Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Transpositie van ovarium
Uitgangsvraag
Welke technieken zijn succesvol in het lateraal verplaatsen of transplanteren van ovaria om radiatieschade te beperken?
Aanbeveling
Er wordt geadviseerd om een beslissing omtrent ovariële transpositie in een multidisciplinair team te nemen met in achtneming van andere opties tot fertiliteitspreservatie en kans op ovariële metastasering.
Er wordt geadviseerd dat ovariële transpositie door een gynaecoloog met ervaring op dit gebied wordt uitgevoerd, na overleg met de radiotherapeut betreffende en rekening houdend met het bestralingsveld.
Er wordt geadviseerd om bij transpositie van het ovarium dit tenminste 3 cm boven de bekkenkam te fixeren, nadat de gehele vaatsteel is gemobiliseerd.
Overwegingen
Professioneel perspectief
De beslissing tot ovariële transpositie moet in een multidisciplinair team worden genomen waarbij alle voor- en nadelen worden afgewogen en afgezet moeten worden tegen andere vormen van fertiliteits- preservatie. Met name de kans op ovariële metastasen (die per tumorsoort wisselt) die door transpositie buiten het bestralingsveld komen te liggen, moet in deze afweging worden meegenomen.
Patiëntenperspectief
Bij bestraling van het kleine bekken waarbij de uterus meer dan 40 Gy dosis krijgt is een zwangerschap leidend tot een levend kind onwaarschijnlijk. De beslissing tot transpositie van de ovaria kan ook worden genomen om de hormonale functie en/of de kans op een genetisch eigen kind via hoogtechnologisch draagmoederschap te behouden.
Soms wordt om tactische reden gekozen voor transpositie van één ovarium en cryopreservatie van het andere ovarium.
Onderbouwing
Conclusies
Irtan 2013 (1)
Er zijn aanwijzingen dat het succes van behoud van ovariële functie na transpositie mede afhangt van het bestralingsveld/techniek, operatie-ervaring/techniek, en leeftijd van patiënte.
Irtan 2013 (1)
Het is aannemelijk dat na transpositie en bij behoud van ovariële functie, een daarop volgende zwangerschap geen verhoogd risico op congenitale malformaties heeft.
Irtan 2013 (1)
Ovariële transplantatie is onvoldoende onderzocht om daarover conclusies te formuleren.
Samenvatting literatuur
Indicatie
Het verplaatsen of transplanteren van de ovaria is een van de mogelijkheden tot fertiliteitpreservatie, en is met name geïndiceerd als er bekkenradiotherapie moet worden gegeven [Irtan 2013 (1)]. Ovaria zijn zeer radiosensitief en kunnen slechts een geringe dosis straling verdragen (4-20 Gy) afhankelijk van de leeftijd [Wallace 2005 (2)], zie ook onderstaande tabel Radiatiedosis waarbij ovarieel functieverlies gaat optreden in relatie tot leeftijd (zie tabel A bij aanverwant product en Risicopredictie - Gonadotoxiciteit radiotherapie), maar ook afhankelijk van eventuele gelijktijdige of voorafgaande chemotherapie. Indicaties tot bekkenbestraling kunnen zeer divers zijn; meest voorkomend zijn pelviene sarcomen en lymfomen, Hodgkin op kinderleeftijd en cervixcarcinoom.
Om een ovariële transpositie veilig te kunnen uitvoeren, is ook het risico op ovariële metastasering van belang. Dit risico lijkt het grootst bij acute leukemie; zie verder tabel A. Radiatiedosis waarbij ovarieel functieverlies gaat optreden in relatie tot leeftijd: Veiligheid van autotransplantatie. Op grond hiervan is terughoudendheid met transpositie bij deze patiënten van belang [Irtan 2013 (1)]. Ovariële transplantatie is slechts incidenteel uitgevoerd en betrouwbare cijfers hierover ontbreken.
