huovinen, M. Kellomäki, and P. Rokkanen, “A comparative analysis of the biomechanical behaviour of five flexor tendon core sutures,” Journal of Hand Surgery, vol. 29, no. 6, pp. 536–543, 2004.

Evidence tabellen

Study id

Setting

Study design

Number of patients

Patient characteristics

Intervention

Comparison

Functional Results

Complications

Methodological quality

Caulfield 2008

Hand Trauma Unit in Chelsea and Westminster Hospital

Observational

N=299; 416 digits:
15% (zone 1)
46% (zone 2)
27% (zone 3)
11% (zone 4)

 

Loss-to-follow-up: 27

Absorbable core suture group (ACSG) there were: 137 men, 54 women

Non-absorbable core suture group (NACSG): 56 men, 25 women

Mean age men: 34 y (range: 16-87)

Mean age women: 30 y (range: 20-74)

Fingers involved: N=416

62% isolated flexor digitorum profundus (FDP) injuries, 13%) isolated flexor digitorum superficialis (FDS) injuries and 25% combined FDP and FDS injuries.

In ACSG:  315 digits, 3/0 polytrimethylene (Maxontm) was used in 195 digits (62%), and 3/0 PDStm in 120 digits (38%) for the core suture. The circumferential suture used was 6/0 polytrimethylene (Maxontm) in 169 digits (53%) and 6/0 PDStm in 119 digits (38%).

In NACSG: 101 digits, 3/0 polypropylene (Prolenet) was used as the core suture to repair 79 digits (78%).

 A variety of other suture materials were used for the remaining 22 digits, viz. 3/0 Ethibond in 12 digits (12%), 3/0 nylon in five digits (5%) and 3/0 braided polyester (Ticront) in five digits (5%).

In this group, the circumferential suture used was 6/0 polypropylene (Prolenet) in 72 (71%), 6/0 nylon in 16 (16%) and 6/0 braided polyester (Ticront) in six digits (6%).

Both groups:

The core suture was inserted using a Strickland four-strand technique, consisting of a modified Kessler technique with the suture knot buried between the two tendon ends and a horizontal mattress suture, again with the knot buried.

During the first 4 weeks of the reha-bilitation period, the injured hands were mobilised using an early active regime consisting of two exercises every 2 hours during the waking hours.

Exercise one consisted of individual passive flexion of each finger to the palm four times.

Exercise two consisted of active flexion of all fingers to the palm and splint four times.

During weeks 4 to 8, the same regimen was continued and also included therapy directed at improving wrist stiffness, specifical-ly radioulnar glide and radiocarpal stiffness.

At 8 weeks, patients were allowed to return to clerical and light work, driving a car and increase to heavier activities up to 4 to 5 kg. Return to heavy work was allowed at 12 weeks and full contact sports at 14 weeks.

Functional outcomes  using the original Strickland criteria:

ACSG : 47% excellent, 25% good, 17% fair and 11% poor results.

NACSG: 52% excellent, 21% good, 11% fair and 16% poor results

 

 

Ruptures:
ACSG: 2%
NACSG: 2%

Tenolysis:
ACSG: 3%
NACSG: 3%

Minor wound infections:
ACSG: 4%
NACSG: 5%

Major wound infections:
ACSG: 1%
NACSG: 2%

CRPS type 1:
ACSG: 1%
NACSG: 1%

 

Randomization?: No

Patient selection adequate?: Unclear (several exclusion criteria were unclear (e.g. “significant comorbidity")

Outcome assessment blinded?: Unclear

Mean follow-up duration of 4 months: acceptable

Small number of loss-to follow-up?: Yes

Navali 2008 (volwassenen)

Iran

RCT

N=42

42 patients with 60 zone II flexor digitorum profundus lacerations and a mean age of 27 years (range, 18 to 55 years)

 

Exclusion criteria:

crush injuries, lack of cutaneous coverage, a concomitant

fracture or chondral lesion, amputated

digit, extensor tendon injury at the same digit, arthritis of the hand, prior hand trauma, congenital hand defect, diabetes mellitus, autoimmune disorders and the use of medications that could affect postoperative wound healing.

The operative techniques for the two-stranded and four-stranded suture repair were conducted as described by Strickland.

All repairs were performed with a 4-0 or 5-0 Prolene® suture.

In the four-strand group, an additional mattress core suture (4-0 Prolene®) with a purchase length 1-2 millimeters shorter than the first core suture was inserted in the palmar tendon gap.

The repairs were completed in both groups with a single epitendinous 6-0 monofilament Prolene® suture in a running circumferential configuration.

Rehabilitation was started on the first postoperative day with a passive flexion and active extension protocol using a rubber band and a dorsal splint (Kleinert technique). After 3 weeks the splint was removed and the rubber band was attached to an elastic bandage around the wrist for an additional 3 weeks. The rubber band was discarded 6 weeks after surgery and the patients were then allowed to perform active flexion exercises.

