Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Cryopreservatie van oöcyten en embryo’s
Uitgangsvraag
Welke methoden van invriezen en ontdooien van embryo's en oöcyten zijn het veiligst en geven de hoogste percentages doorgaande zwangerschappen?
Aanbeveling
De werkgroep adviseert dat, wanneer gekozen wordt voor het invriezen van klievingsstadium embryo's, dit gedaan moet worden met behulp van slow freezing, en wanneer gekozen wordt voor blastocysten dit uit te voeren met behulp van vitrificatie.
Er wordt geadviseerd om rijpe oöcyten te cryopreserveren met behulp van vitrificatie in plaats van met slow-freezing technieken.
De werkgroep adviseert om gevitrificeerde eicellen niet te transporteren in verband met de kwetsbaarheid.
De werkgroep is van mening dat een laboratorium zelf de keuze moet maken welk protocol zij volgt voor cryopreservatie ten behoeve van fertiliteitspreservatie, gebaseerd op de eigen ervaringen binnen de routine-IVF.
Overwegingen
Bij open vitrificatiesystemen komt de oöcyt dan wel het embryo in rechtstreeks contact met vloeibare stikstof, wat de snelheid van temperatuurdaling vergroot. In het algemeen wordt aangenomen dat dit betere resultaten oplevert. Bij gesloten systemen bevinden de oöcyten/embryo's zich al in een rietje voordat ze worden gevitrificeerd. De ietwat lagere snelheid waarmee in gesloten systemen de temperatuur daalt, zou nadelig zijn voor de kwaliteit van de gevitrificeerde oöcyten/embryo's. Aan de andere kant wordt echter de kans op microbiologische contaminatie via direct contact met (niet steriele) vloeibare stikstof voorkomen. Op dit moment zijn er geen bruikbare studies die beide systemen hebben vergeleken op het gebied van microbiologische veiligheid dan wel efficiëntie van vitrificatie.
Kopeika (2015 (12)) beschrijft in een review dat cryopreservatie geassocieerd is met uitgebreide schade aan celmembranen en veranderingen in de functionele en metabole status van cellen en mitochondriën. Studies met eicellen laten controversiële resultaten zien voor wat betreft het effect op DNA-fragmentatie, sister chromatid exchange (SCE) en aneuploïdie. De enige studie op humane embryo's suggereert dat vitrificatie de DNA-integriteit in mindere mate beïnvloedt dan slow freezing [Li 2012 (13)]. Dierstudies laten een toename van mutaties in mitochondrieel DNA in embryo's zien na cryopreservatie [Kopeika 2005 (12)].
Professioneel perspectief:
Gezien de hoge inter-laboratorium variatie voor wat betreft de zwangerschapskans met gecryopreserveerde embryo's, is het aanbevelenswaardig bij de beslissing over de keus voor een bepaald cryopreservatieprotocol (naast een eventueel optimaal protocol volgens literatuur gegevens) de ervaringen van het laboratorium met een bepaald protocol nadrukkelijk mee te wegen. Hetzelfde geldt voor oöcyten.
Onderbouwing
Achtergrond
Het cryopreserveren van embryo's is een techniek die al vele jaren tot het standaard verrichtingenpakket van IVF-centra behoort. Waar vroeger embryo's doorgaans met behulp van slow-freezing technieken werden ingevroren, is de vitrificatie (d.w.z. het ultrasnel invriezen) van embryo's steeds meer in opkomst. Voor beide manieren van invriezen bestaan vele verschillende laboratoriumprotocollen. De verschillen tussen verschillende protocollen hebben onder meer betrekking op het gebruik van verschillende typen en concentraties cryoprotectans (bv. DMSO, propaandiol, glycerol, ethyleen glycol), en het ontwikkelingsstadium waarin het embryo zich bevindt wanneer het wordt ingevroren (zygote, klievingsstadium op dag 2 of dag 3, of blastocyststadium op dag 5 of dag 6).
