Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Veiligheid vrouwen

Uitgangsvraag

Hoe is de veiligheid van de vrouw bij cryopreservatie van eicellen, embryo's en ovariumweefsel en van ovariumtranspositie gewaarborgd?

Aanbeveling

De veiligheid van de vrouw dient te worden gewaarborgd door - voorafgaand aan het uitvoeren van een vorm van fertiliteitspreservatie - een geïndividualiseerde selectie en risicoanalyse te doen binnen een deskundig multidisciplinair team. De samenstelling van dit team wordt in een lokaal protocol vastgelegd en zou minimaal moeten bestaan uit de oncologisch hoofdbehandelaar en de behandelend gynaecoloog.

Overwegingen

Iedere vrouw is uniek wat betreft de combinatie van fysieke, psychische en sociale factoren die de risico's en de voordelen van de uitvoering van fertiliteitspreserverende opties bepalen. Een individuele afweging van deze factoren binnen een multidisciplinair kader is daarom aangewezen.

Onderbouwing

2007
De extra fysieke en psychische belasting die een vrouw ervaart bij het uitnemen van ovariumweefsel voor invriezen is moeilijk te meten.

Als uitnemen van ovariumweefsel leidt tot uitstel van chemo- en/of radiotherapie, zou de levensverwachting van de vrouw ongunstig kunnen worden beïnvloed.
Ethics Committee Report ASRM 2005 (2)

Aanvulling 2016
Er zijn geen aanwijzingen dat de risico's van cryopreservatie ovariumweefsel/vitrificatie eicellen/cryopreservatie embryo's/ovariumtranspositie onevenredig verhoogd zijn ten opzichte van de risico's die gezonde jonge vrouwen bij vergelijkbare ingrepen lopen.
Imbert 2014 (3), Somigliani 2014 (5), Courbiere 2013 (4)

2007
Risico's bij het verwijderen van ovariumweefsel ten behoeve van cryopreservatie van ovariumweefsel
Er zijn onvoldoende medisch-wetenschappelijke gegevens voorhanden om te bepalen wanneer een vrouw door het verwijderen van ovariumweefsel risico loopt als gevolg van een onderliggend lijden (lichamelijk en geestelijk). De algemene risico's van anesthesie en laparoscopie of -tomie zijn hier aanwezig. Bij gynaecologische laparoscopie zijn laparotomie in de voorgeschiedenis en obesitas bekende risicofactoren voor complicaties [Jansen 1997 (1)].

Bij een maligne aandoening als inclusiecriterium voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek naar invriezen moet de gynaecoloog in overleg met de oncoloog een acceptabele tijdspanne kiezen waarbinnen ovariumweefsel moet zijn verkregen, indien uitstel van de primaire chemo- en/of radiotherapie vermeden dient te worden [The Ethics Committee of the ASRM 2005 (2)].

Voor het inschatten van de risico's wat betreft het psychisch functioneren moet de behandelend arts (oncoloog en/of gynaecoloog) zich ervan vergewissen of de vrouw over de emotionele en cognitieve vaardigheden beschikt om in een kort tijdsbestek zowel de confrontatie met een levensbedreigende ziekte als de keuze voor een experimentele vruchtbaarheidsparende behandeling te kunnen verwerken. Bij blijvende twijfel na uitvoerige (aanvullende) counseling dient het behandelend team te besluiten af te zien van verder ingrijpen.

Aanvulling 2016
Risico's bij alle gangbare fertiliteitspreserverende technieken
Operatierisico's bij het uitnemen van ovariumweefsel voor cryopreservatie of ovariumtranspositie zijn niet prospectief onderzocht. Wel is een retrospectieve analyse uitgevoerd naar de veiligheid van de procedure van cryopreservatie van ovariumweefsel over een periode van 12 jaar door Imbert (2014 (3)). Hierin zijn de gegevens van 225 patiënten geanalyseerd waarbij één ernstige bijwerking van de narcose werd gerapporteerd, leidend tot de dood van een SLE-patiënte door een oropharyngeale bloeding bij detubatie leidend tot ARDS en sepsis.

Prospectief onderzoek naar de veiligheid van de andere fertiliteitspreserverende technieken ontbreekt. Courbiere (2013 (4)) heeft retrospectieve gegevens van spoed-IVF gepubliceerd over een periode van 12 jaar bij een Frans multicenter cohort. De gegevens werden verzameld middels een e-mail survey bij alle 97 Franse centra die geassisteerde voortplanting aanboden in 2011. De respons rate bij deze studie was 53,6%. Natuurlijk staan de vrouwen die ovariële stimulatie ondergaan voor het invriezen van embryo's of eicellen bloot aan dezelfde risico's op bijwerkingen als bij een reguliere IVF procedure. Dit betreft ovarieel hyperstimulatie syndroom (1 van de 52 patiënten bij [Courbiere 2013] (4)), infectie en bloeding. Het kan voorkomen dat de oncologische therapie hierdoor uitgesteld moet worden. Er zijn geen specifieke data beschikbaar over het tromboserisico tijdens ovariële stimulatie bij deze jonge kankerpatiënten [Somigliana 2014 (5)]. Het voorkomen van het ovarieel hyperstimulatie syndroom (OHSS) is echter cruciaal in het vermijden van trombose.

Er zijn veel publicaties over alternatieve ovariële stimulatie schema's bij patiënten met borstkanker (zie ook de module Stimulatieschema's). Er is echter geen enkele RCT uitgevoerd die de veiligheid van deze schema's onderbouwt. Langetermijn follow-up om het risico op recidief ziekte in te schatten ontbreekt tot op heden (zie Tumorspecifieke interventies - Borstkanker).

Vanzelfsprekend wordt gesteld dat de gewenste fertiliteitspreserverende optie de werkzaamheid van de oncologische behandeling niet mag verminderen en dat het eventueel te verwachten uitstel van de oncologische behandeling met de verwijzer moet worden afgestemd [Courbiere 2013 (4)].

  1. 1 - Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, et al. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:595-600. [link]
  2. 2 - The Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation and reproduction in cancer patients. Fertil Steril. 2005;83:1622-8. [link]
  3. 3 - Imbert R, Moffa F, Tsepelidis S, et al. Safety and usefulness of cryopreservation of ovarian tissue to preserve fertility: a 12-year retrospective analysis. Hum Reprod. 2014 Sep;29(9):1931-40. [link]
  4. 4 - Courbiere B, Decanter C, Bringer-Deutsch S, et al. French Study Group for Ovarian and Testicular Cryopreservation (GRECOT). Emergency IVF for embryo freezing to preserve female fertility: a French multicentre cohort study. Hum Reprod. 2013 Sep;28(9):2381-8. [link]
  5. 5 - Somigliana E, Peccatori FA, Filippi F, et al. Risk of thrombosis in women with malignancies undergoing ovarian stimulation for fertility preservation. Hum Reprod Update 2014 Nov-Dec;20(6):944-51. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Ethische en juridische aspecten