Techniek voor het terugplaatsen van gecryopreserveerd ovariumcortex
Uitgangsvraag
Wat is de meest effectieve procedure voor het terugplaatsen van gecryopreserveerd ovariumweefsel?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke locatie is het meest geschikt voor het terugplaatsen van ovariumweefsel?
- Wat is de beste chirurgische techniek om het weefsel terug te plaatsen?
- Hoeveel ovariumweefsel moet teruggeplaatst worden?
Aanbeveling
Voer bij voorkeur een orthotope transplantatie uit bij patiënten met een indicatie voor een ovariumweefseltransplantatie.
Gebruik de chirurgische techniek voor ovariumweefseltransplantatie waar de operateur het meeste expertise in heeft.
Neem de volgende factoren in overweging bij het bepalen van de hoeveelheid terug te plaatsen ovariumweefsel: de hoeveelheid van het beschikbare weefsel, de follikeldichtheid van het weefsel en de anatomie van de patiënt.
Overwegingen
De eerste transplantatie van ovariumweefsel vond 20 jaar geleden plaats (Oktay, 2000). Sindsdien is er veel gepubliceerd over dit onderwerp maar de literatuur over autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel bestaat voornamelijk uit case reports en beschrijvende studies. Gezien het klinische belang van deze informatie is door de werkgroep ervoor gekozen om deze studies hieronder te beschrijven.
Welke locatie is het meest geschikt voor het terugplaatsen van ovariumweefsel?
Transplantatie van ovariumweefsel kan zowel orthotoop als heterotoop. Over de definities orthotoop en heterotoop bestaat in de literatuur geen consensus. De werkgroep houdt onderstaande definities aan. Orthotope transplantatielocaties zijn locaties in het kleine bekken zoals op of in het ovarium of in een peritoneale pocket in de fossa ovarica of het ligamentum latum uteri, bij deze transplantatielocaties is nadien natuurlijke conceptie mogelijk. Onder een heterotope transplantatie worden de locaties verstaan waarna geassisteerde voorplanting noodzakelijk is om zwanger te worden, zoals subcutaan in de buikwand of onderarm of retroperitoneaal buiten het kleine bekken.
In de systematic review van Gellert (2018) werden 360 transplantaties bij 318 patiënten beschreven. Van 242 patiënten was de locatie van terugplaatsing bekend. Het merendeel van de patiënten kreeg een orthotope transplantatie (88%) of een gecombineerde orthotope en heterotope transplantatie (5%). Er zijn 131 zwangerschappen ontstaan bij 95 patiënten wat heeft geresulteerd in 93 levend geboren kinderen. Slechts 1 van deze zwangerschappen is beschreven na een heterotope transplantatie. De rest van de zwangerschappen is ontstaan na een orthotope transplantatie of een gecombineerde orthotope en heterotope transplantatie.
Demeestere (2006) beschrijft een casus waarin er zowel heterotoop als orthotoop ovariumweefsel teruggeplaatst werd. Er werden ovariumcortexstrips getransplanteerd op het ovarium, in een peritoneaal pocket in de fossa ovarica en subcutaan in de buikwand. Er werd follikelgroei waargenomen op alle transplantatielocaties echter de follikels op de heterotope transplantatielocatie werden niet groter dan 13 mm. Het weefsel dat op het ovarium werd getransplanteerd liet de meeste follikelgroei zien. Demeestere stelt dat de lokale omgeving en/of de vascularisatie in het ovarium het herstel van de ovariële functie van getransplanteerd ovariumweefsel heeft kunnen bevorderen. Echter de hoeveelheid te transplanteren weefsel in het resterende ovarium was beperkt vanwege de kleine omvang van het ovarium door atrofie.
