Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Chronische Myeloide Leukemie
Uitgangsvraag
Welke interventies kan men toepassen voor behoud van fertiliteit en/of ovariële/uteriene functie bij de behandeling van Chronische Myeloïde Leukemie (CML)?
Aanbeveling
Zie tekst bij de modules Interventies voorafgaand aan behandeling en Counseling.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Samenvatting literatuur
Incidentie en prognose
Per jaar wordt in Nederland bij 10 vrouwen tussen 18 en 40 jaar de diagnose CML gesteld. De 5-jaarsoverleving voor alle fasen is 86% (http://www.cijfersoverkanker.nl/). Uiteraard is dit afhankelijk van het stadium bij presentatie: chronische fase, acceleratiefase of blastencrise CML. De 5-jaarsoverleving van patiënten in chronische fase is gunstig met gemiddeld 89% [Ossenkoppele 2011 (1)].
Behandeling tumor en kans op ovarieel/uterien functieverlies
Onderstaande tekst is gericht op de consequenties voor fertiliteit betreffende een specifieke interventie. Voor de volledige behandelingsmogelijkheden per stadium, zie de richtlijnen voor de behandeling van Chronische Myeloïde Leukemie (2014).
Radiotherapie
Radiotherapie speelt geen rol in de behandeling van CML.
Systemische therapie
In de eerste chronische fase CML is behandeling met tyrosine kinase remmers (TKIs) per os mogelijk, waarmee langdurige overleving wordt bereikt. Bij laag risico CML is imatinib de behandeling van keuze. Bij intermediair of hoog risico CML wordt in eerste lijn een tweede generatie TKI, bv nilotinib of dasatinib aanbevolen. Bij resistentie kan een andere TKI gekozen worden [Ossenkoppele 2011 (1)]. Allogene stamceltransplantatie blijft een optie bij jonge patiënten met een hoog risico CML en een laag transplantatierisico, met name bij een matige respons op tyrosinekinase remmers.
Er wordt steeds meer bekend over de mogelijkheid uiteindelijk de TKI weer te stoppen. In het algemeen lijkt, indien een patiënt een langdurige major moleculaire respons heeft bereikt (> 2 jaar) de kans op succesvol staken van de medicatie ongeveer 40% te zijn [Mahon 2010 (2), Thielen 2013 (3)].
Bij een blastencrise CML wordt de patiënte behandeld conform een acute leukemie met intensieve chemotherapie (zie AML of ALL, afhankelijk van het type blastencrise), zo mogelijk gevolgd door allogene stamceltransplantatie (familie/unrelated donor). De prognose hiervan is matig.
In Nederland is de meeste ervaring met imatinib, in deze groep is vooralsnog geen grote invloed op de fertiliteit waargenomen (expert opinion). Imatinib heeft voor zover bekend geen verminderde vruchtbaarheid tot gevolg [Apperly 2009 (4)], zie de risicotabel. Wel wordt patiënten afgeraden zwanger te raken tijdens gebruik van imatinib. Bij patiënten die toch zwanger geworden zijn, werden duidelijk meer aangeboren afwijkingen gezien (met name aan de schedel, wervelkolom, buikwand en urinewegen) en meer spontane abortus. Van de tweede generatie TKIs is nog niet veel bekend over hun effect op de vruchtbaarheid. Wel zijn enkele succesvolle zwangerschappen beschreven tijdens gebruik van TKI. Een deel ervan heeft geleid tot ernstige foetale afwijkingen [Conchon 2009 (5), Conchon 2010 (6)].
Anticonceptie
Tijdens de behandeling dient zwangerschap voorkomen te worden, bij voorkeur door middel van orale anticonceptie.
Counseling
De werkgroep is van mening dat vroeg in het behandeltraject aandacht moet worden besteed aan de gevolgen voor de fertiliteit en/of ovariële functie en dat patiënte hierover adequaat gecounseld moet worden.
Mogelijke interventies bescherming ovariële functie
De werkgroep is van mening dat de volgende interventies mogelijk van toepassing zijn:
- Voor interventie bij een blastencrise van CML zie AML of ALL.
- Bij CML in chronische fase kan cryopreservatie van oöcyten en embryo's worden overwogen, wat mogelijk is tijdens behandeling met TKIs. Een eventuele daarmee te induceren zwangerschap dient echter zonder expositie aan TKIs te geschieden. Het stoppen met de behandeling brengt een risico op ziekteprogressie met zich mee. Bij onvoldoende respons op de TKI moet zwangerschap worden ontraden. Indien wel een goede, maar nog niet zo langdurige respons op de TKI is bereikt, kan eventueel interferon alfa gebruikt worden ter overbrugging tijdens conceptie en zwangerschap. Bij een langdurige diepe respons (> 2 jaar) kan stoppen van de TKI tot na de zwangerschap overwogen worden. Hierbij dient BCRABL rondom conceptie en tijdens zwangerschap eens per 4-6 weken te worden gecontroleerd. Er bestaat een kans op toenemende ziekteactiviteit waarbij afhankelijk van de termijn van de zwangerschap gekozen kan worden uit interferon, leukaferese, afwachten of eventueel zelfs hervatting van TKI-behandeling [Janssen 2013 (7)].
- Na het einde van de antitumorbehandeling zijn er geen contra-indicaties voor hormonale stimulatie en zwangerschap, indien gewenst. In het algemeen wordt geadviseerd 1 jaar (na einde antitumorbehandeling) en/of tot afwezigheid van therapie-gerelateerde bijwerkingen te wachten voordat zwangerschap wordt nagestreefd. Afstemming met de betrokken oncologisch behandela(a)r(en) voorafgaand aan definitieve besluitvorming is wenselijk/aangewezen.
Risicotabel
Voor in- en exclusiecriteria wordt verwezen naar In- en exclusiecriteria voor fertiliteitsbehoud.
Bepalen van ovariële reserve
Voor mogelijkheden om de ovariële reserve te bepalen wordt verwezen naar Testen van ovariumfunctie na oncologische behandeling.
Hormoonsuppletie
Bij ovariële uitval is hormoonsuppletie niet gecontra-indiceerd en afhankelijk van de leeftijd wel gewenst (zie Behandeling overgangsklachten en preventie langetermijneffecten POI).
Referenties
- 3 - Thielen N, Van der Holt B, Cornelissen J, et al. Imatinib discontinuation in chronic phase myeloid leukaemia patients in sustained complete molecular response: A randomised trial of the Dutch–Belgian Cooperative Trial for Haemato-Oncology (HOVON). European Journa]l of Cancer (2013) 49, 3242– 3246. [link]
- 7 - Janssen J, Thielen N en Ossenkoppele GJ. Chronic myeloid leukemia and pregnancy. Ned Tijdschr Hematol 2013;10:268-72.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.