Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Cryopreservatie van eicellen

Uitgangsvraag

Is het invriezen van eicellen veilig en effectief?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat vitrificatie van eicellen aangeboden kan worden aan vrouwen die door chemo- of radiotherapie onvruchtbaar kunnen worden, wanneer de tijd en de omstandigheden dit toelaten.

Vrouwen dienen te worden geïnformeerd dat vitrificatie van eicellen boven de 36 jaar een lagere kans van slagen heeft.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Onderbouwing

2007

Op basis van nieuwe studies zijn de conclusies van 2007 niet meer valide.

Het invriezen van eicellen ten behoeve van uitgestelde bevruchting en implantatie voorafgaand aan chemo- of radiotherapie is mogelijk.
Oktay 2006 (1)

2016
Het is aangetoond dat de kans op zwangerschap en een levend geboren kind na IVF of ICSI waarbij gebruik is gemaakt van gevitrificeerde eicellen net zo effectief is als het wanneer er gebruik is gemaakt van verse eicellen.
Practice Committees ASRM 2013 (2)

Het is aannemelijk dat voor een reële kans op een levend geboren kind gemiddeld 20-25 eicellen moeten worden ingevroren.
Practice Committees ASRM 2013 (2)

Het is aannemelijk dat bij vrouwen boven de 36 jaar de techniek minder effectief en de kans op een levend geboren kind lager is.
Cil 2013 (7)

Het is aannemelijk dat het aantal aangeboren afwijkingen bij kinderen geboren uit ICSI met gevitrificeerde eicellen niet verhoogd is, ten opzichte van kinderen die geboren zijn uit ICSI met eicellen na slowfreezing, ICSI of IVF met verse eicellen.
Cobo 2014 (3)

Op basis van nieuwe studies na 2007 zijn de conclusies uit de richtlijn van 2007 over dit onderwerp niet meer valide.

Literatuurbespreking (2007)
Als alternatief voor cryopreservatie van embryo's kan men eicellen invriezen en ze in een later stadium bevruchten. Een van de belangrijkste redenen om hieraan te denken, is het ontbreken van een mannelijke partner. Over de effectiviteit van het invriezen van eicellen is in 2006 een meta-analyse gepubliceerd waarin de resultaten van alle gerapporteerde cycli IVF/ICSI met ingevroren eicellen in de jaren 1996-2004 werden vergeleken met die van de cycli IVF/ICSI met verse eicellen in 2002-2003. IVF/ICSI met verse eicellen resulteerde destijds in een statistisch significant betere bevruchting en implantatie [Oktay 2006 (1)]. Echter, literatuur na 2007 laat zien dat de kans op zwangerschap en een levend geboren kind na IVF of ICSI waarbij gebruik is gemaakt van gevitrificeerde eicellen net zo effectief is als het wanneer er gebruik is gemaakt van verse eicellen [Practice Committees ASRM 2013 (2)].

Aanvullende literatuurbespreking (2016)
Veiligheid
De American Society for Reproductive Medicine (ASRM) heeft in de richtlijn 'Mature oocyte cryopreservation' in een systematische literatuursearch geconcludeerd, dat het aantal aangeboren afwijkingen niet verhoogd is bij ongeveer 600 kinderen die werden geboren na gebruik van gevitrificeerde eicellen in de periode 1986-2008 [Practice Committee ASRM 2013 (2)].
Daarnaast zijn er in de literatuur meer dan 1.500 levend geborenen beschreven na gebruik van gevitrificeerde eicellen [Cobo 2014 (3), Levi Setti 2014 (4)]. In deze studies is de vitrificatietechniek ofwel vergeleken met gebruik van de slow-freeze techniek, met gebruik van verse eicellen of met spontane conceptie. In alle gevallen werd er geen verschil gevonden in het aantal aangeboren afwijkingen bij kinderen geboren na vitrificatie vergeleken met kinderen geboren na slow-freezing, IVF/ICSI met verse eicellen of spontane conceptie. Verder onderzoek is nodig om dezelfde resultaten bij andere populaties en een langere invriesduur na te gaan.
In een Cochrane-review waarin de veiligheid van de vitrificatie en de slow-freeze techniek werden vergeleken, werd geconcludeerd dat er bij de twee uitgevoerde RCT's geen gerapporteerde uitkomsten zijn betreffende veiligheid [Glujovsky 2014 (5)].

Effectiviteit

In de richtlijn 'Mature oocyte cryopreservation' wordt geconcludeerd dat de kans op bevruchting en zwangerschap bij het gebruik van ingevroren eicellen vergelijkbaar is met het gebruik van verse eicellen [Practice Committee ASRM 2013 (2)]. De RCT's die hierin worden beschreven zijn uitgevoerd bij subfertiele vrouwen tijdens een IVF/ICSI-behandeling of bij eiceldonatrices. Per ontdooide eicel was de kans op een klinische zwangerschap 4,5-12,0%. Met een kans op een levendgeborene per eicel met de vitrificatietechniek van 4-6% moeten vrouwen 20-25 eicellen invriezen voor een reële kans op een levendgeborene [Practice Committee ASRM 2013 (2), Porcu 2008 (6)].
De leeftijd van de vrouw op het moment van invriezen is cruciaal; bij vrouwen boven de 36 jaar is de kans op een levend geboren kind een stuk lager [Cil 2013 (7)]. Er is een online calculator beschikbaar waarmee de kans op een levendgeborene kan worden berekend, op basis van de leeftijd van de vrouw en het aantal ingevroren eicellen (www.fertilitypreservation.org: eggfreezing succes rate calculator) [Cil 2013 (7)]. De calculator is gebaseerd op data van subfertiele patiënten en geeft daardoor waarschijnlijk een te lage zwangerschapskans. Het is belangrijk dat vrouwen goed worden ingelicht over de kans op zwangerschap met het gebruik van ingevroren eicellen. Het beoogde aantal van 20-25 wordt vaak niet gehaald, omdat er bij een oncologische behandeling meestal maar tijd voor één cyclus beschikbaar is. De oncologische behandelaar moet aangeven of er voldoende tijd is voor een volgende cyclus.

  1. 1 - Oktay K, Cil AP and Bang H. Efficiency of oocyte cryopreservation: a meta-analysis. Fertil Steril. 2006;86(1):70-80. [link]
  2. 2 - Practice Committees of American Society for Reproductive Medicine; Society for Assisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):37-43. [link]
  3. 3 - Cobo A, Serra V, Garrido N, et al. Obstetric and perinatal outcome of babies born from vitrified oocytes. Fertil Steril. 2014;102(4):1006-15.e4. [link]
  4. 4 - Levi Setti PE, Porcu E. Patrizio P, et al. Human oocyte cryopreservation with slow freezing versus vitrification. Results from the National Italian Registry data 2007-2011. Fertil Steril. 2014;102(1):90-95.e2. [link]
  5. 5 - Glujovsky D, Riestra B, Sueldo C, et al. Vitrification versus slow freezing for women undergoing oocyte cryopreservation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD010047. [link]
  6. 6 - Porcu E, Bazzocchi, A, Notarangelo L, et al. Human oocyte cryopreservation in infertility and oncology. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008;15(6):529-35. [link]
  7. 7 - Cil AP, Bang H and Oktay K. Age-specific probability of live birth with oocyte cryopreservation: an individual patient data meta-analysis. Fertil Steril. 2013;100(2):492-9.e3. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Ethische en juridische aspecten