Bystrova (2019) beschrijft een cohort van 10 patiënten met totaal 16 heterotope transplantaties van gecryopreserveerd ovariumweefsel. Er waren 2 transplantaties subcutaan in de onderarm, 11 subcutaan in de buikwand en 3 retroperitoneaal ter hoogte van de rechter en linker laterale bekkenwand. Ze beschrijven normale folliculaire groei in het retroperitoneaal geplaatste weefsel en stagnerende folliculaire groei bij de terugplaatsingen subcutaan in de onderarm en buikwand. Er werden follikelpuncties uitgevoerd op alle transplantatielocaties. Er werd alleen een rijpe oöcyt verkregen uit het weefsel dat werd teruggeplaatst subcutaan in de buikwand. Helaas vond er met deze oöcyt geen fertilisatie plaats.
De meeste terugplaatsingen van ovariumweefsel vinden orthotoop plaats en het merendeel van de zwangerschappen wereldwijd is beschreven na een orthotope terugplaatsing. Het voordeel van een orthotope terugplaatsing is de mogelijkheid tot natuurlijke conceptie. Het voordeel van een heterotope transplantatie is het kunnen plaatsen van weefsel onder lokale verdoving, het weefsel is makkelijker te bereiken voor een eicelpunctie en er is een minder ingrijpende operatie noodzakelijk voor eventueel het verwijderen van het weefsel. Het nadeel van een heterotope terugplaatsing is de noodzaak tot geassisteerde voorplanting om zwanger te worden. Bystrova (2019) stelt dat in de gepubliceerde literatuur een lager aantal oöcyten verkregen is en er een lager bevruchtingspercentage wordt gezien van oöcyten verkregen uit ovariumweefsel op een heterotope transplantatielocatie. Er zijn tot op heden geen zwangerschappen ontstaan uit een heterotope transplantatie subcutaan in de buikwand, onderarm of borst. Er is slechts een zwangerschap beschreven uit een transplantatie van ovariumcortex retroperitoneaal buiten het kleine bekken (Stern 2013).
Wat is de beste chirurgische techniek om het weefsel terug te plaatsen?
Pacheco (2017) laat in een meta-analyse zien dat van de 267 procedures waarvan de operatietechniek beschreven werd, 195 procedures laparoscopische plaatsvonden waarvan 3 robot geassisteerd. De overige 72 operaties gebeurden via een laparotomie.
Beckman (2016) beschrijft in een systematisch literatuuronderzoek dat de verschillende centra verschillende terugplaatstechnieken gebruiken. Bij terugplaatsing in het ovarium wordt beschreven dat het ovarium tot aan de medulla wordt vrijgemaakt waarna de cortexstrips daarop worden vastgehecht of vastgeplakt met fibrinelijm. Bij terugplaatsing in een peritoneaal pocket kan het transplantaat worden vastgehecht of bevestigd met fibrinelijm waarna het peritoneum met hechtingen kan worden afgesloten of open kan blijven. Demeestere (2006) beschrijft een tweestapsprocedure waarbij in stap 1 laparoscopisch een peritoneale pocket wordt gecreëerd om neovascularisatie te induceren, een week later vindt de transplantatie plaats. Vanwege de kleine aantallen en de vele variaties in de technieken is het niet duidelijk welke chirurgische techniek de beste is in termen van herstel van de ovariële functie en zwangerschapskans.
Beckmann (2018) beschrijft een cohort van 71 transplantaties. Er werd een complicatie beschreven bestaande uit een conversie van laparoscopie naar een laparotomie vanwege adhesies. Dit resulteert in een complicatiekans van 1,4%. Beckmann stelt dat het risico op complicaties van de ovariumcortextransplantatie overeenkomt met die van een standaard laparoscopie.
Hoeveel ovariumweefsel moet er teruggeplaatst worden?