The average duration of follow up was 8 months (range, 6-12 months).

Mean active IP joint range of motion in degrees 6 to 12 months after operation-

2-strand vs 4-strand:

DIP 64.1±3.6 versus 60.2±2.8

PIP 91.0±2.2 versus 94.1±3.4

DIP + PIP 155.2±5.4 versus 154.3±6.0

 

Results according to Strickland‘s original score

2-strand versus

4- strand

Excellent:

83.3% versus 86.6%

Good:

6.6% versus 6.6%

Fair:

3.3% versus 6.6%

Poor:

6.6% versus 0%

Ruptures: two in two-strand group, zero in the four-strand group

Randomization? Adequate

Concealment of allocation? Unclear

Intervention and control groups comparable?: Unclear

Outcome assessment blinded?: Yes

No loss-to-follow-up

Navali 2008 (kinderen)

Iran

RCT

N=29

29 patients with 32 zone 2 FDP lacerations.

Mean age 34 months

Exlusion criteria: crush injuries, lack of aequate skin cover, a concomittant fracture or chondral lesion, replantation, an extensor tendon injury in the same digit, previous hand trauma, or a delay more than 14 days from injury to surgery.

A magnifying glass (x 3.0) was used in all cases. The tendons were approached through a zigzag extension of the skin laceration and cruciate windowing of the tendon sheath with L-shaped incisions. In all cases A2 and A4 pulleys were preserved as much as possible. In some cases an additional palmar incision parallel to palmar creases was used to retrieve the retracted tendons. The suture placement for the two-strand and four-strand repairs was according to the technique proposed by Strickland (1993, 1995 and 1996). In both groups, a Tajima core suture (5-0 Prolene®) with a purchase length of approximately 1.5 to 2 times the tendon width was inserted and then the back wall of the circumferential suture was completed (7-0 Prolene®). In the four-strand group, an additional mattress core suture (5-0 Prolene®) with a purchase length that was 1 to 2 mm shorter than the Tajima core suture was inserted in the palmar tendon gap. Finally, after tying the core sutures, the repair was completed in both groups with locked running circumferential sutures.

Postoperatively, a long arm splint, which held the wrist in 70° flexion, was applied and the fingers were taped to the splint to prevent any active flexion. After 5 to 7 days, the dressing was changed and the parents were instructed to remove the tape four times a day, to passively flex the injured finger ten times and allow the child to actively extend it. The splint was discarded 4 weeks after surgery and the patients were then allowed to perform free active motion. Postoperative flexion contractures were treated with static night splints. All patients followed the rehabilitation programme and were available for evaluation. The mean follow-up period was 11 months (range 8-18 months).

The means of total active ranges of motion of the interphalangeal joints (excluding a single rupture case) were 156° and 158° in the two-strand and four-strand group, respectively. According to Strickland's original score, these are equivalent to 89% (range 57-100%) of normal active motion in the two-strand and 90% (range 60-100%) in the four-strand group (P>0.05).

There were 14 excellent and good results in the two-strand group, compared to 15 in the four-strand group (p>0.05).

One of the 16 tendons in the two-strand group and none of the 16 tendons in the four-strand group had postoperative ruptures.

There were no cases of wound infection or dehiscence during the postoperative period

Randomization? Unclear

Concealment of allocation? Unclear

Intervention and control groups comparable?: Unclear

Outcome assessment blinded?: Yes

 

Kwaliteit van bewijs m.b.t. PICO: Wat is het effect van een ‘two strand’ hechttechniek versus een ‘four strand’ hechttechniek bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 2?

 

Initial quality of evidence

Study design

Risk of bias

Indirectness

Inconsistency

Imprecision

Publication bias

Quality of evidence

Function and ruptures

Navali, Rouhani & Mortazavi 2008

High

RCT

Not serious

Not serious

n.a.

Very serious1

Not suspected

Low

Navali, Rouhani 2008

High

RCT

Serious2

Not serious

n.a.

Very serious1

Not suspected

Very low

  1. GRADE-criterion: >300 events needed for no serious imprecision. In both studies less than <10 events (i.e. no excellent/good outcome) and wide confidence intervals
  2. Randomization and concealment of allocation unclear; no baseline characteristics reported, impossible to assess whether or not prognostic imbalance was present.

 

Kwaliteit van bewijs m.b.t. PICO: Wat is het effect van oplosbare hechtdraden versus niet-oplosbare hechtdraden bij kinderen en volwassenen met een flexorpeesletsel van zone 2?

 

Initial quality of evidence

Study design

Risk of bias

Indirectness

Inconsistency

Imprecision

Publication bias

Quality of evidence

Function and ruptures

Caulfield 2008

Low

Observational

Not serious

Not serious1

n.a.

