Diagnostiek van het acute flexorpeesletsel

Beoordeeld: 07-04-2019

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostiek van het acute flexorpeesletsel?

Aanbeveling

Inspectie

Wees alert op de mogelijke aanwezigheid van een flexorpeesletsel:
- bij een letsel van de hand of vingers, in het bijzonder bij verwonding aan de volaire zijde van de hand of vingers en een onvermogen om te buigen; óf
- indien de cascade van de hand abnormaal is;

Klinisch onderzoek

A) Cascade afwijkend

De behandeling wordt overgenomen door de ter zake kundig specialist*.
1. Cascade niet afwijkend
Test bij iedere patiënt met een verdenking op een flexorpeesletsel afzonderlijk de functie van:
- de flexor digitorum superficialis (FDS)
- de flexor digitorum profundus (FDP)
- de flexor pollicis longus (FPL)
Consulteer een ter zake kundig specialist* bij een gestoorde functie en/of kracht.

C) Algemeen

Exploratie op de spoedeisende hulp onder lokale verdoving wordt ontraden.
Wees bedacht op bijkomend vaat- zenuwletsel.
Houd de drempel voor consultatie van een ter zake kundig specialist* laag.

Aanvullend onderzoek

Verricht niet standaard aanvullend onderzoek.
Overweeg aanvullend radiologisch onderzoek bij verdenking op een fractuur.
Wees laagdrempeliger met het verrichten van aanvullend onderzoek bij kinderen in verband met kraakbenig skelet.

* zie de ‘definities en begrippen’ bij de aanverwante producten

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn geformuleerd maar op het niveau van de specialist.

Professioneel perspectief

Inleiding in de anatomie

In iedere vinger bevinden zich twee flexoren: 1. de flexor digitorum superficialis (FDS), hecht aan de basis van de middenfalanx and en flecteert het proximale interfalangeale (PIP) -gewricht; en 2. de flexor digitorum profundus (FDP), hecht aan de basis van de distale falanx en flecteert het proximale en distale interfalangeale (PIP en DIP) - gewricht. In de duim is slechts één lange flexorpees aanwezig, de flexor polllicis longus (FPL). Deze hecht aan de basis van de distale falanx en buigt het IP-gewricht.

De flexoren verlopen in peeskokers die verstevigd worden door pulleys, waarvan de A2- en A4 pulley traditioneel gezien het belangrijkste zijn voor een optimale buigfunctie. Vincula (voor iedere FDS en FDP een vinculum brevis en een vinculum longus) zijn bindweefsel verbindingen die zorgen voor de bloedvoorziening van de pees. Zie figuur 1

Figuur 1

De hand is aan de volaire zijde verdeeld in vijf zones die worden bepaald door de relatie van de flexorpezen tot elkaar en tot het omgevende weefsel. Zie onderstaande figuur 2.

Figuur 2

Anamnese:

Bij het beoordelen van elk type handletsel, dus ook bij de verdenking op flexorpeesletsel, is het afnemen van een goede anamnese belangrijk om te komen tot de juiste diagnose. Op deze manier kunnen de juiste onderzoeken worden gedaan.

Naast algemene vragen zoals hand-dominantie, beroep en hobby’s, medische voorgeschiedenis inclusief eerdere verwondingen of operaties aan de betrokken hand, medicatie en allergieën zijn specifieke vragen over het ongeval zelf cruciaal. Denk hierbij aan het mechanisme van het ongeval (scherp/stomp letsel, crushletsel), het voorwerp waarmee het gebeurde en de positie van de hand tijdens het ongeval. Vraag naar klachten die de patiënt ervaart (pijn, sensibiliteitsstoornissen, krachtsverlies, bewegingsbeperking) en eventueel bijkomend letsel.

