Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Cervixcarcinoom
Uitgangsvraag
Welke interventies kan men toepassen voor behoud van fertiliteit en/of ovariële/uteriene functie bij de behandeling van het cervixcarcinoom?
Aanbeveling
Zie tekst bij de modules Interventies voorafgaand aan behandeling en Counseling.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Samenvatting literatuur
Incidentie en prognose
Per jaar wordt in Nederland bij 230 vrouwen tussen 18 en 40 jaar de diagnose cervixcarcinoom gesteld. De 5-jaarsoverleving is 90% Uiteraard is dit afhankelijk van type en stadium (http://www.cijfersoverkanker.nl/).
Behandeling tumor en kans op ovarieel/uterien functieverlies
Onderstaande tekst is gericht op de consequenties voor fertiliteit betreffende een specifieke interventie. Voor de volledige behandelingsmogelijkheden per stadium, zie de richtlijn Cervixcarcinoom (2012).
Chirurgie
Chirurgie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van vroeg-stadium cervixcarcinomen. Soms kan bij wens tot behoud van fertiliteit volstaan worden met een lokale excisie en zo nodig pelviene lymfeklierdissectie. Indien besloten wordt om een radicale (vaginale of abdominale) trachelectomie met lymfeklierdissectie te doen, kan ook de fertiliteit behouden worden. Na een trachelectomie wordt, afhankelijk van de gebruikte methode, 10-60% van de patiënten zwanger (minumum voor abdominaal, maximum voor vaginaal) [Cao 2013 (1)]. Een deel van de patiënten wordt zwanger met behulp van IVF. Het risico op vroeggeboorte is verhoogd (20%) en een sectio caesarea is altijd noodzakelijk [Boss 2005 (2), Pareja 2013 (3)].
Vaak is een radicale uterus extirpatie met pelviene lymfeklierdissectie noodzakelijk, waarbij in principe de ovaria gespaard worden [Disaia 2002 (4)]. Hierna is het niet meer mogelijk om zwanger te worden, maar omdat de ovariële functie intact blijft, is hoog-technologisch draagmoederschap wel nog mogelijk. Fertiliteitsparende operaties na pre-operatieve chemotherapie en abdominale trachelectomie bij tumoren van 2-4 cm moeten nog als experimenteel worden beschouwd, maar worden wel onderzocht in prospectieve studies [Plante 2013 (5), Schneider 2012 (6)]. Het verrichten van een uterustransplantatie na cervixcarcinoom is beschreven, maar bevindt zich nog in de onderzoeksfase en de ethische discussie is nog volop in gang [Brännström 2015 (7)].
Radiotherapie
Radiotherapie op het kleine bekken leidt tot dysfunctie van het endometrium, omdat de uterus meebestraald wordt. Bij een cervixcarcinoom wordt daarbovenop meestal ook brachytherapie van de cervix toegepast, waardoor de vascularisatie en elasticiteit van de uterus verder afneemt. Er is dan geen zwangerschap mogelijk waarbij een levensvatbaar kind kan groeien. Bij uitsluitend uitwendige bestraling is er een dosisafhankelijk effect op de uterus. Tot een dosis van 40 Gy op de uterus zijn nog zwangerschappen, leidend tot de geboorte van een levend, gezond kind beschreven. De ovariële functie bij bestraling kan wel gespaard worden door verplaatsing van de ovaria.
Slechts een lage dosis (strooi) straling (3-20 Gy) op de ovaria kan, afhankelijk van de leeftijd van patiënte, tot uitval van ovariële functie leiden. Bij een hoog stadium cervixcarcinoom (III en IV) kan de uterus zeker niet gespaard worden en bestaat er daarnaast een risico op uitbreiding van het kankerproces naar de ovaria. De ovariële en uterusfunctie zullen hierbij dus verloren gaan.
Zie Gonadotoxiciteit radiotherapie.
Systemische therapie
De verschillende systemische behandelingsmogelijkheden, indicaties en toegepaste schema's veranderen snel, daarvoor kunt u de individuele richtlijn raadplegen. In de risicotabel zijn individuele middelen en schema's, en indien bekend, de kans op amenorrhoe vermeld.
Gezien de slechte prognose van primair gemetastaseerd of recidiverend cervixcarcinoom is ovariële preservatie waarschijnlijk niet gewenst.
Anticonceptie
Het optreden van een zwangerschap tijdens de behandeling is niet gewenst. Ten tijde van de behandeling van het cervixcarcinoom waarbij de fertiliteit gepreserveerd blijft, is anticonceptie dus geïndiceerd.
Counseling
De werkgroep is van mening dat vroeg in het behandeltraject aandacht moet worden besteed aan de gevolgen voor de fertiliteit en/of ovariële functie en dat patiënte hierover adequaat gecounseld moet worden.
Mogelijke interventies bescherming ovariële functie
De werkgroep is van mening dat de volgende interventies mogelijk van toepassing zijn:
- Uitval van de ovariële functie is mogelijk wanneer radiotherapie (met chemotherapie) wordt gegeven. Te overwegen interventies die de ovariële functie kunnen beschermen zijn: transpositie van het ovarium en/of cryopreservatie van het andere ovarium.
- Het uitvoeren van spoed-IVF duurt 2-3 weken en kan dus alleen plaatsvinden wanneer dit oncologisch verantwoord is. De aanwezigheid van een cervixcarcinoom kan een transvaginale punctie voor IVF onmogelijk of onwenselijk maken.
- Na het einde van de antitumorbehandeling zijn er geen contra-indicaties voor hormonale stimulatie en zwangerschap, indien gewenst. In het algemeen wordt geadviseerd 1 jaar (na einde antitumorbehandeling) en/of tot afwezigheid van therapie-gerelateerde bijwerkingen te wachten voordat zwangerschap wordt nagestreefd. Afstemming met de betrokken oncoloog/oncologen voorafgaand aan definitieve besluitvorming is wenselijk/aangewezen. Een gynaecologische maligniteit zal altijd behandeling van de voortplantingsorganen betreffen. Daarom is de werkgroep van mening dat kinderwens of wens tot behoud van de ovariële (en uteriene) functie van invloed is op de keuze van de behandeling; hierbij is nauw overleg tussen de patiënte, een gynaecoloog met oncologische expertise en een gynaecoloog met expertise op het gebied van voortplantingsgeneeskunde noodzakelijk.
Risicotabel
Voor in- en exclusiecriteria wordt verwezen naar In- en exclusiecriteria voor fertiliteitsbehoud.
Bepalen van ovariële reserve
Voor mogelijkheden om de ovariële reserve te bepalen wordt verwezen naar testen van ovariumfunctie na oncologische behandeling.
Hormoonsuppletie
Cervixcarcinomen zijn niet hormoongevoelig. Bij ovariële uitval is hormoonsuppletie niet gecontra-indiceerd en afhankelijk van de leeftijd wel gewenst (zie Behandeling overgangsklachten en preventie langetermijneffecten POI).
Referenties
- 1 - Cao DY et al.; China Gynecologic Oncology Group.Comparisons of vaginal and abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: preliminary results of a multi-center research in China. Br J Cancer. 2013 Nov 26;109(11):2778-82
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.