Aangezien, voor zover bij de werkgroep bekend, in Nederland geen zygotes worden ingevroren, beperkt de samenvatting van de literatuur zich tot embryo's die worden ingevroren in het klievings- dan wel in het blastocyststadium. Het cryopreserveren van oöcyten is een techniek die minder lang wordt toegepast dan het invriezen van embryo's. Het relatief grote volume van een oöcyt ten opzichte van de blastomeren van een embryo maakte de gebruikelijke slow freezing protocollen minder geschikt voor oöcyten. De cryopreservatie van oöcyten is door de introductie van vitrificatie echter in een stroomversnelling gekomen. Hoewel slow freezing van oöcyten nog wel gebeurt [Paramanantham 2015 (1)], is vitrificatie veruit de meest gebruikte invriesmethode.
Er zijn veel verschillende vitrificatiemethodes. Naast verschillen in de gebruikte soorten en/of concentraties van cryoprotectans, is een belangrijke factor het gebruik van open of gesloten systemen (zie verder bij Overwegingen).
Conclusies
Het is aannemelijk dat er geen (klinisch relevante) grote verschillen bestaan tussen de zwangerschapskans na cryopreservatie van klievingsstadium embryo's vs. cryopreservatie van blastocysten.
Edgar en Gook 2012 (8), Abdelhafez 2010 (7)
Het is aannemelijk dat de resultaten (zwangerschapskans) van slow freezing vs. vitrificatie van klievingsstadium embryo's vergelijkbaar zijn.
Edgar en Gook 2012 (8)
Het is aannemelijk dat de resultaten (zwangerschapskans) van gevitrificeerde blastocysten beter zijn dan die van slow frozen blastocysten.
Edgar en Gook 2012 (8)
Het is aannemelijk dat gevitrificeerde oöcyten voor wat betreft overlevingskans na ontdooiing, bevruchting na ICSI, embryo-ontwikkeling en kans op zwangerschap beter presteren dan slow frozen oöcyten.
Cobo en Diaz 2011 (9), Levi Setti 2014 (11)
De voor- en nadelen van open vs. gesloten vitrificatiesystemen voor oöcyten zijn op dit moment nog onvoldoende onderzocht. Elk laboratorium dient hierin zijn eigen afwegingen te maken.
Mening van de werkgroep
Samenvatting literatuur
Algemeen
Wanneer men (de klinische waarde van) verschillende invriestechnieken wil vergelijken, is het zinvol om eerst te definiëren wat de Key Performance Indicators (KPI's) van een succesvolle embryo- cryopreservatie zijn. Een werkgroep van Alpha Scientists in Reproductive Medicine [Balaban 2012 (2)] heeft hiervoor een aantal aanbevelingen gedaan. Voor embryo's zijn dit onder meer percentage overleving na invriezen en ontdooien, dóórdeling van de embryo's na ontdooien, en de implantatierate. Voor oöcyten worden het percentage overlevende oöcyten na ontdooiing, het bevruchtingspercentage na ICSI, en het percentage doordelende embryo's na ICSI als KPI geadviseerd. Probleem is dat deze KPI's sterk worden beïnvloed door onder meer de leeftijd van de vrouw, het gebruikte stimulatieprotocol, en de gehanteerde selectiecriteria voor cryopreservatie.
De richtlijnen van de ASRM (2005 (3) en 2013 (4)) en ASCO (2006 (5) en 2013 (6)) doen geen uitspraken over de meest geschikte methode van embryo- dan wel oöcyt- cryopreservatie.
Embryo's
Het vergelijken van verschillende studies om de meest optimale cryopreservatie methode voor embryo's te bepalen, is een niet geringe opgave. RCT's waarin verschillende invriesprotocollen met elkaar worden vergeleken zijn schaars. Abdelhafez (2010 (7)) heeft 6 RCT's besproken waarin verschillende invriesmethodes voor embryo's (slow freezing, vitrificatie en ultra-rapid freezing, waarbij ultra-rapid freezing een soort tussenweg is tussen slow freezing en vitrificatie, met een minder snelle temperatuurdaling en lagere concentraties cryoprotectans dan vitrificatie) worden vergeleken. De kwaliteit van de RCT's wordt (op basis van kwaliteitscriteria opgesteld door het Cochrane Institute) als wisselend maar in het algemeen als matig tot zeer matig beoordeeld. Op de 6 RCT's is vervolgens een meta-analyse uitgevoerd. De resultaten voor wat betreft klinische zwangerschap, doorgaande zwangerschap en implantatie kans zijn ternauwernood significant beter voor vitrificatie ten opzichte van slow freezing (odds ratio's met 95% betrouwbaarheidsinterval van respectievelijk 1,55 (1,03-2,32), 1,82 (1,04-3,20) en 1,49 (1,03-2,15). De resultaten van ultra rapid freezing waren significant slechter dan die van slow freezing.