Een flexorpeesletsel ontstaat meestal door scherpe verwondingen aan de volaire zijde van de vinger of hand/pols; het zijn meestal jongvolwassen mannen tijdens werk-gerelateerde handelingen⁴. In zeldzame gevallen is sprake van een gesloten ruptuur van de insertie van de FDP pees. Belangrijk om te weten is dat maar een minimale scherpe verwonding aan de huid palmair nodig is om toch flexorpeesletsel te veroorzaken; zo vond Tuncali et al. (2005) ⁸ bij 92.5% van de patiënten met diep letsel door een kleine laceratie bijkomend peesletsel.

Voor het opsporen van eventueel letsel aan de flexorpees is de inspectie en het functieonderzoek bijdragend. Bij inspectie is de locatie, diepte en uitgebreidheid van de verwonding volair van belang.

Daarnaast moet de hand op een afwijkende cascade beoordeeld worden. In rust hebben de vingers, wanneer de hand op de handrug neergelegd wordt, een natuurlijke flexie (zie figuur 3). Indien dit niet het geval is moet men bedacht zijn op letsel aan een van de flexorpezen.

Let op: bij een geïsoleerd letsel van de FDS zal de cascade normaal zijn, omdat de intacte FDP voor flexie zorgt.

Figuur 3

Klinisch onderzoek

Inspectie

Beschrijf het aspect en de locatie van de wond. De locatie wordt volgens de flexorpeeszones beschreven.

Cascade normaal:

Bij een normale cascade kan sprake zijn van:

partieel letsel van de FDS en/of FDP
geïsoleerd volledig FDS-letsel.

Let op: De testen van de functie van FDS en FDP mogen niet met kracht worden uitgevoerd, om beschadiging aan vincula en verdere schade aan en eventuele retractie van de pees te voorkomen.

Cascade afwijkend:

Indien bij inspectie de cascade afwijkend is, is het niet nodig om de FDS/FDP of FPL te testen. Chirurgische exploratie dient dan plaats te vinden door een ter zake kundig specialist. Exploratie is niet noodzakelijk omdat er al een letsel is geconstateerd en dus sowieso wordt geëxploreerd.

Als op basis van het lichamelijk onderzoek een verdenking is op een peesletsel (verstoorde cascade) of op een zenuwletsel, dan is een lokale verdoving met als doel om het peesletsel vast te stellen middels exploratie niet zinvol. Het heeft de voorkeur dit over te laten aan de chirurg die uiteindelijk het peesletsel gaat behandelen. Wanneer geen verdenking is op een letsel aan de dieper gelegen structuren, dan kan de huid verdoofd en gehecht worden.

Functieonderzoek

Bij het functieonderzoek gaat het om testen van de actieve flexie, zoals bijvoorbeeld vragen om een vuist te maken. Hoewel subjectief, kan pijn hierbij een aanwijzing zijn voor partieel peesletsel waarbij de functie nog intact kan zijn. Zoals hierboven al genoemd, dient het testen niet met kracht te gebeuren om verdere schade te voorkomen.

Testen van de flexoren

FDS: Om geïsoleerd de FDS te testen wordt de hand op de handrug neergelegd op een harde ondergrond en gevraagd om de aangedane vinger te buigen in het PIP-gewricht. Als dit lukt dan is de FDS intact. Let er op dat de naastgelegen vingers door de onderzoeker geblokkeerd worden, zodat ook echt de flexie van de FDS, en niet van de FDP, van de aangedane vinger getest wordt.

FDP: De FDP wordt getest door de middenfalanx te fixeren en te vragen het topje in het DIP te buigen.

FPL: In de duim wordt de functie van de FPL getest door te vragen het IP te buigen terwijl de proximale falanx wordt gefixeerd (zie figuur 4).

NB. Er is veel anatomische variatie in aanwezigheid en functioneren van vooral de FDS van de pink. Bij een deel van de populatie is geen FDS van de pink aanwezig, en maar in 56% van de gevallen is de FDS van de pink onafhankelijk van de FDS van de ringvinger te testen⁶. In de overige gevallen bestaat een gemeenschappelijke functie van de FDS van ringvinger en pink.

