Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Overgangsklachten en osteoporose
Uitgangsvraag
Hoe behandel je overgangsklachten en osteoporose bij jonge vrouwen met POI na oncologische therapie met een contra-indicatie voor HST?
Aanbeveling
Er wordt geadviseerd clonidine, SSRI's/SNRI en gabapentine te gebruiken om opvliegers en transpiratie-aanvallen te verminderen bij vrouwen na borstkanker.
Voor vrouwen die tamoxifen gebruiken en een indicatie hebben voor het gebruik van een SSRI of SNRI i.v.m. opvliegers of depressieve klachten, wordt venlafaxine of (es)citalopram, geadviseerd vanwege minimale CYP2D6 inhibitie.
Na borstkanker wordt cognitieve gedragstherapie aanbevolen als een effectieve methode om te leren omgaan met overgangsklachten.
Hoewel (extra) lichaamsbeweging niet helpt om opvliegers tegen te gaan, wordt voldoende lichaamsbeweging aanbevolen ter preventie van hart- en vaatziekten en osteoporose en voor instandhouding van de spiermassa en spierkracht.
Leefstijladviezen worden geadviseerd om overgangsklachten te verminderen en ter preventie van osteoporose incl. calcium 500 mg/vitamine D3 800 IE.
Een DEXA-scan wordt geadviseerd aan vrouwen die voor hun 45e jaar POI na oncologische behandeling hebben en die geen hormoonsuppletietherapie gebruiken; inclusief een nulmeting, bij start van de behandeling. De eerste scan een jaar na de menopauze, met een herhaalfrequentie van eens in de 5 jaar (bij afwijkingen de richtlijn osteoporose volgen).
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen beschreven.
Onderbouwing
Conclusies / Summary of Findings
Het is aannemelijk dat verschillende leefstijlfactoren (roken, alcoholgebruik, hoog BMI) een negatief effect hebben op het aantal en de ernst van opvliegers.
Richtlijn erfelijk en familiair ovariumcarcinoom 2015
Er zijn aanwijzingen dat clonidine, SSRIs en SNRIs en gabapentine een gunstig effect hebben op opvliegers bij vrouwen met borstkanker in de anamnese.
Loprinzi 2009 (1), Toulis 2009 (4), Rada 2010 (2)
Een combinatie van gabapentine met een SSRI of SNRI is niet effectiever dan de afzonderlijke producten.
Santen 2015 (3)
Vanwege afname van effectiviteit van tamoxifen, moeten sterke CYP2D6-remmers (bijv. de SSRI's paroxetine en fluoxetine) zo veel mogelijk worden vermeden gedurende de behandeling met tamoxifen.
Registratietekst tamoxifen
Er zijn aanwijzingen dat alternatieve behandelingen (plantaardig, homeopathisch) hetzelfde effect hebben als placebo op opvliegers.
Leach 2012 (6), Lethaby 2013 (5)
Er zijn aanwijzingen dat soja via voeding, isoflavonen (fyto-oestrogenen) en cimicifuga rasemosa potentieel een negatieve (oestrogene) werking kunnen hebben op het borstweefsel.
Rada 2010 (2)
Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie bij vrouwen met geïnduceerde menopauze na borstkanker de meest kosteneffectieve behandeling is om overgangsklachten beter te verdragen.
Mewes 2015 (16)
Het is aangetoond dat verschillende leefstijlfactoren (roken, alcohol, glucocorticoïd gebruik, lage mobiliteit en laag BMI) een negatief effect hebben op de BMD.
Richtlijn osteoporose 2011
Het is aangetoond dat een lage botdichtheid het risico op fracturen verhoogt: globaal gaat een 1 SD lagere BMD gepaard met een tweemaal hogere fractuurkans.
Richtlijn osteoporose 2011
Samenvatting literatuur
Vasomotore klachten
Er zijn verschillende alternatieven voor HST beschikbaar. De behandelopties zijn uitgebreid uitgewerkt in de richtlijn Erfelijk en familiair ovariumcarcinoom.
Contra-indicaties voor HST zijn: Trombo-embolische processen in de anamnese, oestrogeenafhankelijke tumoren (lever-, endometrium-, borstkanker), acute leveraandoeningen en porfyrie vormen een contra-indicatie voor HST met oestrogenen. In geval van een voorgeschiedenis met een oestrogeengevoelige maligniteit (endometriumcarcinoom) kan overwogen worden HST in de vorm van progestagenen voor te schrijven.
Vrouwen na borstkanker die al of niet met tamoxifen worden behandeld, kunnen hinderlijke overgangsklachten ervaren. Leefstijladviezen bestaan uit verlagen van de kamertemperatuur, gebruik van een ventilator, kleding in laagjes dragen, vermijden van stress, gekruid eten, hete dranken, cafeïne etc.