Gellert (2018) beschrijft in een systematisch literatuuronderzoek dat de gemiddelde hoeveelheid getransplanteerd weefsel bij de eerste terugplaatsing overeenkomt met 46% van de totale hoeveelheid van het ingevroren weefsel. Pacheco (2017) beschrijft in de meta-analyse dat indien 100% overeenkomt met de oppervlakte van een geheel ovarium het percentage getransplanteerde weefsel gemiddeld 34% was bij de eerste transplantatie en 30% bij de tweede procedure. De literatuur laat zien dat er geen eenduidig beleid is ten aanzien van de hoeveelheid terug te plaatsen weefsel. Een mogelijk bepalende factor vormt de variatie in de follikeldichtheid tussen patiënten. Bij vrouwen met een aanvankelijk lage ovariële reserve is het waarschijnlijk noodzakelijk om meer weefsel terug te plaatsen om de ovariële functie en fertiliteit te herstellen. Er dient daarbij wel rekening te worden gehouden met de hoeveelheid beschikbaar weefsel en eventuele anatomische beperkingen. Gellert (2018) beschrijft dat de tijd tussen de eerste transplantatie en folliculaire functie gemiddeld 4 maanden was met een standaarddeviatie van 1,5 maand. Pacheco (2017) beschrijft een gemiddelde levensduur van het transplantaat van 26,9 maanden maar met een grote variatie tussen 4 en 144 maanden. Deze getallen zijn gebaseerd op informatie van de follow-up in 75 vrouwen. Vanwege het ontbreken van systematische follow-up is de informatie gebaseerd op kleine aantallen.
Onderbouwing
Achtergrond
Ovarium cryopreservatie en autotransplantatie zijn belangrijke vormen van fertiliteitspreservatie voor vrouwen die door hun behandeling een hoog risico hebben op infertiliteit. Het gaat om vrouwen die onvoldoende tijd of een contra-indicatie hebben voor ovariële hyperstimulatie dat noodzakelijk is voor het invriezen van oöcyten of embryo’s. De behandeling bestaat uit het operatief verwijderen van ovariumweefsel en cryopreservatie en autotransplantatie van de ovariumcortex. Het doel van de behandeling is herstel van de ovariële functie en de fertiliteit. Wereldwijd zijn rond de 131 zwangerschappen beschreven en 87 kinderen geboren na het terugplaatsen van gecryopreserveerd ovariumweefsel (Gellert, 2018). Er zijn in de literatuur verschillende technieken beschreven voor de autotransplantatie van ovariumweefsel. Welke techniek zorgt voor de hoogste kans op zwangerschap?
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
1.Wat is de meest geschikte locatie voor terugplaatsing van gecryopreserveerd ovariumcortex?
P: Patiënten met een indicatie voor autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumcortex
I: Ovariumcortex transplantatie heterotoop
C: Ovariumcortex transplantatie orthotoop
O: Zwangerschap
2. Wat is de beste chirurgische techniek voor terugplaatsing van gecryopreserveerd ovariumcortex?
P: Patiënten met een indicatie voor autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumcortex
I: Laparoscopische terugplaatsing
C: Laparotomische terugplaatsing
O: Zwangerschap
3. Hoeveel ovariumcortex moet worden teruggeplaatst bij autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumcortex?
P: Patiënten met een indicatie voor autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumcortex
I: Terugplaatsing van een deel van het gecryopreserveerde ovariumweefsel
C: Terugplaatsing van al het gecryopreserveerd ovariumweefsel
O: Zwangerschap
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte (doorgaande) zwangerschap een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat. Onder een doorgaande zwangerschap wordt een zwangerschap van meer dan 12 weken verstaan.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via Pubmed.gov) en Embase (via Embase.com) is op 12 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2.395 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: meta-analyse, systematische review of een RCT (Randomized Controlled Trial) die vergelijkt welke locatie, chirurgische techniek of hoeveelheid getransplanteerd weefsel de hoogste kans op zwangerschap geeft. Op basis van titel en abstract werden 57 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) er werden geen studies geselecteerd.
Resultaten
Er is geen onderzoek opgenomen in de literatuuranalyse omdat de gevonden studies niet voldoen aan de selectiecriteria. Daarom is geen literatuuranalyse verricht en zijn ook geen conclusies geformuleerd op basis van de literatuur.