Very serious2

Not suspected

Very low

  1. No indirectness assumed, i.e. study results do also apply to children.
  2. GRADE-criterion: ≈300 events needed for no serious imprecision.

 

Beoordeling van systematic review van Hardwicke et al. (2014) met AMSTAR

Was an 'a priori' design provided? Yes

Was there duplicate study selection and data extraction? Yes

Was a comprehensive literature search performed? Yes

Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion? Yes (The research involved English -language publications.

Was a list of studies (included and excluded) provided? No (No list of excluded studies)

Were the characteristics of the included studies provided? No

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? Yes

Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? Yes

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? Yes

Was the likelihood of publication bias assessed? No

Was the conflict of interest included? Yes

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-04-2019

Laatst geautoriseerd : 07-04-2019

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
  • Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van volwassenen en kinderen die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

Specifieke doelen zijn:

  • de diagnostiek op de spoedeisende hulp;
  • operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling;
  • de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel;
  • bieden van ondersteuning bij de participatie en reïntegratie.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopeden, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgenees-kundigen en verzekeringsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A. van Nieuwenhoven (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • H. ter Linden, plastisch chirurg, Flevoziekenhuis, Almere/EXPERTISEPUNT.com, Utrecht
  • D.J.J.C. van der Avoort, plastisch chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam/Xpert Clinic, Rotterdam (tot 7 december 2015 in de werkgroep)
  • Dr. T. van Mulken, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Maastricht/ Zuyderland Medisch Centrum
  • Dr. M. Obdeijn, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • B.H.M. Michielsen, revalidatiearts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen/Adelante, Hoensbroek
  • Dr. S. Hovers, spoedeisende hulp arts, Meander MC, Amersfoort
  • Dr. M.R. de Vries, traumachirurg, Reinier de Graaf, Delft
  • Mw. M. Wind, MSc., ergotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam, Amsterdam
  • G. van Strien, MSc., fysiotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Fysiofit, Den Haag

 

Meelezers:

  • Dr. L. A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige, Rijndam Arbeidsrevalidatie/ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Kok, verzekeringsarts, UWV/NVVG, Rotterdam
  • Mevr. R. Brouwers, gipsverbandmeester, Zuiderzeeziekenhuis, Lelystad

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Christianne van Nieuwenhoven

plastisch chirurg

voorzitter ICHOM CHULD; lid richtlijn commissie NVPC; lid commissie kwaliteit NVPC; voorzitter European Reference Network CHULD (allen onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hein ter Linden

 

 

Plastisch chirurg

voorzitter dr Nicolaes Tulp Stichting (onbetaald); secretaris dutch association for facial plastic surgery (onbetaald); voorzitter adviescommissie introductieperiode universiteit Utrecht (onbetaald); expertisepunt (betaald)

geen

geen

Zie nevenwerk-zaamheden

geen

geen

geen

Dirk Jan van der Avoort

AIOS plastische chirurgie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tom van Mulken

plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Miryam Obdeijn

Plastisch chirurg

voorzitter Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bernard Michielsen

revalidatiearts

opleider revalidatiegeneeskunde voor deelopleiding ziekenhuisrevalidatie (betaald via AMS)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sarah Hovers

SEH-arts

Lid richtlijnencommissie NVSHA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Gwendolyn van Strien

 

 

handtherapeut

docent postacademisch onderwijs zowel in Nederland als internationaal

Consultant voor handencentra (betaald);

coördinator NPI handtherapie opleiding (betaald); board of editors (international) voor journal of Hand Therapy  (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein Wind

handtherapeut/

ergotherapeut

Commissielid Hand Across Borders (onbetaald); afstudeerfase masterstudie ‘hand therapy’ aan de University of Derby (onbetaald)

geen

Collega’s op de werkvloer zouden baat kunnen hebben bij de uitkomst, echter wordt er al op bepaalde wijze gewerkt in de praktijk.

nee

nee

nee

nee

Mark de Vries

traumachirurg; opleider spoedeisende hulp

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

 

Honorary fellow International Institute of Social History, Amsterdam.

geen

geen

geen

geen

geen

Lezingen over GRADE bij Nefarma en Roche Nederland.

Barbara Niël-Weise

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aandacht werd besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie Nederland gaf aan dat zij niet actief deelnemen aan dit richtlijntraject en daarom geen knelpunten of aandachtspunten zullen aanleveren. De werkgroep heeft tevens geprobeerd een focusgroep te organiseren. Vanwege onvoldoende deelnemers ging de focusgroep bijeenkomst niet door. Tijdens de commentaarfase heeft de Patiëntenfederatie Nederland commentaar geleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en Medirisk.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in desbetreffende module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De Nederlandse Vereniging voor Orthopedie heeft de richtlijn geautoriseerd tot en met de module ‘Indicatie voor revalidatiegeneeskunde’, welke de vakinhoudelijke modules zijn. De overige beroepsverenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.