Figuur 4

Testen sensibiliteit en circulatie:

Het testen van de flexorpezen is onderdeel van het volledige handonderzoek, waarbij ook de ossale structuren, extensorpezen, vaten en zenuwen afzonderlijk nagekeken worden. Voor dit overige klinische onderzoek wordt verwezen naar het handletselboek².

Bij verdenking op peesletsel is het extra belangrijk om bedacht te zijn op bijkomend zenuw- of vaatletsel, aangezien deze letsels vaak gecombineerd voorkomen en vaak gemist worden.

Chirurgische exploratie:

Zoals hierboven beschreven, kan pijn bij actieve flexie van de vinger een aanwijzing zijn voor partieel peesletsel. Daarbij kan de functie van de vinger nog intact zijn! Daarom dient men zich altijd te realiseren dat met alleen klinisch onderzoek een letsel aan een flexorpees nooit geheel uit te sluiten is. Als er op basis van de anamnese of de bevindingen bij klinisch onderzoek enige verdenking op peesletsel bestaat, kan een herbeoordeling plaatsvinden na 1 tot 2 dagen. Bij aanhoudende twijfel dient laagdrempelig overgegaan te worden tot chirurgische exploratie.

Algemeen:

Om een peesherstel op een juiste wijze te kunnen uitvoeren moeten de omstandigheden goed zijn. In de praktijk betekent dit dat aan de volgende voorwaarden moet worden voldaan:

ruimte met de juiste luchtbewerking (klasse 2);
assistentie aanwezig;
goede positionering van de patiënt met de arm op een armtafel;
mogelijkheid om bloedleegte aan te leggen;
mogelijkheid om diathermie te gebruiken;
adequate verlichting, bij voorkeur een aparte OK lamp;
micro-instrumentarium en micro-hechtingen aanwezig voor het geval van een begeleidend zenuwletsel;
loupe vergroting of microscoop beschikbaar;
kennis en materialen om een locoregionale blokkade te geven;
verbandmateriaal en gipsmateriaal aanwezig.

Aanvullend onderzoek

Bij solitaire snijwonden is aanvullende röntgendiagnostiek niet nodig bij volwassenen. Indien verdenking bestaat op een peesavulsie bij een gesloten zone I letsel of wanneer sprake is van een crushletsel, dan wordt geadviseerd een röntgenfoto te maken in AP en laterale richting. Bij kinderen zijn de phalangen nog niet volledig verbeend waardoor een snijwond beschadiging kan geven van de phalangen. Een afwijkende stand kan in deze situaties (mede) veroorzaakt worden door ossaal letsel.

In geval van een bijkomende fractuur zal dit de chirurgische behandeling van het peesletsel maar met name ook van de nabehandeling beïnvloeden.

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie geen of nauwelijks extra zorgkosten met zich meebrengen. Wanneer door deze richtlijn meer patiënten een chirurgische exploratie wordt verricht, is dit mogelijk duurder. Daarnaast geeft een initiële opleiding van betrokken SEH-artsen een verhoging van kosten. Als werkgroep zijn we van mening dat door het implementeren van de richtlijn kosten kunnen worden bespaard door het minder optreden van complicaties en beroepsfouten. Deze kosten hebben betrekking op ziekenhuis gerelateerde kosten, verzekeringskosten en kosten met betrekking tot arbeidsongeschiktheid.

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en) voor de key stakeholders

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat het aansluit bij de huidige praktijkvoering of dat voor de praktijkvoering van de stakeholders geen significante toename van de financiële bijdrage zal bestaan.

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat het een klinisch onderzoek betreft reeds uitgevoerd door de betreffende stakeholders.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

In het kader van het diagnostisch onderzoek bij verdenking op flexorpeesletsels worden geen ongewenste effecten verwacht in het kader van deze richtlijn.