Techniek
De beslissing om tot transpositie van de ovaria over te gaan hoort te worden genomen in een multidisciplinair team. De meest wenselijke positie van het ovarium na transpositie moet in nauwe samenspraak met de radiotherapeut besproken worden en is afhankelijk van het bestralingsveld. Voorafgaande beeldvorming is wenselijk om de gewenste positie voorafgaande aan de ingreep vast te stellen. Image-guided radiotherapie in combinatie met moderne bestralingstechnieken als IMRT, VMAT, RapidArc of protontherapie heeft de voorkeur omdat het de omgevende gezonde weefsels beter kan sparen. Behandeling middels brachytherapie kan de ovaria beter sparen, maar is doorgaans niet mogelijk en afhankelijk van het tumortype. Hoewel bij pelviene bestraling met protontherapie een dosis van <2,0 Gy op het ovarium mogelijk lijkt [Lee 2005 (3)], krijgen de ovaria in het algemeen bij pelviene bestraling een te hoge dosis om hun functie met zekerheid te kunnen behouden.
Diverse technieken voor ovariële transpositie zijn beschreven. Bij pelviene brachytherapie kan soms zonder dissectie het ovarium met een tijdelijke transcutane hechting buiten het bestralingsveld worden gebracht [Lamert 2014 (4), Irtan 2013 (1)]. Transpositie kan tijdens een andere operatie worden verricht of als een op zichzelf staande ingreep. De ingreep kan zowel per laparoscopie als per laparotomie worden verricht. De keuze voor het verplaatsen van het linker danwel rechter adnex, of beide wordt in samenspraak met de vrouw en op klinische gronden gemaakt. Er zijn geen aanwijzingen dat er een links-rechts verschil is in het succesvol verplaatsen van het ovarium. Bij een volledig bekkenbestraling worden de ovaria naar hoog lateraal in het abdomen gepositioneerd. Deze transpositie vergt kennis en ervaring met de procedure, omdat alleen het ligamentum infundibulo-pelvicum (ligamentum suspensorium ovarii) met daarin de arteria en vena ovarica intact worden gelaten. Een positie hoog lateraal in het abdomen wordt uitsluitend bereikt indien de vaatsteel in het ligament volledig wordt losgemaakt van het peritoneum en retroperitoneaal tot laag para aortaal wordt gemobiliseerd. Om vervolgens het ovarium lateraal hoog te kunnen fixeren moet het coecum/colon ascendens, en/of het sigmoïd/colon descendens gemobiliseerd worden, waarna de vaatsteel in een bocht (en niet een knik) onder het colon wordt doorgehaald. Daarna wordt het ovarium met één of enkele hechtingen vastgezet op het peritoneum van de paracolische groeve, >3 centimeter proximaal van de bekkenkam [Bisharah 2003 (5), Chambers 1991 (6)]. Sommige auteurs prefereren vastzetten in de subcutis op dezelfde plaats [Nagao 2006 (7)]. Het ovarium wordt zowel proximaal als distaal met een clip gemarkeerd zodat de radiotherapeut het ovarium kan lokaliseren op de (PET) CT/MRI-scan, gemaakt ter voorbereiding van de bestraling.
Effectiviteit van ovariumtranspositie
Uit de literatuur blijkt dat na ovariële transpositie zonder verdere behandeling bij ongeveer 15% de functie alsnog verloren gaat (zie tabel B en [Irtan 2013 (1)]). Nadere analyse laat zien dat dit met name samenhangt met de leeftijd waarop de transpositie plaatsvindt. Onder de leeftijd van 40 jaar is verlies van functie zeldzaam (0-4%), terwijl na het 40e jaar de ovariële functie vaker verloren gaat, of sneller afneemt in vergelijking met vrouwen waarbij geen transpositie plaatsvindt. Daarnaast is gebleken dat de ovariële functie na verplaatsing minder is, zodat kansen op een succesvolle IVF-stimulatie en/of zwangerschap lager zijn dan bij een niet verplaatst ovarium. Indien na transpositie van de ovaria radiotherapie op het bekken wordt gegeven, gaat in 46% van de gevallen de functie van de ovaria verloren (zie onderstaande tabel Literatuur betreffende transpositie van de ovaria, studies met > 10 casus). In het algemeen lijkt behoud van ovariële functie op kinderleeftijd na transpositie van de ovaria tussen de 60-83% te liggen, maar grote prospectieve studies ontbreken [Irtan 2013 (1)]. Zwangerschappen na transpositie en bestraling zijn beschreven, maar het betreft meestal case-series. Kansen op zwangerschap hangen onder andere samen met radiatiedosis, leeftijd en bestralingsveld (indien uterusbestraling >40 Gy, lijkt zwangerschap vrijwel onmogelijk). Er lijkt geen verhoogd risico op congenitale malformaties te zijn, maar aantallen zijn te klein voor een definitieve uitspraak [Irtan 2013 (1)]. De ovaria naar hoog lateraal verplaatsen bij para-aortale bestraling bij het cervixcarcinoom lijkt niet zinvol en/of wenselijk, omdat de ovaria niet ver genoeg van het bestralingsveld verplaatst kunnen worden en er bij deze patiënten een verhoogde kans is op het hebben van ovariële metastasen.