Niet-hormonale behandelingen bij vrouwen na borstkanker hebben een beperkt effect (20-30% beter dan placebo) op de frequentie en intensiteit van opvliegers. Het placebo-effect bij opvliegers kan hoog zijn (tot 50%).
- Clonidine is in Nederland de enige geregistreerde niet-hormonale behandeling voor overgangsklachten. De effectieve dosering geeft frequent bijwerkingen.
- SSRI's/SNRI (paroxetine, fluoxetine, (es)citalopram) en venlafaxine) verminderen opvliegers en transpiratie-aanvallen bij vrouwen na borstkanker [Loprinzi 2009 (1), Rada 2010 (2)].
Nadeel is dat SSRI's een interactie hebben met tamoxifen, waarbij CYP2D6-inhibitie optreedt in volgorde van potentie van sterk naar zwak: paroxetine, fluoxetine, sertraline, (es)citalopram, en venlafaxine [Santen 2015 (3)]. Bij behandeling met tamoxifen kunnen bij een indicatie voor een SSRI (es)citalopram of venlafaxine voorgeschreven worden.
- Gabapentine is effectief voor de behandeling van opvliegers en transpiratie-aanvallen bij vrouwen met spontane menopauze en geïnduceerde menopauze met tamoxifen gebruik [Toulis 2009 (4), Rada 2010 (2)].
Er is onvoldoende bewijs voor effectiviteit ten aanzien van reductie van frequentie of ernst van opvliegers en nachtelijke transpiratie-aanvallen van fyto-oestrogeen supplementen (soja in voeding, soja-, rode klaver of genistëine extract en andere type isoflavonen) [Lethaby 2013 (5)]. Hetzelfde geldt voor cimicifuga rasemosa (zilverkaars) [Leach 2012 (6)].
Het kan met de huidige studies niet worden vastgesteld of acupunctuur effectief is bij de behandeling van vasomotore klachten [Dodin 2013 (7)]. Ook voor relaxatie technieken als behandeling van vasomotore klachten is niet vastgesteld of dit effectiever is dan geen behandeling, placebo, acupunctuur of ademhalingstechnieken [Saensak 2014 (8)]. Hetzelfde geldt voor lichamelijke activiteit/training, waarbij onvoldoende bewijs is of dit effectief is bij de behandeling van vasomotore klachten. Het effect van lichamelijke inspanning ten opzichte van HST of yoga is niet bekend [Daley 2014 (9)]. Goede studies naar mind-body technieken voor overgangsklachten ontbreken [Woods 2014 (10)].
Cognitieve gedragstherapie is een effectieve behandeling bij overgangsklachten bij vrouwen na borstkanker [Duijts 2012 (11), Mann 2012 (12)]. In een Nederlands onderzoek liet cognitieve gedragstherapie een significante daling zien van de hinder ten gevolge van opvliegers en transpiratie-aanvallen (problem rating scale - the Hot Flush Rating Scale; p<0,001; effect size, 0,39-0,56) en meer seksuele activiteit (Sexual Activity Questionnaire habit subscale; p=0,027; effect size, 0,65). De meeste effecten werden duidelijk na 12 weken en 6 maanden follow-up. Patiënten met borstkanker functioneerden fysiek beter en cognitieve gedragstherapie leidde tot additionele verbetering op stemming, slaap en kwaliteit van leven. Een cognitieve behandeling (EVA-online) voor vrouwen na borstkanker wordt aangeboden via het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis.
Preventie van postmenopauzale osteoporose
Patiënten worden gewezen op het belang van het behoud van de botmassa door middel van leefstijladviezen: botbelastende en spierversterkende oefeningen, valpreventie, stoppen met roken en vermijden van alcoholmisbruik, extra calcium/vitamine D3 (500 mg/800 IE).
De bisfosfonaten alendronaat en risedronaat vormen de eerste keus bij de behandeling van osteoporose [richtlijn osteoporose 2011]. Van deze middelen is aangetoond dat deze de kans op wervelfracturen, niet-wervel fracturen en heupfracturen verminderen bij vrouwen met (ernstige) postmenopauzale osteoporose [Zhang 2015 (13)]. Bij postmenopauzale osteoporose is raloxifeen (selectieve oestrogeen receptor modulator) een alternatief voor preventie wervelfracturen, echter de veiligheid van raloxifeen bij patiënten met borstkanker is niet voldoende bestudeerd. Daarom mag raloxifeen alleen worden gebruikt nadat de behandeling van borstkanker, inclusief adjuvante therapie, is afgerond. Bovendien moet er bij het gebruik van raloxifeen rekening mee gehouden worden, dat er geen vermindering van opvliegers optreedt. Ook bestaat er een verhoogde kans op veneuze trombose [Barrett-Connor 2006 (14), Vogel 2009 (15)].
Referenties
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.