Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Hoe kan de zorg voor fertiliteitspreservatie op verschillende locaties het best worden afgestemd, zodat de mogelijkheden in Nederland efficiënt en optimaal benut worden?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat het in het belang van de zorg rondom fertiliteitspreservatie in Nederland is, dat het NNF omgevormd wordt tot een ‘special interest group' fertiliteitspreservatie van NVOG/KLEM.

De werkgroep is van mening dat binnen de betrokken wetenschappelijke verenigingen een discussie moet worden gevoerd over centralisatie van cryopreservatie van ovariumweefsel.

De werkgroep is van mening dat het counselen over fertiliteitspreservatie dient te worden opgenomen in de relevante tumorspecifieke lokale zorgpaden en nationale richtlijnen zodat de optie van een verwijzing naar een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie tijdig kan worden besproken en overwogen met de vrouw.

Overwegingen

Na het verschijnen van de richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefsel is in 2009 het Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie (NNF) - een samenwerkingsverband van alle dertien IVF-centra in Nederland - opgericht voor de implementatie van de aanbevelingen.

Het Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie stimuleert zorg voor en onderzoek naar het behoud van de mogelijkheid tot voortplanting wanneer vruchtbaarheid bedreigd wordt door (de behandeling van) ziekte. Binnen dit samenwerkingsverband werken voortplantingsgeneeskundigen (gynaecologen en fertiliteitsartsen) en embryologen samen met als doel dat fertiliteitspreservatie voor patiënten uit heel Nederland beschikbaar is/wordt, indien relevant. In elke deelnemende kliniek wordt uniform gecounseld over de (on)mogelijkheden van fertilititeitsbehoud en kan psychosociale ondersteuning worden geboden. Daarbij biedt het Netwerk zorgvuldige en adequate informatievoorziening over fertiliteitspreservatie aan patiënten, behandelend artsen en publiek.

Binnen het NNF wordt onderling verwezen, indien van toepassing, zoals bij transport van ovariumweefsel voor cryopreservatie. De betrokken gynaecologen hebben regelmatig onderling overleg over lastige casuïstiek om tot een gewogen besluit te komen. Twee keer per jaar vindt een ledenvergadering plaats. Eenmaal per jaar wordt dit gecombineerd met een openbare wetenschappelijke vergadering.

De afgelopen jaren is gebleken dat de zelfstandige positie van het NNF niet altijd van voordeel is. Betrokken beroepsbeoefenaren hebben behoefte aan een organisatie die is ingebed binnen de wetenschappelijke verenigingen NVOG en KLEM. Hierdoor kan het beleid, dat door het NNF samenwerkingsverband wordt geïnitieerd, worden ingebed en geborgd binnen de erkende wetenschappelijke verenigingen. Binnen de reorganisatie van de NVOG is daarom de NNF, naar analogie van de landelijke IVF-werkgroep, omgevormd tot de NVOG-werkgroep Fertiliteitspreservatie. Hierin kunnen alle betrokken beroepsgroepen participeren, dus ook niet NVOG-leden. Overigens wordt participatie van geïnteresseerde oncologische behandelaren ook gefaciliteerd.

De ontwikkelingen binnen het gebied van fertiliteitspreservatie zijn de afgelopen jaren erg snel gegaan. De bestaande Nederlandse richtlijnen en lokale protocollen op dit vlak zijn daardoor niet altijd meer up-to-date. De verwachting is dat de ontwikkeling van deze nieuwe multidisciplinaire richtlijn dan ook bijdraagt aan uniform beleid ten aanzien van de indicatiestelling voor fertiliteitspreservatie binnen Nederland. De betrokkenheid van patiëntenorganisaties bevordert naar verwachting de acceptatie van de richtlijn en doet de verwijspercentages stijgen.

De ASCO concludeert in de richtlijn Fertility Preservation from Patients with Cancer [Loren 2013 (11)] dat cryopreservatie van embryo's en eicellen (vitrificatie) standaardzorg is, die in veel klinieken aangeboden kan worden. Andere methoden voor fertiliteitspreservatie zijn experimenteel en moeten alleen uitgevoerd worden in klinieken met de nodige ervaring. Ook de American Society for Reproductive Medicine concludeert dat cryopreservatie en transplantatie van ovariumweefsel experimenteel is [Practice Committee of the ASRM 2013 (12)]. In dit kader en voor het efficiënt en optimaal benutten van de mogelijkheden van fertiliteitspreservatie in Nederland, zou het goed zijn als binnen het NNF en de betrokken beroepsverenigingen NVOG en KLEM een discussie gevoerd zou worden over centralisatie van de cryopreservatie van ovariumweefsel (laag volume hoog complexe zorg). Transport van ovariumweefsel, onder de juiste condities, lijkt geen kwaliteitsverlies tot gevolg te hebben [Dittrich 2012 (13) en Rosendahl 2011 (14)]. Derhalve kan de indicatiestelling en het uitnemen van ovariumweefsel op meerdere plekken uitgevoerd worden. De cryopreservatie en terugplaatsing van ovariumweefsel zou dan op een beperkt aantal plaatsen in Nederland, in ervaren handen, moeten worden uitgevoerd. Gekoppeld aan een goede registratie en follow-up van patiënten en hun nageslacht bevordert dit de verdere ontwikkeling van kennis over en de zorgvuldige introductie van deze nieuwe technieken.