Referenties
- 1 - Beckmann, M. W., Dittrich, R., Findeklee, S., & Lotz, L. (2016). Surgical aspects of ovarian tissue removal and ovarian tissue transplantation for fertility preservation. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 76(10), 1057.
- 2 - Beckmann, M. W., Dittrich, R., Lotz, L., van der Ven, K., van der Ven, H. H., Liebenthron, J.,... & Seitz, S. (2018). Fertility protection: complications of surgery and results of removal and transplantation of ovarian tissue. Reproductive biomedicine online, 36(2), 188-196.
- 3 - Bystrova, O., Lapina, E., Kalugina, A., Lisyanskaya, A., Tapilskaya, N., & Manikhas, G. (2019). Heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue in cancer patients: a case series. Gynecological Endocrinology, 35(12), 1043-1049.
- 4 - Demeestere, I., Simon, P., Buxant, F., Robin, V., Fernandez, S. A., Centner, J.,... & Englert, Y. (2006). Ovarian function and spontaneous pregnancy after combined heterotopic and orthotopic cryopreserved ovarian tissue transplantation in a patient previously treated with bone marrow transplantation: case report. Human Reproduction, 21(8), 2010-2014.
- 5 - Gellert, S. E., Pors, S. E., Kristensen, S. G., Bay-Bjørn, A. M., Ernst, E., & Andersen, C. Y. (2018). Transplantation of frozen-thawed ovarian tissue: an update on worldwide activity published in peer-reviewed papers and on the Danish cohort. Journal of assisted reproduction and genetics, 35(4), 561-570.
- 6 - Oktay, K., & Karlikaya, G. (2000). Ovarian function after transplantation of frozen, banked autologous ovarian tissue. New England Journal of Medicine, 342(25), 1919-1919.
- 7 - Pacheco, F., & Oktay, K. (2017). Current success and efficiency of autologous ovarian transplantation: a meta-analysis. Reproductive Sciences, 24(8), 1111-1120.
- 8 - Stern, C. J., Gook, D., Hale, L. G., Agresta, F., Oldham, J., Rozen, G., & Jobling, T. (2013). First reported clinical pregnancy following heterotopic grafting of cryopreserved ovarian tissue in a woman after a bilateral oophorectomy. Human reproduction, 28(11), 2996-2999.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel.
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Abedelahi 2013 |
Wrong publication type (review) |
|
Amorim CA, 2019 |
Wrong publication type (review) |
|
Andersen CY, 2018 |
Wrong publication type (guideline) |
|
Andersen ST, 2019 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Anderson RA, 2017 |
Wrong publication type (review) |
|
Beckmann MW 2016 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Beckmann MW 2017 |
Wrong publication type (review) |
|
Beckmann MW, 2018 |
Wrong publication type (observational study) |
|
Beckmann MW, 2019. |
Wrong publication type (guideline) |
|
Bedaiwy MA2008 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Bystrova O2019. |
Wrong publication type (retrospective study) |
|
Callejo J. 2013 |
Wrong study design (case report) |
|
Christianson MS. 2019 |
Wrong publication type (review) |
|
Corkum KS 2017. |
Wrong publication type (review) |
|
Demeestere I, 2009 |
Wrong publication type (review) |
|
Dittrich R. 2015 |
Wrong publication type (retrospective study) |
|
Donfack NJ, 2017 |
Wrong publication type (review) |
|
Donnez J, 2015. |
Wrong study design (case reports) |
|
Donnez J, 2018 |
No full-text available |
|
Fabregues F, 2017 |
Wrong study design (case reports) |
|
Ferreira M, 2010. |
Wrong study design (no autotransplantation) |
|
Fisch B 2018 |
No full-text available |
|
Fortin A 2019 |
Video article |
|
Fortin A 2019 |
Wrong language |
|
Gamzatova Z, 2014 |
Wrong publication type (review) |
|
Gellert SE, 2018 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Hoekman EJ 2020 |
Wrong publication type (retrospective study) |
|
Imthurn B 2000 |
Wrong study design (xenotransplantation) |