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat het missen van de diagnose flexorpeesletsel gepaard gaat met hoge morbiditeit en arbeidsongeschiktheid. Zorgvuldige diagnostiek verbetert de uitkomsten van zorg. Bij het opvolgen van de aanbevelingen verwacht de commissie geen of nauwelijks neveneffecten zoals eventuele kostenstijging. Bovendien, is het aanbevolen diagnostisch onderzoek aanvaardbaar voor de stakeholders.

Onderbouwing

Achtergrond

Handletsels kunnen leiden tot hoge morbiditeit en arbeidsongeschiktheid, zeker als het letsel niet direct onderkend en juist behandeld wordt. Dit geldt zeker voor letsel aan een van de flexorpezen, essentieel voor een goede functie van de hand. Handletsels worden vaak gemist⁵ en staan in de Top 3 van meest gemiste diagnoses. Tussen 1993 en 2008 zijn er 743 claims met betrekking tot handletsel aangemeld bij Medirisk. In 251 (33,8%) van de gevallen ging het om een gemiste diagnose (Mahdavian et al., 2010).

Flexorpeesletsel komt gecombineerd voor met ander letsel aan de hand⁹, in het bijzonder zenuwletsel. Specifiek lichamelijk onderzoek is nodig om het letsel te detecteren. Het is dan ook belangrijk om bij ieder handletsel bedacht te zijn op (gecombineerd) letsel aan een van de flexorpezen met vervolgens gericht onderzoek om te zorgen dat eventueel letsel tijdig en daarna adequaat behandeld kan worden.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Angermann P, Lohmann M. Injuries to the hand and wrist. A study of 50.272 injuries. J Hand Surg Br 1993;18:642-644.
Boeckx WD, de Boer A, Cromheecke M et al. Handletsels. 2005.
Clark DP, Scott RN, Anderson IW. Hand problems in an accident and emergency department. J Hand Surg Br. 1985;10(3):297-9.
Jong de JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clin Orthop Surg. 2014 Jun;6(2):196-202.
Mahdavian Delavary B, Cremers JE, Ritt MJ. Hand- and wrist malpractice claims in the Netherlands: 1993-2008. J Hand Surg Eur Vol. 2010 Jun;35(5):381-4.
Nassab R, Kok K, Constantinides J, Rajaratman V. The diagnostic accuracy of clinical examination in hand lacerations. Int J Surg. 2007 Apr;5(2):105-8
Puhaindran ME, Sebastin SJ, Lim AYT, Xu WX, Chen YM. Absence of flexor digitorum superficialis tendon in the little finger is not associated with decreased grip strength. The Journal of Hand Surgery (Eur Vol, 2008) 33E:2:205-207
Schoffl V, Winkelmann HP. Traumatic and degenerative leasions of the hand. Orthopade. 2010 Dec;39(12):1108-16
Tuncali D, Yavuz N, Terzioglu A, Aslan G. The rate of upper-extremity deep-structure injuries through small penetrating lacerations. Ann Plast Surg. 2005;55(2):146-8.
Wolfe, Hotchkiss, Pederson Kozin. Greens operative hand surgery. Sixth Edition. 2010. Churchill Livingstone Elsevier. Flexor tendon injuries ch7: 187-206.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-04-2019

Laatst geautoriseerd : 07-04-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van volwassenen en kinderen die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

Specifieke doelen zijn:

de diagnostiek op de spoedeisende hulp;
operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling;
de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel;
bieden van ondersteuning bij de participatie en reïntegratie.