Behoud van ovariële functie na transpositie hangt samen met:
- of de ovaria voldoende hoog (>3 centimeter) boven de bekkenkam/het geplande bestralingsveld) zijn verplaatst
- de uiteindelijk verkregen bestralingsdosis op de ovaria
- de leeftijd van de vrouw
- de toegepaste chirurgische techniek en expertise
Het blijkt dat er, indien de stralingsdosis op het ovarium groter is dan 3 Gy, afhankelijk van de leeftijd, aanzienlijke kans is op verlies van ovariële functie.
Nadelen van ovariumtranspositie
De meest frequent beschreven nadelen van ovariumtranspositie zijn:
- ontwikkeling van symptomatische cysten in het ovarium. Dit treedt in ongeveer 5% van de gevallen op. Soms vereist dit opnieuw een ingreep (zie tabel B).
- er bestaat een kans op metastasering naar het ovarium (met name bij leukemie, cervixcarcinoom, en weke delen sarcomen) (zie tabel B).
- indien transpositie laparoscopisch wordt uitgevoerd, is een trocar site metastase van een (hoog stadium) cervixcarcinoom al eens beschreven [Picone 2003 (8)].
Tabel A: Radiatiedosis waarbij ovarieel functieverlies gaat optreden in relatie tot leeftijd [Wallace 2005 (2)]
|
Leeftijd |
Dosis (Gy) |
80% amenorroe dosis (Gy) [Levine 2010 (9)] |
|
Geboorte |
20,3 |
|
|
10 jaar |
18,4 |
15 |
|
20 jaar |
16,5 |
10 |
|
30 jaar |
14,3 |
6 |
|
35 jaar |
13,0 |
|
|
40 jaar |
11,6 |
|
Tabel B: Literatuur betreffende transpositie van de ovaria, studies met > 10 casus
|
Auteur |
Aantal |
Aantal |
Aantal |
Aantal |
Aantal |
Ovariële |
Ovariële |
|
v. Eijkeren |
54 |
18 |
5 |
36 |
2 |
3 |
- |
|
Wu |
62 |
32 |
16 |
30 |
6 |
2 |
0 |
|
Feeney |
132 |
28 |
14 |
104 |
3 |
4 |
- |
|
Anderson |
79 |
24 |
20 |
55 |
27 |
9 |
1 |
|
Clough |
14 |
14 |
2 |
- |
- |
- |
- |
|
Ploch |
22 |
17 |
7 |
5 |
0 |
- |
- |
|
Owens |
14 |
|
|
14 |
1 |
0 |
0 |
|
Hussein zadeh |
62 |
33 |
11 |
29 |
0 |
2 |
0 |
|
Buekers |
80 |
26 |
15 |
54 |
1 |
- |
- |
|
Ishii |
33 |
|
|
33 |
15 |
0 |
0 |
|
Huang |
14 |
7 |
1 |
7 |
0 |
|
|
|
Totaal |
566 |
199 |
91 |
367 |
55 |
20/434 |
1/250 |
RT = radiotherapie, PMP = postmenopauzaal na ingreep
Referenties
- 3 - Lee CT, Bilton SD, et al. Treatment planning with protons for pediatric retinoblastoma, medulloblastoma, and pelvic sarcoma: How do protons compare with other conformal techniques? Int J Rad Oncol Biol Phys. 2005;63:362-72.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.