Lokaal kan het opnemen van fertiliteitspreservatie in de tumorspecifieke zorgpaden zorgen dat verwijzing bevorderd wordt en tijdig plaats vindt. Ook scholing van betrokken oncologische zorgverleners is noodzakelijk. Heldere en snelle verwijstrajecten voor regionale verwijzers maken de zorg toegankelijk voor patiënten uit de hele regio.

Onderbouwing

Er zijn aanwijzingen dat kennis over organisatie van zorg voor fertiliteitspreservatie bij oncologisch behandelaren het verwijspatroon beïnvloedt.

Er zijn aanwijzingen dat verwijzing en multidisciplinaire samenwerking gebaat zijn bij: goed georganiseerde zorg, goede voorzieningen, een toegewijd team, makkelijke toegankelijkheid, lokale en (inter-)nationale netwerken, multidisciplinaire (inter-)nationale richtlijnen, multidisciplinaire lokale protocollen, scholing en patiëntparticipatie.
In de literatuur zijn weinig publicaties te vinden over de organisatie van fertiliteitspreservatie zorg. Woodruff (2010 (1)) beschrijft de oprichting van The National Physician Cooperative, een Amerikaans netwerk waarin een samenwerkingsforum wordt geboden voor de uitwisseling van ideeën, klinische research methodes en technologieën om doorbraken te bewerkstelligen in de zorg rondom fertiliteitspreservatie. Ronn (2013 (2)) doet suggesties voor de implementatie van een soortgelijk Canadees raamwerk ter bevordering van multidisciplinaire samenwerking om verwijzing voor fertilteitsbehoud te verbeteren. Verder zijn gegevens beschikbaar over barrières die ervaren worden bij verwijzing. Hierbij is organisatie van zorg zeker een belangrijk aspect. Verder worden genoemd: kennis, attitude en percepties over fertiliteitspreservatie bij verwijzers [Adams 2013 (3), Loren 2013 (4), Quinn 2009 (5), Shimizu 2013 (6), Vadaparampil 2008 (7), Bastings 2014 (8)] en patiëntkarakteristieken (demografisch, klinisch en socio-economisch) [Goodman 2012 (9), Letourneau 2012 (10), Bastings 2014 (8)]. Bastings (2014 (8)) voerde een interviewstudie uit onder 84 oncologisch behandelaren uit de regio Nijmegen. Hieruit bleek dat de belangrijkste barrières voor het niet-verwijzen van vrouwen voor counseling over fertiliteitspreservatie de volgende aspecten waren: geen discussie starten over fertiliteitsgerelateerde zaken, niet weten hoe en waar vrouwen naartoe te verwijzen en niet samenwerken met patiëntenorganisaties. Uit eerder genoemde literatuur volgt dat verwijzing en multidisciplinaire samenwerking gebaat zijn bij: goed georganiseerde zorg, goede voorzieningen, een toegewijd team, makkelijke toegankelijkheid, lokale en (inter-)nationale netwerken, multidisciplinaire (inter-)nationale richtlijnen, multidisciplinaire lokale protocollen, scholing en patiëntparticipatie.
  1. 1 - Woodruff TK. The Oncofertility Consortium, addressing fertility in young people with cancer. Nat Rev Clin Oncol 2010;8:466-75. [link]
  2. 2 - Ronn R, Holzer H. Oncofertility in Canada: an overview of Canadian practice and suggested action plan. Curr Oncol 2013;20:e465-474. [link]
  3. 3 - Adams E, Hill E, Watson E. Fertility preservation in cancer survivors: a national survey of oncologists’ current knowledge, practice and attitudes. Br J Cancer 2013;108:1602-15. [link]
  4. 4 - Loren AW, Brazauskas R, Chow EJ, et al. Physician perceptions and practice patterns regarding fertility preservation in hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2013;48:1091–97. [link]
  5. 5 - Quinn GP, Vadaparampil ST, Lee JH, et al. Physician referral for fertility preservation in oncology patients: a national study of practice behaviors. J Clin Oncol. 2009;27:5952–5957. [link]
  6. 6 - Shimizu C, Bando H, Kato T, et al. Physicians’ knowledge, attitude, and behavior regarding fertility issues for young breast cancer patients: a national survey for breast care specialists. Breast Cancer (Auckl) 2013;20:230–40. [link]
  7. 7 - Vadaparampil S, Quinn G, King L, et al. Barriers to fertility preservation among pediatric oncologists. Patient Educ Couns 2008;72:402–10. [link]
  8. 8 - Bastings L, Baysal O, Beerendonk CC, et al. Referral for fertility preservation counselling in female cancer patients. Hum Reprod. 2014 Oct 10;29(10):2228-37. [link]
  9. 9 - Goodman LR, Balthazar U, Kim J, et al. Trends of socioeconomic disparities in referral patterns for fertility preservation consultation. HumReprod 2012;27:2076–81. [link]
  10. 10 - Letourneau JM, Smith JF, Ebbel EE, et al. Racial, socioeconomic, and demographic disparities in access to fertility preservation in young women diagnosed with cancer. Cancer 2012;118:4579–88. [link]
  11. 11 - Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2500-10. [link]
  12. 12 - Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 Nov;100(5):1214-23. [link]
  13. 13 - Dittrich R, Lotz L, Keck G, et al. Live birth after ovarian tissue autotransplantation following overnight transportation before cryopreservation. Fertil Steril. 2012;97(2):387-90. [link]
  14. 14 - Rosendahl M, Schmidt KT, Ernst E, et al. Cryopreservation of ovarian tissue for a decade in Denmark: a view of the technique. Reprod Biomed Online 2011 Feb;22(2):162-71. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.