|
Jadoul. 2017. |
Wrong study design (prospective questionnaire) |
|
Kim S, 2018 |
Wrong publication type (review) |
|
Ladanyi C, 2017 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Liebenthron J. 2019 |
Wrong study design (wrong outcome) |
|
Lotz L, 2019 |
Wrong publication type (review) |
|
Man L, 2017 |
Wrong study design (wrong outcome) |
|
Marin L, 2020 |
No full-text available |
|
Meirow D, 2015 |
Wrong publication type (opinion paperl) |
|
Mhatre P, 2006 |
Wrong publication type (review) |
|
Oktay K, 2019 |
Video article |
|
Oktay K, 2017 |
Video article |
|
Oktay KH,2002 |
Wrong publication type (review) |
|
Pacheco F. 2017 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Pellerin M, 2020. |
Video article |
|
Poirot C. 2019 |
Wrong study design (wrong outcome) |
|
Revelli A, 2014. |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Rivas Leonel EC 2019. |
Wrong publication type (review) |
|
Salama M, 2015 |
Wrong study design (wrong outcome) |
|
Schmidt K.T.. 2013 |
Wrong publication type (review) |
|
Sheshpari S, 2019 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Silber SJ 2018 |
Wrong study design (no comparison group) |
|
Sonmezer M, 2010 |
Wrong publication type (review) |
|
Sun Y (2012). |
No full-text available |
|
Takae S. 2019 |
Wrong publication type (review) |
|
von Wolff M, 2009 |
Wrong publication type (review) |
|
von Wolff 2018 |
Wrong publication type (review) |
|
von Wolff M, 2019. |
Wrong publication type (review) |
|
Yding Andersen C, 2019 |
Wrong publication type (review) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2021
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker is Radboudumc verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Radboudumc zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Techniek voor het terugplaatsen van gecryopreserveerd ovarium cortex |
bestuur SIG Fertiliteitspreservatie |
2021 |
2023 |
Eens per twee jaar |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) heeft geen bezwaar tegen publicatie richtlijnmodules.
Deze richtlijnmodules zijn niet direct het aandachtsgebied van Stichting Olijf, vandaar dat men autorisatie niet nodig acht. Men heeft geen bezwaar tegen publicatie richtlijnmodules.
De richtlijnmodules zijn ter consultatie voorgelegd aan:
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Vereniging voor Klinische Embryologie (KLEM)
- Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVH)
- Nederlandse Vereniging voor Internisten (NIV)
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Stichting Olijf
- Freya
- Patiëntenfederatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een wens tot fertiliteitsbehoud bij kankerbehandeling.
Samenstelling werkgroep
|
B. Arends |
Klinisch embryoloog |
UMCU, Utrecht |
|
C.C.M. Beerendonk (voorzitter) |
Gynaecoloog |
Raboudumc, Nijmegen |
|
A.M.E. Bos |
Gynaecoloog |
UMCU, Utrecht |
|
L. Eijkenboom |
Fertiliteitsarts |
Raboudumc, Nijmegen |
|
C.A.R. Lok |
Gynaecoloog-oncoloog |
AvL/NKI Amsterdam |
|
L. A. J. van der Westerlaken |
Klinisch embryoloog |
LUMC, Leiden |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMCU, Utrecht |
|
C.S. Zietse |
Fertiliteitsarts |
Amsterdam UMC, Amsterdam |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG commissie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
De conceptrichtlijnmodules zijn voor commentaar voorgelegd aan o.a. Stichting Olijf, Freya, Stichting Nationaal AYA ‘Jong & Kanker’ Zorgnetwerk, Stichting Hematon, Borstkanker Vereniging en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Radboudumc inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen (indien van toepassing). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (indien van toepassing).
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.