Edgar en Gook (2012 (8)) vonden 900 geschikte artikelen waaronder 4 RCT's die aan de gestelde criteria voldeden; 2 RCT's die slow freezing en vitrificatie protocollen vergeleken bij cleavage stadium embryo's, 1 RCT idem met blastocysten, en 1 RCT waarbij zowel cleavage stadium als blastocysten werden vergeleken. De resultaten met cleavage stadium embryo's lijken licht verbeterd na vitrificatie voor wat betreft de embryo survival rate na ontdooien (slow freezing vs. vitrificatie in 3 RCT's: 91 vs. 98%, 87 vs. 93% en 89 vs. 95%). De implantatiekans lijkt in 1 studie iets gunstiger voor slow frozen embryo's (32 vs. 27%, 13,5 vs. 14,3% en 1 maal niet getoond). Voor blastocysten lijkt vitrificatie in de 2 onderzochte RCT's betere resultaten op te leveren voor zowel embryo survival rate na ontdooien (slow freezing vs. vitrificatie) 91,4 vs. 95,9%, en 84 vs. 90% als voor de implantatie kans (29,6 vs. 33,4% en 51 vs. 53%). Of deze resultaten statistisch verschillend zijn is niet bekend, aangezien een meta-analyse niet is uitgevoerd.
In het 2007 door NVOG en KLEM gezamenlijk opgestelde advies betreffende vitrificatie van oöcyten en embryo's, concludeert men dat vitrificatie een veilige methode voor het invriezen van humane oöcyten en embryo's lijkt, ongeacht het stadium. Tevens concludeert de commissie echter dat de effectiviteit en veiligheid van vitrificatie middels RCT's onderzocht dient te worden, en tevens dat de follow-up van kinderen die geboren zijn uit gevitrificeerde embryo's bestudeerd dient te worden. Hoewel het advies toe is aan revisie, is de conclusie van de commissie dat veiligheid en effectiviteit van vitrificatie middels RCT's onderzocht dient te worden nog steeds actueel. Hetzelfde geldt voor de follow-up van kinderen die geboren worden uit gevitrificeerde embryo's of eicellen.
Samengevat: er is slechts een zeer beperkt aantal betrouwbare vergelijkende studies verschenen. Deze studies zijn eerder illustratief voor een grote inter-laboratorium variatie, dan dat zij duidelijk in de richting van een optimale werkwijze voor het invriezen van embryo's wijzen.
Oöcyten
De meeste studies gebruiken niet de door de Alpha werkgroep geadviseerde KPI's. Zo wordt in de meta-analyse die uitgevoerd werd door Cobo en Diaz (2011 (9)), het percentage doorgaande zwangerschappen als primaire uitkomstmaat gehanteerd, alsmede een aantal secundaire uitkomstmaten (klinische zwangerschap, implantation rate, overleving na ontdooien, bevruchtingspercentage en embryo ontwikkeling). In 5 RCT's werd minimaal één van bovengenoemde uitkomstmaten gepubliceerd. In deze 5 studies werden (de resultaten behaald met) in totaal 4.282 gevitrificeerde oöcyten, 361 slow-frozen oöcyten, en 3.524 verse cycli geanalyseerd. De vergelijking tussen gevitrificeerde en slow-frozen oöcyten voor wat betreft kans op een klinische zwangerschap viel uit in het voordeel van de eerste groep, hoewel geen statistische significantie werd bereikt (38,3% vs. 21,0%; OR 2,31; 95%CI 0,67-8,12). Wanneer de kans op klinische zwangerschap werd uitgerekend per ontdooide oöcyt, was dit wel significant beter voor gevitrificeerde oöcyten (5,2% vs. 1,7%; OR 3,18; 95%CI 1,06-9,52; p<0,05). Oöcytoverleving en bevruchtingspercentages waren beter met gevitrificeerde oöcyten vs. slow-frozen oöcyten (OR 2,46; 95%CI 1,82-3,32; p<0,00001 en OR 1,50; 95%CI 1,07-2,11; p<0,05, respectievelijk). Het percentage top embryo's was vergelijkbaar tussen verse oöcyten en gevitrificeerde oöcyten. De studie concludeert dat het biologisch potentieel van gevitrificeerde oöcyten vergelijkbaar is met dat van verse oöcyten, en dat het aannemelijk is dat gevitrificeerde oöcyten beter presteren dan slow-frozen oöcyten. Probleem is wel het kleine aantal studies, de heterogene inclusiecriteria, en het (op één studie na) geringe aantal geïncludeerde patiënten.