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopeden, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgenees-kundigen en verzekeringsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zich presenteren met peesletsels van de buigpezen van de hand.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. C.A. van Nieuwenhoven (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
H. ter Linden, plastisch chirurg, Flevoziekenhuis, Almere/EXPERTISEPUNT.com, Utrecht
D.J.J.C. van der Avoort, plastisch chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam/Xpert Clinic, Rotterdam (tot 7 december 2015 in de werkgroep)
Dr. T. van Mulken, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Maastricht/ Zuyderland Medisch Centrum
Dr. M. Obdeijn, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
B.H.M. Michielsen, revalidatiearts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen/Adelante, Hoensbroek
Dr. S. Hovers, spoedeisende hulp arts, Meander MC, Amersfoort
Dr. M.R. de Vries, traumachirurg, Reinier de Graaf, Delft
Mw. M. Wind, MSc., ergotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam, Amsterdam
G. van Strien, MSc., fysiotherapeut/handtherapeut, CHT-NL, Fysiofit, Den Haag

Meelezers:

Dr. L. A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige, Rijndam Arbeidsrevalidatie/ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dr. R. Kok, verzekeringsarts, UWV/NVVG, Rotterdam
Mevr. R. Brouwers, gipsverbandmeester, Zuiderzeeziekenhuis, Lelystad

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
*Christianne van Nieuwenhoven*	plastisch chirurg	voorzitter ICHOM CHULD; lid richtlijn commissie NVPC; lid commissie kwaliteit NVPC; voorzitter European Reference Network CHULD (allen onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Hein ter Linden*	Plastisch chirurg	voorzitter dr Nicolaes Tulp Stichting (onbetaald); secretaris dutch association for facial plastic surgery (onbetaald); voorzitter adviescommissie introductieperiode universiteit Utrecht (onbetaald); expertisepunt (betaald)	geen	geen	Zie nevenwerk-zaamheden	geen	geen	geen
*Dirk Jan van der Avoort*	AIOS plastische chirurgie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Tom van Mulken*	plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Miryam Obdeijn*	Plastisch chirurg	voorzitter Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bernard Michielsen*	revalidatiearts	opleider revalidatiegeneeskunde voor deelopleiding ziekenhuisrevalidatie (betaald via AMS)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Sarah Hovers*	SEH-arts	Lid richtlijnencommissie NVSHA	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Gwendolyn van Strien*	handtherapeut docent postacademisch onderwijs zowel in Nederland als internationaal	Consultant voor handencentra (betaald); coördinator NPI handtherapie opleiding (betaald); board of editors (international) voor journal of Hand Therapy (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Marjolein Wind*	handtherapeut/ ergotherapeut	Commissielid Hand Across Borders (onbetaald); afstudeerfase masterstudie ‘hand therapy’ aan de University of Derby (onbetaald)	geen	Collega’s op de werkvloer zouden baat kunnen hebben bij de uitkomst, echter wordt er al op bepaalde wijze gewerkt in de praktijk.	nee	nee	nee	nee
*Mark de Vries*	traumachirurg; opleider spoedeisende hulp	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Hans de Beer*		Honorary fellow International Institute of Social History, Amsterdam.	geen	geen	geen	geen	geen	Lezingen over GRADE bij Nefarma en Roche Nederland.
*Barbara Niël-Weise*		geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aandacht werd besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie Nederland gaf aan dat zij niet actief deelnemen aan dit richtlijntraject en daarom geen knelpunten of aandachtspunten zullen aanleveren. De werkgroep heeft tevens geprobeerd een focusgroep te organiseren. Vanwege onvoldoende deelnemers ging de focusgroep bijeenkomst niet door. Tijdens de commentaarfase heeft de Patiëntenfederatie Nederland commentaar geleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.cvz.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en Medirisk.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Inconsistentie	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Indirect bewijs	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Onnauwkeurigheid	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk


Opwaarderen	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot

	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt

	Alle plausibele ‘confounding’	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in desbetreffende module.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De Nederlandse Vereniging voor Orthopedie heeft de richtlijn geautoriseerd tot en met de module ‘Indicatie voor revalidatiegeneeskunde’, welke de vakinhoudelijke modules zijn. De overige beroepsverenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd.

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Richtlijnendatabase

Behandeling letsels van de flexorpezen van de hand