Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Borstkanker
Uitgangsvraag
Welke interventies kan men toepassen voor behoud van fertiliteit en/of ovariële/uteriene functie bij de behandeling van borstkanker?
Aanbeveling
Zie tekst bij de modules Interventies voorafgaand aan behandeling en Counseling.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Samenvatting literatuur
Incidentie en prognose
Per jaar wordt in Nederland bij bij ruim 800 vrouwen tussen 18 en 40 jaar de diagnose borstkanker gesteld. De 5-jaarsoverleving is 88%. Uiteraard is dit afhankelijk van type en stadium (http://www.cijfersoverkanker.nl/).
Behandeling tumor en kans op ovarieel/uterien functieverlies
Onderstaande tekst is gericht op de consequenties voor fertiliteit betreffende een specifieke interventie. Voor de volledige behandelingsmogelijkheden per stadium, zie de richtlijn Borstkanker (2012).
Chirurgie
De primaire behandeling van borstkanker is chirurgie, al dan niet na neoadjuvante systemische therapie. Chirurgische behandeling alleen leidt niet tot verlies van ovariële en/of uteriene functie.
Radiotherapie
Een groot deel van de patiënten met borstkanker krijgt in toevoeging op de primaire behandeling radiotherapie, hetgeen niet leidt tot verlies van ovariële en/of uteriene functie. Zie Gonadotoxiciteit radiotherapie.
Systemische therapie
De verschillende systemische behandelingsmogelijkheden, indicaties en toegepaste schema's veranderen snel, zie de richtlijn Borstkanker. In de risicotabel zijn individuele middelen en schema's, en indien bekend, de kans op amenorrhoe vermeld.
Voor de patiënten met hormoongevoelige borstkanker kan, na de chemotherapie, (anti-)hormonale behandeling geïndiceerd zijn. Bij patiënten met hormoongevoelige borstkanker die premenopauzaal gebleven zijn na chemotherapie, kan soms tevens ovariële functie uitschakeling geadviseerd worden. Dit kan tijdelijk, met de hulp van een GnRH-agonist, indien er een kinderwens is. Indien er geen kinderwens is, wordt uitschakeling van de ovaria geadviseerd door een (laparoscopische) ovariëctomie.
Hoewel antihormonale behandeling geen directe uitval van de ovariële functie bewerkstelligt, betekent dit, dat bij een optimale systemische behandeling van een patiënt met hormoongevoelige borstkanker de zwangerschapswens minstens 5,5 jaar uitgesteld dient te worden. Gezien de afname van de fertiliteit met de leeftijd is dit een extra bedreiging voor de fertiliteit.
Anticonceptie
Tijdens systemische therapie dient adequate niet-hormonale anticonceptie te worden gebruikt.
Behoud van de ovariële functie en zwangerschap
Voor vrouwen met hormoongevoelige borstkanker is het moeilijk advies te geven op grond van de huidige kennis betreffende de hormonale beïnvloeding door zwangerschap of zwangerschapsinductie. In het algemeen wordt aangenomen dat uitval van de ovariële functie bijdraagt aan een betere prognose. Het tumorstadium bij diagnose, het adjuvante behandelingsplan, de ziektevrije overleving en de hormonale stimulatie die eventueel nodig is, dienen in de overwegingen te worden betrokken om tot een afweging te komen of handhaving van de ovariële functie en eventuele zwangerschap (inductie) gewenst is.
Zwangerschap na borstkanker
Hoewel de invloed van zwangerschap op de prognose van eerder behandelde borstkanker niet prospectief gerandomiseerd is uitgezocht laten meerdere retrospectieve studies geen slechtere prognose zien voor vrouwen die zwanger werden na eerder vastgestelde borstkanker. De gepubliceerde studies zijn veelal retrospectief, met de nodige selectiebias en bevatten veelal kleine series patiënten, die over een periode van vele jaren verzameld zijn. In een meta-analyse uit 2011 werd eveneens geen verschil in overleving waargenomen, waarbij overigens geen data bekend waren over de ER-status [Azim 2011 (1)]. Voor vrouwen met niet-hormoongevoelige borstkanker is derhalve geen rationale voor een negatief advies tot conceptie. Voor vrouwen met hormoongevoelige borstkanker is er geen algemeen advies te formuleren ten aanzien van conceptie en is individuele counseling aangewezen.
Counseling
De werkgroep is van mening dat vroeg in het behandeltraject aandacht moet worden besteed aan de gevolgen voor de fertiliteit en/of ovariële functie en dat patiënte hierover adequaat gecounseld moet worden.
Mogelijke interventies bescherming ovariële functie
De werkgroep is van mening dat de volgende interventies mogelijk van toepassing zijn:
- Uitval van de ovariële functie is mogelijk wanneer systemische therapie wordt gegeven. Bij premenopauzale vrouwen met hormoonreceptor-negatieve borstkanker en een kinderwens wordt geadviseerd dat de oncoloog de toepassing van een GnRHa als fertiliteitspreservatie tijdens de chemotherapie bespreekt en indien gewenst voorschrijft (zie Protectie van de ovaria).
- Te overwegen interventies die de fertiliteit kunnen behouden zijn spoed-IVF (om embryo's of eicellen in te vriezen) en cryopreservatie van ovariumweefsel. Spoed-IVF heeft de voorkeur indien mogelijk; bij hoog risico op verlies van fertiliteit is cryopreservatie van ovariumweefsel een alternatief.
- Vanwege de beperkte tijd is het belangrijk dat er nauw contact is tussen de oncologische behandelaren en de gynaecoloog over de planning van de start van de oncologische behandeling. Het uitvoeren van spoed-IVF duurt 2-3 weken en kan dus alleen plaatsvinden wanneer dit oncologisch verantwoord is.
Indien nodig, kan op elk moment in de cyclus worden gestart en soms vergemakkelijkt het tijdelijk continueren van de orale anticonceptiepil de start van de ovariële hyperstimulatie.
Wegens het ontbreken van literatuurgegevens over de veiligheid van ovariële hyperstimulatie bij borstkanker in aanwezigheid van tumorweefsel of tijdens radiotherapie, gaat de voorkeur uit naar het uitvoeren van ovariële hyperstimulatie na de operatieve verwijdering van het tumorweefsel en niet tijdens de radiotherapie. Dit om eventuele nadelige effecten van ovariële hyperstimulatie op tumorweefsel en nadelige effecten van strooistraling ten tijde van de radiotherapie op rijpende eicellen te voorkomen. Bij toepassing van neo-adjuvante chemotherapie is de enige keuze voorafgaand aan de chemotherapie en operatieve verwijdering van de tumor eenmalig een spoed-IVF uit te voeren.
Beslissing omtrent hormonale stimulatie na borstkanker behandeling dient in overleg met de behandelend oncoloog genomen te worden. In het algemeen wordt geadviseerd 2 jaar te wachten voordat zwangerschap wordt nagestreefd afhankelijk van hormoongevoeligheid van de tumor [mening van de werkgroep 2016].
Risicotabel
Voor in- en exclusiecriteria wordt verwezen naar In- en exclusiecriteria voor fertiliteitsbehoud.
Bepalen van ovariële reserve
Voor mogelijkheden om de ovariële reserve te bepalen wordt verwezen naar Testen van ovariumfunctie na oncologische behandeling.
Hormoonsuppletie
Na borstkanker (ongeacht hormoonreceptorstatus) bestaat er in principe een contra-indicatie voor hormoonsuppletie. Zie ook de richtlijnen Borstkanker en Erfelijk en familiair ovariumcarcinoom.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.