In een meta-analyse door Cil (2013 (10)) werd de invloed van de leeftijd van de vrouw op de kans op een levend geboren kind bestudeerd, waarbij embryo's afkomstig van gevitrificeerde dan wel slow frozen oöcyten werden teruggeplaatst. In totaal werden 10 verschillende artikelen geanalyseerd, met in totaal 2.265 cycli van 1.805 verschillende patiënten. Toenemende leeftijd deed deze kans sterk afnemen, zowel bij gebruik van gevitrificeerde als van slow frozen oöcyten. Onafhankelijk van de leeftijd van de vrouw was de kans op een levend geboren kind bij gebruik van gevitrificeerde oöcyten echter bijna twee keer zo groot als bij gebruik van slow frozen oöcyten.
Edgar en Gook (2012 (8)) concluderen dat slow frozen oöcyten gecompromitteerd zijn vergeleken met verse oöcyten, hoewel nadrukkelijk wordt vermeld dat het aantal goed uitgevoerde studies beperkt is. In twee studies die de prestatie van gevitrificeerde en slow frozen oöcyten vergeleken, presteerden gevitrificeerde oöcyten beter op het gebied van overlevingspercentage, bevruchtingspercentage, implantatie kans, en/of klinische zwangerschap, met als kanttekening dat in beide studies niet het (waarschijnlijk) meest optimale slow freezing protocol werd gebruikt.
In een studie door Levi Setti (2014 (11)) werden gedurende 5 jaar (2007-2011) de resultaten van in totaal 109 Italiaanse IVF-centra op het gebied van cryopreservatie van oöcyten (slow freezing (SF) vs. vitrificatie (VT)) bestudeerd. In totaal werden 8.927 SF-cycli vergeleken met 5.401 VT-cycli. Opgemerkt werd dat de variatie in de resultaten van verschillende centra cq. van de verschillende gebruikte protocollen groot was. Tevens bleken er per afzonderlijk jaar bekeken grote verschillen te zijn in de resultaten behaald met beide cryopreservatie technieken. Zo waren de resultaten behaald met slow freezing en vitrificatie in 2010 identiek (zwangerschapskans per cyclus: SF 13,8% vs. VT 13,7%; OR (95%CI 0,99 (0,79-1,25); p=0,958)), terwijl in 2009 vitrificatie nog significant betere resultaten opleverde (SF 12,4% vs. VT 16,5%; OR (95%CI 1,40 (1,14-1,71); p=0,001)). Wanneer de resultaten van alle vijf jaren werden gepoold waren de vitrificatie resultaten significant beter (SF 12.0% vs. VT 14,4%; OR (95%CI 1,23 (1,11-1,35); p<0,001)).
Samengevat: er is een duidelijke tendens richting het gebruik van vitrificatie als optimale cryopreservatiemethode voor oöcyten. Een goed uitgevoerde slow freezing programma geeft echter resultaten die in de buurt van die van vitrificatie lijken te komen. Het is op dit moment dus nog wat te vroeg om slow freezing voor oöcyten geheel af te schrijven.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.